高寧 宋偉偉

【摘要】 偏頭痛-抑郁障礙共病是臨床常見合并癥。隨著心身醫(yī)學發(fā)展，偏頭痛的治療常同時兼顧心理干預?；凇耙虿≈掠?，因郁致病”理論，從中西醫(yī)角度探討偏頭痛與抑郁障礙的雙向關系，開拓臨床診療思路。

【關鍵詞】 偏頭痛 抑郁障礙 因病致郁 因郁致病

Analysis of Migraine-Depressive Disorder Comorbidity based on the Theory of "Depression-induced Disease and Disease-induced Depression"/GAO Ning， SONG Weiwei. //Medical Innovation of China， 2024， 21（13）： -188

[Abstract] Migraine-depressive disorder comorbidity is a common clinical complication. With the development of psychosomatic medicine， the treatment of migraine is often combined with psychological intervention. Based on the theory of "depression-induced disease and disease-induced depression"， exploring the two-way relationship between migraine and depressive disorder from the perspective of Chinese and western medicine， and develop clinical diagnosis and treatment ideas.

[Key words] Migraine Depressive disorder Depression-induced disease Disease-induced depression

First-author's address： Department of Encephalopathy， Rushan Hospital of Traditional Chinese Medicine， Rushan 264500， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.13.041

1995年美國疼痛學會提出疼痛是“第五大生命體征”。2020年國際疼痛學會將“疼痛”定義更新為：在有實際或潛在組織損傷情況下所表現(xiàn)的一種不愉快的感覺或情緒情感體驗[1]。由此提示疼痛具有“感覺”和“情感”的二元性，亦強調(diào)疼痛具有生物、心理和社會內(nèi)涵，即情感改變是和疼痛相輔相成的?！吨袊^痛診治指南（2022版）》指出偏頭痛的臨床特征：（1）一種常見的原發(fā)性疼痛；（2）具有反復發(fā)作性和多為單側、中重度、搏動性的特點；（3）惡心、嘔吐、畏光和畏聲為常見伴隨癥狀；（4）我國1/7的偏頭痛患者可有先兆癥狀。2016年全球疾病負擔（global burden of diseases，GBD）將偏頭痛列為神經(jīng)系統(tǒng)失能性疾病中的第二大常見病[2]。抑郁障礙同樣是嚴重的致殘性疾病[3]。兩者均為嚴重影響生活質(zhì)量的常見病。臨床上，偏頭痛常與抑郁障礙并存，二者共病導致預后更差。抑郁障礙促使發(fā)作性偏頭痛轉化為慢性偏頭痛及藥物過度使用性偏頭痛的風險增加，進而使偏頭痛治療的難度加大、患者依從性變差、治療效果不佳。由此，二者共病不容忽視，臨床治療需同時兼顧，治療偏頭痛時給予抗抑郁等心理治療干預措施，以達到增效、減痛、防復發(fā)的作用。

偏頭痛患者早期因頭痛困擾導致抑郁障礙的產(chǎn)生，此為因病致郁；疾病后期因抑郁障礙導致偏頭痛復發(fā)及加重，即為因郁致病。目前偏頭痛及相關情緒障礙的有關研究越來越被業(yè)界所重視。本文在論述“因病致郁，因郁致病”觀點的基礎上，參照中西醫(yī)學兩種理論思想以探討二者共病的雙向關系，以期為臨床診療工作拓展思路。

在中醫(yī)學中情志因素為重要病因?！吨嗅t(yī)內(nèi)科學》教材中72.55%的疾病的病因中可見情志致病因素，如情志抑郁、情志過極、情志失調(diào)、情志所傷、七情所傷、五志過極、憂思勞倦等[4]。中醫(yī)郁證古已有之，延續(xù)至今，然其含義古今不同。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》《丹溪心法》有“五郁”理論、“六郁”之說，現(xiàn)狹義郁證專指情志致郁。本文討論主要是以狹義的郁證為范圍。

1 “情志致郁”理論溯源

古代文獻對情志致郁理論的認識首推《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！跋?、怒、憂、思、悲、恐、驚”——七種情志源自《黃帝內(nèi)經(jīng)》。雖《黃帝內(nèi)經(jīng)》中未明確提出情志致郁的概念，但已經(jīng)認識到情志變化，如七情得太過與不及會引起氣機失調(diào)，影響氣血運行，導致病變發(fā)生。如《素問·舉痛論》言：“思則心有所存，……正氣留而不行，故氣結矣”，《素問·本病論》云：“人或恚怒，氣逆上而不下，即傷肝也”，《靈樞·癲狂》記載：“癲疾始生，先不樂，頭重痛”，《靈樞·壽夭剛柔》有云：“憂恐忿怒傷氣。氣傷臟，乃臟病”。綜上所述，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中認為情志愁悶抑郁不舒為致病因素。

漢·張仲景《金匱要略》講述的“梅核氣”“百合病”“郁冒”“肝著”“臟躁”等病癥，均為情志致郁所致疾病，并創(chuàng)制了甘麥大棗湯、半夏厚樸湯、百合地黃湯、小柴胡湯等治郁方劑，為后世醫(yī)家據(jù)此辨證施治、選方用藥提供了依據(jù)，其意義影響深遠。

隋·巢元方在《諸病源候論》中亦云：“結氣病者，憂思所生也?！?，氣留而不行，故結于內(nèi)”，故創(chuàng)立導引法以去除結氣，用來治療因憂思致氣機留滯不暢而引起的“結氣病”。

南宋·陳無擇開創(chuàng)“三因學說”，記載于《三因極—病證方論》中，即內(nèi)因、外因、不內(nèi)外因，對后世影響深遠，并闡發(fā)內(nèi)因即七情——喜、怒、憂、思、悲、恐、驚，認為“七情為人之常性，動之則先自臟腑郁發(fā)……為內(nèi)所因”，由此七情乃“郁”之內(nèi)因，表明情志為獨立病因。對七情致郁的致病病機指出：“喜怒憂思致臟氣不行，郁而所生”“臟氣不行，郁而生涎……皆七氣所生所成”，首次將“郁”明確為病機，即情志致郁使臟腑氣機郁滯不暢，臟腑功能失調(diào)，則生痰涎。

元·朱丹溪在《丹溪心法》提出氣、血、火、食、濕、痰——“六郁”學說，又以氣郁為先，認為百病之源與情志致郁關系密切，即“氣血沖和，百病不生；一經(jīng)怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁”“人以氣為主，一息不運則機緘窮，一毫不續(xù)則彎壤判”“五臟六腑所以相養(yǎng)相生者，亦以氣也，盛則盈，衰則虛，順則平，逆則病”，也表明七情致郁引起氣血郁結，諸郁相繼而生，六郁之間互為影響。

明·徐春甫《古今醫(yī)統(tǒng)大全》中記述“郁為七情不舒，……郁之久，病變多端。男子得之，……或變嗝噎，氣滿腹脹等證；婦女得之，……或為墮胎，崩帶虛勞等證?！薄按蟮制咔榱?，……無往而不郁也。治之宜各求其屬而施之，則無不愈者?！逼渲兄T多醫(yī)案論述情志致郁，認為情志是形成“郁”的病因，郁久而疾病多變。

明·張景岳《景岳全書·郁證》云：“如怒郁者，方其大怒氣逆之時，則實邪在肝”“又若思郁者，……思則氣結，結于心而傷于脾也”“又若憂郁病者，……總皆受郁之類。蓋悲則氣消，憂則氣沉，必傷脾肺；驚則氣亂，恐則氣下，必傷肝腎，此其戚戚悠悠，……心脾日以耗傷?！庇纱耍瑥埦霸涝跉v代醫(yī)家思想的基礎之上據(jù)不同情志致病特點，提出“情志三郁”的觀點，即怒郁、思郁、憂郁，提出情志致郁引起氣機失調(diào)而疾病生；首次提出“因病致郁，因郁致病”理論，即“凡五氣之郁，則諸病皆有，此因病而郁也；至若情志之郁，則總由乎心，此因郁而病也”，表明情志與疾病之間互為影響、互為因果，即情志致病亦可因病致情志不暢。

自明清以來，情志致郁逐漸受到重視。清·李用粹《證治匯補·郁癥》中描述了七情郁癥的諸多臨床表現(xiàn)，如虛怯、噎膈、痞滿、腹脹、脅痛、經(jīng)閉墮胎、帶下崩中，可見百病兼郁如此，并記載“故有病久而生郁者，亦有郁久而生病者?！币啾砻鳌坝簟迸c“病”雙向影響、互相轉化。

清·張璐《張氏醫(yī)通·諸氣門·郁》中描述：“郁證多緣于志慮不伸。而氣先受病?！糁染??；鹦昂难！八枷霟o窮，所愿不得，皆能致病。為證不一?！币啾砻髑橹静凰焓且鹩糇C的重要因素，郁證初起在氣分，影響氣血運行，日久耗傷正氣變生他證。

清·葉天士的《臨證指南醫(yī)案·卷六·郁》描述了大量情志致郁的病案，認為服用藥物“以草木功能”并“不能令其歡悅”，指出“蓋郁癥全在病者能移情易性”，即情志致病難以僅憑藥石之力治愈，情志不暢往往貫穿疾病始終，易致病情反復，由此調(diào)攝精神尤為重要。

清·何夢瑤《醫(yī)碥》中《卷二·雜癥·郁》亦云：“六淫七情，皆足以致郁……除喜則氣舒暢外，其憂思悲怒，皆能令氣郁結”。清代林珮琴《類證治裁·郁癥》論治中亦指出：“思慮則傷神，憂愁不解則傷意，悲哀動中則傷魂，喜樂無極則傷魄，盛怒不止則傷志，恐懼不解則傷精。此論氣血之損。又言嘗貴后賤，雖不中邪，病從內(nèi)生，名曰脫營。嘗富后貧，名曰失精，以及病發(fā)心脾，不得隱曲，思想無窮，所愿不得，皆情志之郁也”。認為情志致郁令氣血失調(diào)，病從內(nèi)生。

綜上，情志致郁既是臨床上常見致病原因，又是常見臨床癥狀。情志異常導致臟腑功能失調(diào)，發(fā)生心身疾病，既可以表現(xiàn)為心理障礙又可促使疾病發(fā)生或加重。情志和疾病可相互影響，互為因果，交錯出現(xiàn)。隨著時代的發(fā)展，現(xiàn)實生活中人們面臨著生活、工作、學習等諸多方面的壓力，其心理壓力也隨之增大，情志致病的病患也越來越多。追溯情志致郁的發(fā)展源流，出現(xiàn)于先秦時期，形成于隋唐時期，興于金元時期，盛于明清時期。今之郁證，是基于明清情志致郁理論上的狹義的郁，主要是指情志病證，因情志不舒，氣機郁滯而產(chǎn)生，其表現(xiàn)形式如傳統(tǒng)醫(yī)學不寐、臟燥、百合病、梅核氣等病證，類似于今現(xiàn)代醫(yī)學的抑郁癥、焦慮癥、癔癥及神經(jīng)衰弱等疾病。

2 偏頭痛-抑郁障礙共病中醫(yī)認識

偏頭痛在中醫(yī)學中屬“頭痛”范疇，另有“首風”“頭風”“偏頭風”之名。偏頭痛易反復發(fā)作，久之患者會出現(xiàn)抑郁等心境變化，形成郁證，此為“因病致郁”；患有抑郁障礙易使頭痛發(fā)作頻率增加，由發(fā)作性轉為慢性，此為“因郁致病”。抑郁障礙等精神因素可誘發(fā)偏頭痛，同時長期的偏頭痛也會引起抑郁障礙的發(fā)生。二者共病的中醫(yī)解釋主要從以下三方面進行闡述。

2.1 形神合一

偏頭痛-抑郁障礙共病是人類社會、科技文明發(fā)展的背景下常見的共患病，兩者互為因果，屬于現(xiàn)代醫(yī)學中“心身醫(yī)學”中心身疾病的范疇。心身醫(yī)學正是研究精神和軀體的相互關系，注重身心同治，亦是中醫(yī)形神一體觀之形神共治重要學術思想的體現(xiàn)。

中醫(yī)情志病學強調(diào)形神合一整體觀，兩者對立又統(tǒng)一。形神合一首見于《素問·上古天真論》：“上古之人，其知道者，法于陰陽，和于術數(shù)，……故能形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去?！逼渲小靶闻c神俱”是中醫(yī)學形神一體觀的體現(xiàn)。生命必須包括形和神兩方面，形與神是統(tǒng)一不可分割的整體。肌肉、血脈、筋骨、臟腑等組織器官為形之表現(xiàn)，情志、意識、思維等心理活動為神之現(xiàn)象[5]。形神合一是將人體的臟腑經(jīng)絡、氣血精微與精神活動、思維情志視為密切關聯(lián)的有機整體，此整體觀與現(xiàn)今心身醫(yī)學論述的“神經(jīng)系統(tǒng)、精神器官與非神經(jīng)系統(tǒng)、非精神器官的界限不能作截然割裂”理念不謀而合，表明人是形神兼?zhèn)涞慕y(tǒng)一體[6]。

張景岳在《類經(jīng)》中提及：“形者神之質(zhì)，神者形之用；無形則神無以生，無神則形不可活”，說明如下兩點：（1）形為神之宅，形病傷神，即軀體疾病可以導致情志異常?！端貑枴づK氣法時論》曰：“肝病者，兩脅下痛引少腹，令人善怒”，《靈樞·本神》曰：“心氣虛則悲”，《靈樞·經(jīng)脈》曰：“氣不足則善恐，心惕惕如人將捕之”，《景岳全書》曰：“傷形則神為之消”，均表明臟腑功能失調(diào)（形病）時，會引起情志異常變化（傷神）。（2）神為形之主，神病傷形，即情志異常導致臟腑功能失調(diào)，發(fā)生心身疾病?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》提出：“神有余則笑不休，神不足則悲”，《素問·疏五過論》有云：“暴樂暴苦，始樂后苦，皆傷精氣，精氣竭絕，形體毀沮”，《靈樞·百病始生》曰：“喜怒不節(jié)則傷臟”，《素問·陰陽應象大論》言：“怒傷肝，喜傷心，思傷脾，憂傷肺，恐傷腎”，《靈樞·口問》亦曰：“悲哀愁憂則心動，心動則五臟六腑皆搖”，均說明七情太過或持久發(fā)生，既表現(xiàn)出煩躁易怒、憂愁思慮、神志恍惚、哭笑無常、悲傷驚恐等情志異常（神?。?，也可以導致心悸、脅痛等五臟六腑機能失常或器質(zhì)性病變（傷形）。由此從病理角度解釋了“神能役形”，即“神病傷形”[7]。

綜上，傳統(tǒng)中醫(yī)文獻雖未提及關于“偏頭痛-抑郁焦慮共病”病因病機的具體研究。然中醫(yī)“形神合一”理論，從生理和病理兩方面論述形與神的關系，均提示偏頭痛（形?。┡c抑郁障礙（神病）兩者關系密切、相互影響，臨床治療時亦提示 “療形勿忘治神，調(diào)神勿忘治形”[8]，當心身同治。

2.2 臟腑經(jīng)絡相關

偏頭痛屬中醫(yī)“頭痛”范疇，以內(nèi)傷頭痛最為常見，以肝為主，涉及脾腎，多與氣、郁、火、痰、濕等因素有關，其中以郁為首。因肝藏血，主疏泄，暢氣機，喜條達而惡抑郁，七情所擾，病歸于肝。故偏頭痛與抑郁障礙二者共同病位在于肝（膽）。偏頭痛多以頭的偏側，如額、顳、枕部的疼痛為主，其經(jīng)絡辨證多位于足厥陰、手足少陽經(jīng)[9]。肝膽互為表里，兩經(jīng)皆布于頭，肝經(jīng)行于頭之巔，膽經(jīng)行于頭之側。清朝醫(yī)學大家葉天士在《臨證指南醫(yī)案·頭痛》中記載：“頭為諸陽之會，與厥陰脈會于顛，……厥陰風火乃能逆上作痛”，肝氣郁結，經(jīng)絡阻滯不通，則發(fā)為頭痛，晉·王叔和《脈經(jīng)·頭痛》曰：“足厥陰與少陽氣逆，則頭目痛”，均說明偏頭痛發(fā)作與肝膽經(jīng)有關。如張介賓于《類經(jīng)》中有言：“膽附于肝，相為表里，肝氣雖強，非膽不斷，肝膽相繼，勇敢乃成”，表明肝主謀略，膽主決斷，肝膽共同作用于情志活動的調(diào)節(jié)[10]?！鹅`樞·經(jīng)脈》亦言：“是動則?。嚎诳?，善太息，心脅痛，不能轉側?！侵鞴撬≌撸侯^痛，頷痛，目銳眥痛”，即所謂“經(jīng)脈所過，主治所及”，足少陽膽經(jīng)經(jīng)脈循行部位病變可表現(xiàn)出頭痛及情志不暢。綜上，偏頭痛與抑郁障礙有相同的病理生理機制，其共同病位在于肝膽[11]。

2.3 中醫(yī)體質(zhì)相關

體質(zhì)現(xiàn)象是人類生命活動重要表現(xiàn)形式，與疾病和健康關系密切[12]。人類基因組學研究也表明不同人群中有著基因多態(tài)性的差異，對疾病易感性亦不同。大量研究表明，體質(zhì)的差異會影響偏頭痛的發(fā)生、病程及預后，提示偏頭痛與中醫(yī)體質(zhì)存在一定的關系[13]。中醫(yī)體質(zhì)學亦認為中醫(yī)體質(zhì)在七情發(fā)生、致病和情志疾病防治中有重要的地位和作用[14]?！靶纳順嫵烧摗闭J為體質(zhì)是特定軀體素質(zhì)與心理素質(zhì)的綜合體，即“形神合一”思想的中醫(yī)體質(zhì)學體現(xiàn)，因此不同體質(zhì)表現(xiàn)出不同的身體狀態(tài)和心理狀態(tài)[15]。談榮珍等[16]對抑郁癥常見證型與體質(zhì)及其關系進行文獻研究分析發(fā)現(xiàn)：在所有抑郁癥患者中氣郁質(zhì)居于首位，在抑郁癥、腦卒中后抑郁癥和女性抑郁癥患者中居于首位的是肝郁氣滯證。張春蘭等[17]選擇2017—2019年3年期間診治的400例研究對象，偏頭痛組與健康體檢、無偏頭痛的對照組各200例，對兩組研究對象進行體質(zhì)辨識，分析偏頭痛與中醫(yī)體質(zhì)的相關性，結果顯示偏頭痛組多為氣郁質(zhì)。王永麗[18]針對偏頭痛人群的發(fā)病特點及其中醫(yī)體質(zhì)特點的研究分析發(fā)現(xiàn)偏頭痛患病人群中以兼夾氣郁質(zhì)最為多見。因氣郁質(zhì)患者易情志不遂，氣機郁滯，神無所養(yǎng)，則發(fā)為抑郁；肝疏泄失司，氣血運行失和，氣機郁結，經(jīng)絡不通，清竅被擾發(fā)為偏頭痛。

綜上認為，偏頭痛及抑郁障礙患者中醫(yī)體質(zhì)特點以氣郁質(zhì)多見，病變臟腑以肝為主，病因病機主要為肝氣郁結。

3 偏頭痛-抑郁障礙共病西醫(yī)認識

諸多臨床研究已證明偏頭痛和抑郁障礙之間聯(lián)系緊密。Amiri等[19]的一項研究表明，偏頭痛會使患抑郁癥的風險增加近2倍。這兩種疾病之間的關系是雙向的，即偏頭痛患者抑郁癥患病率增加，反之亦然[20]。偏頭痛與抑郁障礙共病的研究是當代醫(yī)學領域的研究熱點，二者共病的病因及發(fā)病機制尚未完全明確，兩者共病機制可能與4項內(nèi)外因素有關，包括遺傳基礎、腦部結構基礎、神經(jīng)遞質(zhì)變化、環(huán)境[21]。

3.1 遺傳基礎

偏頭痛與抑郁癥均存在遺傳因素，且有共同的遺傳基礎。Schur等[22]一項雙胞胎關于偏頭痛和抑郁癥的共有的遺傳易感性研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥、偏頭痛的遺傳率分別預估為58%、44%；運用雙變量結構方程模型預估，在抑郁癥和偏頭痛中20%的變異性是由于共同的遺傳因素造成的。另一項由Yang等[23]在澳大利亞對5 319對雙胞胎進行的研究發(fā)現(xiàn)，有偏頭痛先癥者的同卵雙胞胎患抑郁癥的相對風險顯著增加，這種關聯(lián)在同卵雙胞胎中更為顯著。在臺灣，Chen等[24]研究發(fā)現(xiàn)，患有偏頭痛的患者發(fā)生抑郁癥的優(yōu)勢比為4.09，而未受影響的兄弟姐妹發(fā)生抑郁癥的概率為1.40，研究表明偏頭痛和抑郁癥這兩種疾病存在家族聚集性，亦表明偏頭痛患者的兄弟姐妹患抑郁癥的概率顯著增加。多項研究已發(fā)現(xiàn)5-羥色胺（5-HT）轉運體基因（SLC6A4）的啟動子區(qū)（5HTTLPR）[25]、多巴胺D2受體基因[26]和D4受體基因[27]、GABRQ及GABRA3基因[28]為二者共病的相關基因，亦提示有神經(jīng)遞質(zhì)的參與。2018年，一項研究使用單核苷酸多態(tài)性和基于基因的全基因組關聯(lián)研究基因型數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)偏頭痛和嚴重抑郁障礙之間存在顯著的遺傳重疊[29]。2020年一項基于miRNA生物標志物調(diào)查偏頭痛和抑郁癥之間的關聯(lián)的研究發(fā)現(xiàn)，偏頭痛的12個miRNA生物標志物中有11個與重度抑郁有關[30]。Bahrami等[31]使用迄今為止最大的樣本和新的統(tǒng)計工具分析發(fā)現(xiàn)偏頭痛的多基因結構與抑郁癥有大量的重疊，并確定了14個抑郁癥和偏頭痛共同相關的遺傳位點；且在37個抑郁癥和偏頭痛的定位基因中，強調(diào)了PAX5、ELAVL2、L3MBTL2可能定位于致病的單核苷酸多態(tài)性（SNP），在體內(nèi)外驗證方面可能大有意義，亦具有藥物開發(fā)的潛力。由此可見，大多數(shù)影響偏頭痛的基因變異位點會影響抑郁癥的發(fā)生，即確定了偏頭痛與抑郁癥之間共享的特定位點，暗示了共享的分子機制。

3.2 腦部結構基礎

抑郁與疼痛有著相似的解剖結構及神經(jīng)回路，例如島葉、前額葉、前扣帶回皮質(zhì)及杏仁核和海馬體等解剖結構，下丘腦-垂體-腎上腺軸、邊緣葉及其附屬結構、上升和下降的疼痛傳導通路、5-HT能通路和去甲腎上腺素（NE）能通路等[32]。5-HT能和NE能的上行纖維投射到中腦導水管周圍灰質(zhì)、中腦網(wǎng)狀結構、中縫背核等部位，下行纖維可投射至三叉神經(jīng)脊束核、延髓孤束核、脊髓后角和側角、腦橋和延髓網(wǎng)狀結構等，5-HT能和NE能它們兩者都參與了精神、情感活動及疼痛的調(diào)節(jié)；下行抑制通路的神經(jīng)遞質(zhì)主要為5-HT和NE，此兩種遞質(zhì)的減少會減弱下行的疼痛調(diào)節(jié)作用，導致抑郁焦慮障礙及相關的疼痛性軀體化癥狀[33]。有報道中縫核、藍斑及導水管周圍灰質(zhì)的功能異常與偏頭痛疼痛的始動過程相關[34]。

多項文獻報道，與偏頭痛或抑郁癥患者相比，偏頭痛合并抑郁癥患者具有不同的大腦結構。許多結構或功能影像研究發(fā)現(xiàn)，偏頭痛合并抑郁癥在特定的大腦區(qū)域出現(xiàn)異常。Yang等[35]對93例患者進行了一項運用功能磁共振（fMRI）掃描檢測腦活動異常情況的研究，結果發(fā)現(xiàn)：（1）右側中央旁小葉和右側梭狀回的改變是偏頭痛合并抑郁障礙組所特有的異常腦區(qū)；（2）偏頭痛患者左側丘腦、額上回內(nèi)側眶及額下回三角部均有改變；（3）偏頭痛患者出現(xiàn)的情感癥狀與右側中央旁小葉、左側距狀溝和左側額上回的腦活動有關。Ma等[36]使用靜息狀態(tài)fMRI成像進行研究，提示偏頭痛抑郁共病組患者的左內(nèi)側前額葉皮層活動異常，此區(qū)域異常對偏頭痛和抑郁癥常見癥狀的確定有所幫助，并可能成為偏頭痛合并抑郁癥的治療靶點；此外該研究還發(fā)現(xiàn)偏頭痛合并抑郁癥患者右側丘腦和梭狀回的發(fā)育軌跡不同，這些軌跡與疼痛和情緒的識別、傳遞、控制和記憶相關。

3.3 神經(jīng)遞質(zhì)

神經(jīng)遞質(zhì)的異常對抑郁障礙和偏頭痛的疾病過程均具有重要影響，常見的神經(jīng)遞質(zhì)包含5-HT、NE、多巴胺（DA），共同參與情感、行為、疼痛的調(diào)節(jié)[21]。

3.3.1 5-HT 5-HT神經(jīng)遞質(zhì)失衡被認為在抑郁癥和偏頭痛的發(fā)病機制中起著重要作用[37]。抑郁癥和偏頭痛的病因學理論側重于大腦的5-HT功能研究，如曲普坦類藥物（選擇性5-HT受體激動劑）針對偏頭痛的臨床應用中取得特異性治療效果，選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIs）類藥物在抑郁癥的治療中亦為指南A級推薦[21]，表明5-HT的功能障礙參與了偏頭痛和抑郁障礙的發(fā)病機制。三環(huán)類抗抑郁藥可通過促進5-HT信號轉導，進一步支持5-HT對偏頭痛患者的影響，從而降低偏頭痛發(fā)作的概率[38]。三環(huán)類抗抑郁藥已被應用于抑郁癥患者，并被證明可以緩解慢性疼痛。以往的研究發(fā)現(xiàn)，三環(huán)類抗抑郁藥可以通過阻止5-HT和NE在突觸間隙的攝取而有效地提高5-HT的濃度[39]。綜上提示偏頭痛和抑郁障礙存在共同的神經(jīng)遞質(zhì)機制。

3.3.2 DA 有研究證實DA作用于偏頭痛和抑郁癥。研究報道，DA D2受體基因與伴有先兆、重度抑郁和廣泛性焦慮癥的偏頭痛具有相關性[26]。此外，偏頭痛的前驅癥狀通常以DA能癥狀為特征[40]，而抗DA能藥物往往有助于治療這些癥狀[41]。在抑郁癥的研究中發(fā)現(xiàn)，抑郁癥中的快感缺乏與DA獎賞系統(tǒng)的功能障礙有關，表現(xiàn)為特定腦區(qū)的DA活動水平下降[42]。另外，對DA通路進行干預的抗抑郁藥物對于抑郁癥的治療有獨特的效果，如阿戈美拉汀可改善快感缺失，安非他酮也可以增強獎勵系統(tǒng)功能、興趣和精力，以改善快感缺乏，而不引起性功能障礙、體重增加和嗜睡。

3.3.3 NE NE與5-HT共同參與疼痛下行抑制通路的調(diào)控，下行疼痛抑制效應的減弱與兩種遞質(zhì)水平的減少、耗竭有關，可引起抑郁焦慮障礙及相關的疼痛性軀體化癥狀[33]。

綜上，抑郁障礙與偏頭痛有相似的病理生理機制、解剖部位、神經(jīng)遞質(zhì)，亦提示偏頭痛與抑郁障礙腦部結構基礎有緊密相關性，促使了兩種疾患的易共病性。

3.4 環(huán)境和應激因素

有報道偏頭痛和抑郁癥的家庭聚集性具有共同的環(huán)境因素[23]。Schur等[22]發(fā)現(xiàn)偏頭痛與抑郁障礙共病有共同的遺傳因素，并強調(diào)環(huán)境因素或基因-環(huán)境協(xié)同作用在偏頭痛和抑郁癥病因中的影響力。Swanson等[43]探索多種應激源（童年創(chuàng)傷、婚姻問題、失業(yè)、家庭經(jīng)濟問題、工作壓力、慢性應激和社會支持的變化等）對偏頭痛與抑郁障礙共病影響的研究發(fā)現(xiàn)，偏頭痛和抑郁癥之間存在雙向關系，矯正應激源可明顯減弱二者之間的相關性；此外，還發(fā)現(xiàn)慢性應激會導致抑郁和慢性疼痛。綜上表明，環(huán)境和應激因素為偏頭痛與抑郁障礙共病的危險因素。

綜上所述，偏頭痛與抑郁障礙常合并存在。從中醫(yī)學角度，古代醫(yī)家對于“情志致郁”的認識源遠流長，其中“因郁致病”“因病致郁”理論影響深遠，提出情志與疾病之間互為影響、互為因果，而現(xiàn)代醫(yī)學也證明了偏頭痛與抑郁障礙雙向影響。對于偏頭痛患者，伴隨情緒障礙發(fā)病率較高，其抑郁情緒往往為患者主觀癥狀且起病隱匿，臨床工作中需重視二者共病的存在，提高對抑郁障礙的識別，治療時需同時兼顧，以達到增效減痛的效果，預防復發(fā)，改善生命質(zhì)量。因中醫(yī)治痛證有所長、治郁證亦具優(yōu)勢，故筆者認為，傳統(tǒng)醫(yī)學與現(xiàn)代醫(yī)學兩種思想相互參照、相互輔助，拓展思路，深入研究和豐富偏頭痛與抑郁障礙共病的治療方法和手段，可提高臨床療效。

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（收稿日期：2023-10-09） （本文編輯：陳韻）