皮加 曹冠柏 劉先齊

【摘要】 近年來，以程序性死亡受體1（PD-1）抗體、程序性死亡配體1（PD-L1）抗體和細胞毒性T淋巴細胞相關抗原4（CTLA-4）抗體為代表的免疫檢查點抑制劑（ICIs）徹底改變了腫瘤治療。然而，伴隨著涉及多個器官的免疫相關不良反應。肝臟不斷暴露于外來抗原，已經進化出很高的免疫耐受能力。本文主要綜述與免疫介導的肝炎相關的CTLA-4、ICIs、肝臟免疫耐受及免疫介導的肝炎發(fā)生機制的研究進展。

【關鍵詞】 免疫介導的肝炎 免疫治療 免疫檢查點抑制劑

Research Progress on Immune-mediated Hepatitis/PI Jia， CAO Guanbai， LIU Xianqi. //Medical Innovation of China， 2024， 21（13）： -172

[Abstract] In recent years， immune checkpoint inhibitors （ICIs） represented by antibodies against programmed death receptor 1 （PD-1）， programmed death ligand 1 （PD-L1）， and cytotoxic T lymphocyte associated antigen 4 （CTLA-4） have completely revolutionized tumor therapy. However， it is accompanied by immune related adverse reactions involving multiple organs. The liver is constantly exposed to foreign antigens and has evolved a high immune tolerance. This article mainly reviews the research progress on CTLA-4， ICIs， liver immune tolerance， and immune mediated hepatitis mechanisms related to immune mediated hepatitis.

[Key words] Immune-mediated hepatitis Immunotherapy Immune checkpoint inhibitors

First-author's address： Jiulongpo District People's Hospital of Chongqing City， Chongqing 400050， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.13.038

T細胞是抗腫瘤免疫的主要效應細胞，在體內受到多種協(xié)同刺激分子和抑制性分子的調節(jié)，這類抑制性分子稱為免疫檢查點。腫瘤細胞通過免疫檢查點通路抑制機體抗腫瘤免疫應答，實現(xiàn)免疫逃逸。免疫檢查點抑制劑（immune checkpoint inhibitors，ICIs）通過阻斷免疫檢查點的抑制性免疫調節(jié)作用活化T細胞，增強機體抗腫瘤免疫應答。隨著ICIs的應用，機體免疫功能增強，在預后改善的同時，部分患者出現(xiàn)器官或組織損傷的免疫相關不良反應，包括免疫介導的肝炎。本文主要綜述免疫介導的肝炎的研究進展。

1 免疫檢查點概述

細胞毒性T淋巴細胞相關抗原-4（CTLA-4）是一種跨膜蛋白質，能夠抑制T細胞的增殖與活化，程序性死亡受體1（PD-1）由造血細胞表達，但程序性死亡配體1（PD-L1）在肝臟，尤其在慢性病毒性和自身免疫性肝炎的肝臟中檢測到。PD-L1在肝星狀細胞、肝竇內皮細胞、枯否細胞和血管內皮細胞上的表達與肝臟炎癥的程度直接相關。PD-L1在肝細胞上的表達仍存在爭議。PD-1與PD-L1的結合抑制干擾素-g（IFN-g）、腫瘤壞死因子（TNF）和白細胞介素-2（IL-2）的產生，阻止T細胞增殖，同時也降低T細胞的存活率。PD-1/PD-L1相互作用在T細胞受體信號啟動后降低成熟T細胞的活性。相比之下，PD-1/PD-L1相互作用似乎沒有影響幼稚B或T細胞。當PD-1上調時，先前激活的T細胞會耗盡，因此效率會降低。

腫瘤和慢性感染可通過抗原呈遞細胞的持續(xù)抗原呈遞導致慢性T細胞活化。識別出抗原后，T細胞迅速表達PD-1。T細胞的持續(xù)激活會產生疲憊狀態(tài)，隨后T細胞功能障礙，導致對感染和腫瘤的控制不足。PD-1表達增加是T細胞衰竭的特征。腫瘤細胞上的PD-L1表達不是恒定的，可以迅速降低。腫瘤組織上PD-L1的上調減弱T細胞反應，似乎通過逃避免疫系統(tǒng)幫助腫瘤細胞在腫瘤微環(huán)境中進行調整和生存。

2 免疫檢查點抑制劑

免疫檢查點抑制劑（ICIs）徹底改變了抗腫瘤治療方法，這些單克隆抗體通過操縱腫瘤細胞和免疫檢查點之間的相互作用來恢復免疫系統(tǒng)檢測腫瘤的能力，引發(fā)適當?shù)目鼓[瘤免疫反應。腫瘤細胞通過頻繁操縱免疫檢查點來逃避免疫監(jiān)視、促進生存。因此，開發(fā)針對這些檢查點的抗體對于創(chuàng)造新的腫瘤療法、通過引起細胞毒性T淋巴細胞的過度活化和下調致耐受性調節(jié)性T細胞來促進腫瘤細胞死亡至關重要。2011年美國批準第1種ICIs藥物ipilimumab，用于治療轉移性黑色素瘤，ipilimumab是一種單克隆抗CTLA-4抗體。

3 肝臟免疫耐受

肝臟每天為完成其生理功能都會遇到大量不同種類的抗原，因此，肝臟已經進化出幾種機制來抑制免疫反應并促進局部免疫耐受。常駐肝臟的細胞，如充當清道夫細胞的肝竇內皮細胞、枯否細胞和抗原呈遞細胞，通過調節(jié)白細胞聚集來影響免疫反應。樹突狀細胞也是肝臟免疫耐受因子。肝臟的免疫細胞受到嚴格調節(jié)，具有抗原特異性，可防止異常的非特異性自身免疫反應。由于肝臟持續(xù)暴露于脂多糖和其他病原體相關分子模式，為防止炎癥的發(fā)生，肝臟已經進化出對病原體相關分子模式的低反應狀態(tài)，稱為“內毒素耐受性”，這是通過免疫調節(jié)細胞因子，如IL-10、TGF-β和Toll樣受體信號的負調節(jié)實現(xiàn)的。肝臟常駐的樹突狀細胞低水平表達的主要組織相容性復合物-Ⅱ和共刺激分子（CD80/CD86），分泌較少IL-12，并優(yōu)先分泌免疫耐受性細胞因子，如IL-10和IL-27，參與生物活性IL-12活性的沉默協(xié)同作用，導致T細胞深度抑制。樹突狀細胞還通過促進調節(jié)性T細胞分泌IL-10，以及其他免疫調節(jié)功能。樹突狀細胞、肝竇內皮細胞通過肝臟微環(huán)境激活幼稚CD4+T細胞，分泌IL-10，促進Th0表型超過促炎性Th1表型，促進免疫耐受。樹突狀細胞、肝竇內皮細胞和抗原呈遞細胞甚至采用抗原交叉呈遞給CD8+T細胞的分子機制發(fā)揮作用，其結果是T細胞免疫耐受而非免疫激活。

肝臟常駐的枯否細胞，也提供重要的免疫耐受功能，產生IL-10以響應在轉錄水平自動調節(jié)內毒素暴露?？莘窦毎碳ふ{節(jié)性T細胞的抑制活性誘導這些細胞表達IL-10，對肝細胞表達抗原的耐受性至關重要。細胞凋亡對活化的毒性T淋巴細胞肝內克隆缺失需要枯否細胞。雖然枯否細胞支持基礎條件下誘導耐受，但在感染和損傷情況下與T細胞和自然殺傷T細胞（NKT）的相互作用可以介導抗微生物和炎癥表型的發(fā)展，以對抗病原體。肝星狀細胞可以通過充當抗原呈遞細胞、擴大抑制性調節(jié)性T細胞，通過PD-L1參與增加T細胞凋亡，以及通過CD54機制抑制毒性T淋巴細胞，促進肝臟微環(huán)境耐受性[1-2]。

肝細胞也參與促進免疫耐受，盡管它們不是經典的抗原呈遞細胞，但肝細胞可以呈遞抗原并啟動幼稚CD8+T細胞，因為它們體積大，導致與淋巴細胞和其他循環(huán)細胞密切接觸。這些T細胞在接觸后可能會經歷初始擴增，但由于缺乏足夠的共刺激，它們隨后會經歷B細胞淋巴瘤/白血病-2基因（Bcl2）相互作用介質介導的細胞凋亡和克隆缺失，最終導致免疫耐受。肝細胞與NKT細胞的相互作用產生具有調節(jié)功能的IL-10表達細胞。

肝臟免疫耐受的一個重要機制是PD-L1和PD-L2在非實質細胞中的表達，包括肝星狀細胞、枯否細胞、肝竇內皮細胞和肝內白細胞。盡管PD-L1在肝實質細胞上的基線表達存在爭議，但在自身免疫性和病毒性肝炎等炎癥性疾病，肝細胞上的PD-L1誘導也有報道[3]。肝細胞上增加的PD-L1表達似乎受到干擾素的刺激，在這些疾病條件下，PD-L1表達可能在肝細胞中上調，作為促進免疫耐受的一種補償機制，因為在免疫介導的肝炎患者中，PD-L1水平更高。肝竇內皮細胞上PD-L1表達誘導CD8+T細胞凋亡，因為PD-L1缺陷型肝竇內皮細胞無法誘導T細胞耐受。PD-L1在這些細胞上的表達及CTLA-4在CD4+調節(jié)性T細胞上的表達，通過下調效應性T細胞（通過誘導T細胞凋亡或導致

T細胞功能障礙）來幫助保護肝臟免受針對抗原的自身免疫反應。

鑒于這些檢查點蛋白在穩(wěn)態(tài)條件下誘導免疫耐受的重要性，抑制這些途徑影響肝臟免疫調節(jié)和誘導耐受能力也就不足為奇。CTLA-4缺失導致淋巴增生性疾病和多器官自身免疫反應T淋巴細胞積聚。此外，CTLA-4基因的單核苷酸多態(tài)性和突變與多種自身免疫性疾病有關，包括自身免疫性肝炎和原發(fā)性膽管炎[4]。這種與自身免疫性疾病的明確臨床關聯(lián)突出了這些途徑和免疫耐受機制在肝臟穩(wěn)態(tài)中的重要性。

4 免疫介導的肝炎

CTLA-4、PD-1或PD-L1的阻斷會觸發(fā)免疫針對廣譜自身抗原的CD8+毒性T淋巴細胞的活性，這種自身反應性T細胞的激活引起廣泛的免疫相關不良反應?？缮婕拔改c道、肝臟、垂體、皮膚、腎上腺、腎臟、肺和眼等。

ICIs引起的免疫介導的肝炎與傳統(tǒng)治療方式引起的直接性肝損傷或經特異性藥物治療引起的肝損傷不同，免疫介導的肝炎為間接性肝損傷，主要由機體免疫反應增強所致。免疫介導的肝炎是否發(fā)生取決于多種風險因素，如ICIs單一或聯(lián)合療法（與其他ICIs或小分子抑制劑）、劑量、遺傳易感性、接觸對乙酰氨基酚和他汀類藥物。年輕、男性和先前存在的合并癥（如自身免疫性疾?。┮驯蛔C明會影響發(fā)病率、發(fā)病時間和肝毒性等級[5-6]。免疫介導的肝炎肝損傷程度從1級到4級。1級可不中斷ICIs治療；2級需暫緩ICIs治療，口服潑尼松；3級需停止ICIs治療，靜脈滴注甲潑尼龍；4級需永久停用ICIs治療，靜脈滴注甲潑尼龍[7]。

盡管ICIs已應用于治療各種腫瘤類型，但最近才應用在肝細胞癌治療[8-9]。在肝臟慢性炎癥的情況下，肝內淋巴細胞已顯示過度表達PD-1，而枯否細胞、肝竇內皮細胞甚至肝細胞已顯示上調PD-L1[10-11]。這種在慢性肝病背景下免疫檢查點標志物的上調，使ICIs治療肝細胞癌成為一個有吸引力的選擇。最近的數(shù)據(jù)表明，在抗病毒治療的情況下，免疫治療不會增加病毒再激活[12]。在ICIs治療后，一些丙型肝炎病毒RNA陽性患者的病毒載量甚至有所下降，其機制尚不清楚[13]。對ICIs的乙型肝炎病毒再激活風險需要進一步評估，避免不良事件發(fā)生[14]。隨著ICIs越來越多地應用于肝病和肝細胞癌患者，免疫介導的肝炎將成為一個更加重要的臨床問題。

5 免疫介導的肝炎發(fā)生機制

免疫介導的肝炎主要發(fā)生機制是自身免疫耐受性改變和細胞毒性T淋巴細胞激活，在免疫治療中，腫瘤細胞裂解，導致許多蛋白質和抗原釋放，抗原提呈細胞攝取組織損傷碎片，并可能將自身抗原的隱蔽表位提呈給機體自身反應性淋巴細胞克隆，從而誘發(fā)組織損傷。細胞毒性T淋巴細胞在T細胞活化過程中起重要作用，所以CTLA-4抑制劑治療比PD-1抑制劑對表位擴展產生更深遠和非特異性的影響，如CTLA-4抑制劑Ipilimumab可能導致激活的T細胞比腫瘤細胞有更高的親和力靶向宿主組織[6]。

CTLA-4抑制劑能減少腫瘤細胞中調節(jié)性T細胞數(shù)量，同時增加效應性T細胞數(shù)量，試驗發(fā)現(xiàn)調節(jié)性T細胞數(shù)量與免疫相關不良反應發(fā)生率呈負相關[15]。除了效應性T細胞溶解破壞外，調節(jié)性T細胞在很大程度上通過分泌抗炎細胞因子，如IL-10、IL-35、TGF-β等起作用，并且通過影響樹突細胞、單核細胞和巨噬細胞來調節(jié)免疫應答。

在對接受黑色素瘤ICIs聯(lián)合治療患者的B細胞基因組圖譜進行評估，發(fā)現(xiàn)循環(huán)B細胞總數(shù)早期下降；然而，進一步的分析顯示CD21lo亞型中無能型和耗盡型B細胞亞型升高[16-17]。在CTLA-4缺陷患者中也檢測到這種B細胞亞型的增加，這些數(shù)據(jù)可能表明B細胞在ICIs功效和毒性中的作用。

細胞因子可以誘導PD-1和其他免疫檢查點分子表達，如T淋巴細胞免疫球蛋白結構域和T淋巴細胞免疫球蛋白黏蛋白分子3[18]。細胞因子基線水平在免疫相關不良反應患者中升高，提示細胞因子在調節(jié)自身免疫反應中可能的作用機制。

使用免疫介導的肝炎動物模型研究發(fā)生機制，通過同時阻斷CTLA-4、PD-1和吲哚胺2，3-雙加氧酶1，小鼠PD-1的全身敲除不會導致肝酶異常，然而，觀察到小的免疫細胞浸潤灶。用CTLA-4抑制劑和吲哚胺2，3-雙加氧酶1（IDO1）抑制劑治療PD-1全身敲除小鼠可導致與肝細胞壞死區(qū)域相關的谷氨酸脫氫酶升高和CD4+和CD8+T細胞浸潤，肝細胞脫落區(qū)域被單核細胞所包圍[19]。

肝活檢可能提示潛在的免疫機制，PD-1抑制劑引起的肝實質損傷主要為小葉性肝炎，孤立性中央帶狀壞死。它可能與膽管損傷共同發(fā)生，淋巴細胞性膽管炎可能導致膽管缺失綜合征。Doherty等[20]報道3例組織病理學特征顯示不同程度的膽管損傷和膽管減少，其中1例符合膽管缺失綜合征。脂肪變性和纖維環(huán)肉芽腫在CTLA-4抑制劑的免疫介導的肝炎中并不常見。單一用藥和聯(lián)合用藥的特點主要是淋巴細胞浸潤和漿細胞缺乏。病理觀察到的小葉壞死是否是肝細胞死亡的主要模式，或者是否是繼發(fā)性壞死細胞凋亡后發(fā)生的情況尚待研究[21]。在CTLA-4抑制劑相關的免疫介導的肝炎中，浸潤細胞主要由CD8+毒性T淋巴細胞組成；而PD-1/PD-L1抑制劑相關的免疫介導的肝炎肝活檢顯示CD8+和CD4+T淋巴細胞同樣存在于肝活組織檢查中，漿細胞浸潤的數(shù)量遠遠低于經典自身免疫性肝炎[22]。

在免疫介導的肝炎的分子機制方面仍有許多未知[23-24]，目前尚不清楚僅僅阻斷免疫檢查點是否足以導致嚴重的肝臟炎癥和自身免疫，或者是否藥物或環(huán)境觸發(fā)因素或外源性物質等二次“打擊”引起免疫介導的肝炎？免疫系統(tǒng)在肝臟微環(huán)境中被激活后會發(fā)生什么？隨著越來越多肝細胞癌患者接受免疫治療，對其深入研究將有助于開發(fā)出新的治療方法[25]。

6 小結

隨著ICIs在幾種類型腫瘤中治療成功，越來越多的患者接受ICIs治療。然而，ICIs治療也會引起各種不良事件。由于肝臟的免疫特性，ICIs也會引起肝臟相關的不良事件，通常稱為“免疫介導的肝炎”。盡管免疫介導的肝炎不常見，但隨著ICIs治療適應證的擴大，確診病例會越來越多。免疫介導的肝炎的診斷和治療是基于回顧性病例系列經驗，因此迫切需要一些隨機臨床試驗來進一步探索發(fā)病機制和預測標志物，以及評估肝活檢在免疫介導的肝炎因果關系和分級評估中的作用。

參考文獻

[1] HOSACK T，DAMRY D，BISWAS S.Drug-induced liver injury：a comprehensive review[J].Therap Adv Gastroenterol，2023，16：17562848231163410.

[2] JEE A，SERNOSKIE S C，UETRECHT J.Idiosyncratic drug-induced liver injury： mechanistic and clinical challenges[J].Int J Mol Sci，2021，22（6）：2954.

[3] AGINA H A，EHSAN N A，ABD-ELAZIZ T A，et al.Hepatic expression of programmed death-1 （PD-1） and its ligand， PD-L1， in children with autoimmune hepatitis： relation to treatment response[J].Clin Exp Hepatol，2019，5（3）：256-264.

[4] MEISTER P，STEINKE-RAMING C，BESTE M，et al.CTLA-4 expression plays a role in PSC and PBC progression[J].Diseases，2020，8（2）：21.

[5] CHO Y A，HAN J M，KANG S Y，et al.Analysis of risk factors for hepatotoxicity induced by immune checkpoint inhibitors[J].

J Immunother，2021，44（1）：16-21.

[6] LIU Z，ZHU Y，XIE H，et al.Immune-mediated hepatitis induced by immune checkpoint inhibitors：current updates and future perspectives[J].Front Pharmacol，2023，13：1077468.

[7]施國明，黃曉勇，任正剛，等.肝癌免疫檢查點抑制劑相關不良反應管理中國專家共識（2021版）[J].中華消化外科雜志，2021，20（12）：1241-1258.

[8] LEE M S，RYOO B Y，HSU C H，et al.Atezolizumab with or without bevacizumab in unresectable hepatocellular carcinoma （GO30140）：an open-label， multicentre， phase 1b study[J].Lancet Oncol，2020，21（6）：808-820.

[9] BICER F，KURE C，OZLUK A A，et al.Advances in immunotherapy for hepatocellular carcinoma （HCC）[J].Curr Oncol，2023，30（11）：9789-9812.

[10] ONUMA A E，ZHANG H，HUANG H，et al.Immune checkpoint inhibitors in hepatocellular cancer：current understanding on mechanisms of resistance and biomarkers of response to treatment[J].Gene Expr J Liver Res，2020，20（1）：53-65.

[11] FULGENZI C A M，TALBOT T，MURRAY S M，et al.

Immunotherapy in hepatocellular carcinoma[J].Curr Treat Options Oncol，2021，22（10）：87.

[12] LIU X，QIN S.Immune checkpoint inhibitors in hepatocellular carcinoma：opportunities and challenges[J].Oncologist，2019，24（Suppl 1）：S3-S10.

[13] DUFFY A G，ULAHANNAN S V，MAKOROVA-RUSHER O，et al.Tremelimumab in combination with ablation in patients with advanced hepatocellular carcinoma[J].J Hepatol，2017，66（3）：545-551.

[14]陳文雅，趙紅，謝雯.免疫抑制療法相關的HBV再激活及其預防[J].肝臟，2023，28（3）：275-278.

[15] KUMAR P，SAINI S，PRABHAKAR B S.Cancer immunotherapy with check point inhibitor can cause autoimmune adverse events due to loss of Treg homeostasis[J].Semin Cancer Biol，2020，64（64）：29-35.

[16] DAS R，BAR N，F(xiàn)ERREIRA M，et al.Early B cell changes predict autoimmunity following combination immune checkpoint blockade[J].J Clin Invest，2018，128（2）：715-720.

[17] LANGAN E A，BUDNER K，ZILLIKENS D，et al.Generalized morphoea in the setting of combined immune checkpoint inhibitor therapy for metastatic melanoma：a case report[J/OL].Medicine（Baltimore），2021，100（16）：e25513.https：//pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33879687/.

[18] MAO X C，YANG C C，YANG Y F，et al.Peripheral cytokine levels as novel predictors of survival in cancer patients treated with immune checkpoint inhibitors：a systematic review and meta-analysis[J].Front Immunol，2022，13：884592.

[19] AFFOLTER T，LLEWELLYN H P，BARTLETT D W，et al.

Inhibition of immune checkpoints PD-1， CTLA-4， and IDO1 coordinately induces immune-mediated liver injury in mice[J/OL].

PLoS One，2019，14：e0217276.https：//pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/.

[20] DOHERTY G J，DUCKWORTH A M， DAVIES S E，et al.

Severe steroid-resistant anti-PD1 T-cell checkpoint inhibitor-induced hepatotoxicity driven by biliary injury[J/OL].ESMO Open，2017，2（4）：e000268.https：//pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/.

[21] SHOJAIE L，IORGA A，DARA L.Cell death in liver diseases：a review[J].Int J Mol Sci，2020，21（24）：9682.

[22] DE MARTIN E，MICHOT J M，PAPOUIN B，et al.Characterization of liver injury induced by cancer immunotherapy using immune checkpoint inhibitors[J].J Hepatol，2018，68（6）：1181-1190.

[23] DIBOS M，DUMOULIN J，MOGLER C，et al.Fulminant liver failure after treatment with a checkpoint inhibitor for gastric cancer：a case report and review of the literature[J].J Clin Med，2023，12（14）：4641.

[24] PAN J，LIU Y，GUO X，et al.Risk factors for immune-mediated hepatotoxicity in patients with cancer treated with immune checkpoint inhibitors： a systematic review and meta-analysis[J].Expert Opin Drug Saf，2022，21（10）：1275-1287.

[25] HERCUN J，VINCENT C，BILODEAU M，et al.Immune-mediated hepatitis during immune checkpoint inhibitor cancer immunotherapy： lessons from autoimmune hepatitis and liver immunology[J].Front Immunol，2022，13：907591.

（收稿日期：2024-01-08） （本文編輯：何玉勤）