王程 王佳 張淼 盧若竹 薛雯 鄧悅

摘要 ?慢性心力衰竭是臨床常見的心系疾病，表現為因心臟結構和功能異常而引起的胸悶、氣短、乏力呼吸困難等癥狀。中醫(yī)對該病的治療具有獨特優(yōu)勢。鄧悅教授以新氣血津液辨證為指導，抓住核心病機氣、血、水的切入點，將益氣、化瘀、利水的治療思路貫徹本病的始終，病證結合治療慢性心力衰竭的驗案1則，分析闡述了鄧悅教授治療慢性心力衰竭的學術思想及常用的加減用藥，為中醫(yī)在治療慢性心力衰竭的進程中提供思路與經驗。

關鍵詞 ?慢性心力衰竭；中醫(yī)藥；芪天丹利湯；新氣血津液辨證；驗案；鄧悅

doi： ?10.12102/j.issn.1672.1349.2024.09.037

鄧悅教授對慢性心力衰竭的治療有著豐富的治療經驗，提出新氣血津液辨證方法，即以氣血津液辨證融合內傷五邪學說，注重病機虛實轉化，尤其是痰瘀日久或從陰化而內寒漸生，或從陽化而化熱傷及陰津，有著獨特的辨證心得，益氣化瘀利水法已被廣泛、靈活地運用于臨床，并取得良好的臨床療效。鄧悅教授對慢性心力衰竭的治療思想繼承于國醫(yī)大師任繼學教授在《懸壺漫路》中提出的心力衰竭病機，即心之體用俱損，本虛標實，各種原因引起的心氣虛將會導致氣滯血瘀、水氣內積，而隨著病情的繼續(xù)發(fā)展，水濕、瘀血等病理產物會阻遏氣機，使五臟失養(yǎng)，又會進一步使心氣虛的程度加重，形成一種不良的循環(huán)。鄧悅教授在繼承任繼學教授思想的同時，以黃帝內經中“治病求于本”“疏其氣血，令其調達，而致平和”為宗旨，創(chuàng)新性地運用新氣血津液辨證來指導慢性心力衰竭的中醫(yī)辨證。鄧悅教授認為，該病究其根本，是人體“氣、血、水”的生成，輸布異常，以及功能失常，所以就會出現氣虛、血瘀，水停的問題。三者是相互影響的，因此在慢性心力衰竭的治療過程中，不應單獨干預，應以“氣、水、血”3個角度同時入手，同時注重病邪或從陰化，或從陽化的傳 變，融入益氣、化瘀、利水遣方用藥之中，指導臨床用藥。

1 病案摘要

病人，男，37歲，2021年6月4日，因“胸悶，氣短，乏力半年余，加重2周”就診。自述呼吸困難，活動后勞累感加重。伴汗出，畏寒，睡眠差，夜間易醒，情緒不 佳，易怒，時有緊張感，納差，大便不成形。舌淡胖，苔白，脈虛數。既往史：脂肪肝半年，否認糖尿病病史，否認高血壓病史，否認心臟病病史，否認血脂異常，否認家族病史及遺傳病史。體格檢查：一般情況尚可，雙肺聽診音正常，心界擴大，心率84次/min，心律齊，血壓128/83 mmHg。輔助檢查：心臟彩超顯示左心增大，肺動脈壓力增高，二尖瓣中等量反流，三尖瓣及肺動脈瓣少量反流，左室收縮功能減低，射血分數25%，左房內徑46 mm，左室舒張末期內徑69 mm。西醫(yī)診斷：慢性心力衰竭，心功能Ⅲ級，擴張型心肌病。中醫(yī)診斷：心力衰竭，辨證為氣虛血瘀證。治療：1）西醫(yī)規(guī)范化治療，以美托洛爾（倍他樂克）為主。2）中醫(yī)治療以益氣化瘀利水為主要治法，處方選用鄧悅教授的芪天丹利湯加味。組方：生黃芪100 g，紅景天15 g，丹參15 g，川芎15 g，葶藶子30 g，萊菔子20 g，枳殼10 g，姜半夏15 g，茯苓25 g，澤瀉15 g，豬苓20 g，桑白皮20 g，杏仁10 g， 厚樸10 g，遠志15 g，酸棗仁15 g，龍骨50 g，牡蠣50 g，甘松20 g， 降香15 g。10劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

二診：2021年6月18日，病人病情有所好轉，呼吸困難感基本消失，睡眠狀況也明顯改善， 舌淡，苔白，有裂紋，時有口干，脈緩，中藥依前方加玉竹15 g， 山茱萸30 g，10劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

三診：2021年8月2日，病人諸證平穩(wěn)，胸悶，乏力狀況減輕，偶有口干，復查心臟彩超結果顯示，左心增大，主動脈彈性減退，二尖瓣及肺動脈瓣輕微反流，三尖瓣微量反流，左室收縮功能減低，射血分數37%，左室舒張末期內徑68 mm，左房內徑41 mm。舌苔少，脈緩，治療中藥依前方加麥冬15 g，五味子10 g，10劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

四診：2021年9月27日，病人自述胸悶氣短癥狀改善，乏力疲勞感減輕，仍偶見口干，舌尖邊紅，有齒痕，苔少，有裂紋。治療中藥前方基礎上去姜半夏、茯苓，加葛根20 g，知母15 g，生地黃30 g，10劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

五診：2021年10月11日，病人癥狀平穩(wěn)，汗出癥狀也有所緩解，但飲食偏多，飲水多，口干，舌苔少，有裂紋，脈緩，高度懷疑病人有血糖異常，囑病人查空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白。檢查顯示：餐后血糖22 mmol/L，空腹血糖10.6 mmol/L，糖化血紅蛋白10%。治療：西醫(yī)規(guī)范化治療，加服二甲雙胍控制血糖，囑病人低鹽低脂糖尿病飲食。中醫(yī)治療在繼續(xù)益氣化瘀利水的基礎上，兼以滋陰清熱。組方：生黃芪80 g，紅景天15 g，丹參15 g，川芎15 g，赤芍15 g，葶藶子30 g，萊菔子15 g，枳殼10 g，山茱萸30 g，玉竹20 g， 知母20 g，生地30 g，蒼術15 g，葛根15 g，石膏30 g，豬苓20 g，甘松20 g，降香15 g。10劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

六診：2021年11月1日，病人自覺口干狀況有所改善，心煩改善，仍有氣短，時有恐懼感、因工作壓力，睡眠不佳，復查心臟彩超顯示，左室舒張末期內徑60 mm，射血分數37%，左房內徑34 mm，舌苔白，仍有裂紋，脈虛緩，中藥依前方去石膏，加生黃芪20 g，茯苓15 g，生龍骨30 g，牡蠣30 g，遠志15 g，酸棗仁15 g，桑白皮25 g，杏仁10 g，厚樸10 g，14劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

七診：2022年2月14日，其間病人堅持按前方服藥，自覺睡眠改善非常明顯，恐懼感、緊張感消失，氣短感減輕，但自覺胸脅部有脹滿感，舌暗苔少，有裂紋，脈緩，中藥依前方加黃精20 g，柴胡25 g，枳殼15 g，香 附15 g，郁金10 g，14劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

八診：2022年6月6日，病人因個人原因未及時復診，其間堅持繼續(xù)服藥，并電話隨訪，自覺狀態(tài)良好，胸脅部脹滿感消失，乏力、氣短等癥狀明顯緩解，病人情緒頗佳，復查心臟彩超顯示，左心增大，二尖瓣微量反流，左室舒張末期內徑59 mm，射血分數41%，左房內徑33 mm。復查血糖，空腹血糖8 mmol/L，餐后血糖22 mmol/L，舌暗紅，苔白，有裂紋，西醫(yī)治療如前，囑病人血糖用藥加服達格列凈常規(guī)口服，中藥依前方去柴胡、枳殼、香附、郁金、生龍骨、生牡蠣、遠志、酸棗仁、桑白皮、杏仁、厚樸，加浙貝母10 g，莪術7.5 g，14劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

九診：2022年9月14日，病人自述無任何明顯不適，活動后有力，睡眠良好，血糖控制良好，復查心臟彩超，左室舒張末期內徑53～56 mm，射血分數46%～52%，左房內徑33 mm，提示左室內徑正常高值，二尖瓣、三尖瓣微量反流，舌淡苔白，脈緩，囑病人繼續(xù)控制血糖，低鹽低脂飲食，常規(guī)口服芪參益氣滴丸，以善其后，囑病人有變化隨時復診。

該病人自述在1年3個月的治療中，中藥湯劑未曾間斷，因個人原因無法來復診時，與醫(yī)生電話溝通后，仍守前方，自行按方抓藥煎服。

2 討 論

2.1 本醫(yī)案的辨證思路

在本醫(yī)案中，病人胸悶、氣短，乏力半年余，并伴有呼吸困難感，活動后癥狀加重，且心臟彩超檢查顯示，左心增大，射血分數25%，可診斷為慢性心力衰竭 ?［1］ 。尋其病因，病人有脂肪肝，且情緒易激動，易怒，睡眠不佳，再加上在五診中及時發(fā)現的血糖異常，都可能是其致病的誘因。從中醫(yī)辨證的角度來看，病人的乏力感嚴重，且有畏寒，汗出，脈虛，此為典型的氣虛而導致氣的推動、溫煦、固攝功能失常。且病人伴有胸悶，呼吸困難，氣短等癥狀，可判斷為心氣虛。病人心煩，情緒不佳，則會導致肝郁氣滯，進一步加重由于氣虛，氣化失司、推動無力而出現的血瘀。該病人舌淡胖，大便不成形，納差，此為脾氣虛之象，脾虛則運化不利，水濕內生。水結、瘀血作為病理產物隨著疾病發(fā)展進一步加重，則阻遏氣機，進一步加重氣虛，機體臟腑失養(yǎng)，出現各種臨床癥狀，導致心力衰竭。所以本案在用方時，選用以益氣化瘀利水方為主，進行加減化裁，恰到好處。本病在治療過程中，根據臨床癥狀，及時發(fā)現了病人的血糖異常，結合舌脈，又判斷出其存在陰虛的情況，考慮可能與瘀血，水濕等病理產物阻遏津液輸布，且與其本人的自身體質稟賦有關。故在遣方用藥時，在益氣化瘀利水的基礎上，結合邪從陽化的機轉，兼以滋陰清熱，最終收效頗佳。

2.2 芪天丹利湯在本案的應用及加減分析

在本案中，鄧悅教授從慢性心力衰竭病人的根本病機出發(fā)，運用芪天丹利湯化裁，從氣、血、水3個層面發(fā)揮作用，并隨證加減，方中重用黃芪，取黃芪補氣升陽之用，借其甘溫之性來治療心力衰竭病人最急于解決的乏力、氣短、汗出等氣虛諸癥。“氣旺則血行”，大補元氣也有助于血瘀之證的改善。實驗室研究也表明，黃芪中的總提物及有效成分能夠顯著改善心力衰竭模型小鼠的整體狀態(tài)，減輕癥狀，提高心室收縮力，保護心肌損傷 ?［2］ 。紅景天歸心、脾、肺經，具有益氣活血，通脈平喘的功效，與黃芪同用治療氣虛，又能兼顧血瘀之證，一舉兩得。丹參、川芎為活血化瘀藥，通利血脈，祛瘀止痛，調經脈，生新血，去惡血，《金匱要略》中水氣病篇就指出，“血不利則為水”，血的運行不暢，不僅會瘀血，還會加重同為病因之一的水飲，所以活血化瘀藥物應貫穿心力衰竭病的治療全程。桑白皮、葶藶子、苦杏仁均為化痰止咳平喘藥，均有化痰瀉肺平喘利水之功用，針對水飲內停這一病機，且苦杏仁降氣平喘，3藥并用能有效改善病人氣短、呼吸困難之癥。研究表明，葶藶子與黃芪相配，能夠通過調節(jié)心肌組織線粒體動力學發(fā)揮抗心力衰竭作用，桑白皮有效部分也有較好的抗心力衰竭作用 ?［3.4］ 。茯苓、豬苓、澤瀉為利水滲濕之品，滲利水濕，給實邪水飲以出路，茯苓與黃芪共用，補脾肺之氣，健脾利水，改善納差、大便不成形等脾虛之象，脾胃為后天之本，脾胃功能正常，氣血生化正常，則水飲難以停聚，心氣充足，鼓動有力，心力衰竭得以緩解。枳殼、甘松為方中理氣要藥，水飲、瘀血、脾胃功能異常，皆可導致氣機阻滯，氣機升降失常，則清陽不升濁陰不降，加重心力衰竭，理氣醒脾，調整中焦樞機，氣行則血行，氣行則水行，諸證緩解。厚樸有化濕行氣之功，即理氣藥物與化濕藥物相配，氣行則濕化，共起健脾理氣化濕之效。降香為活血化瘀藥中兼有理氣之用的藥物，甘松、降香是鄧悅教授常用的經驗 藥對，氣血同治，與補虛藥同用，通補結合，化瘀而不 傷正。

首診中病人在乏力、氣短、胸悶、呼吸困難等心力衰竭癥狀的基礎上，出現了恐懼感、緊張感，且睡眠不佳?！鹅`樞·脹論》云：“心脹者，煩心短氣，臥不安”，故在益氣化瘀利水方中加用遠志、酸棗仁、龍骨、牡蠣，安神定志，鎮(zhèn)靜安眠，標本兼治；二診中病人癥狀好轉，偶有口干，舌裂紋，此為陰津虧虛之象，可能為水飲瘀血等阻遏氣機，影響津液輸布所致，加玉竹、山茱萸，滋陰補腎；三診、四診中病人呼吸困難，乏力氣短等癥狀好轉并復查心臟彩超，心臟功能有所恢復，但仍見口干等陰虛之癥，舌尖邊紅，苔少，有裂紋，故去半夏、茯苓，加葛根、知母、生地黃滋陰降火；五診中在診查中發(fā)現病人有血糖異常，結合病人癥狀與舌脈，調整處方，減少安神藥物，略側重滋陰降火兼以清熱，方加石膏、蒼術。蒼術健脾化濕，且與葛根為降糖的經驗藥對，現代藥理學研究表明，益氣滋陰活血中藥蒼術、葛根均有降糖的作用 ?［5.7］ ，一舉兩得；六診中病人血糖得到控制，中藥按時服用，其他癥狀好轉，舌紅苔少消失，仍有裂紋，故去石膏，守方如前；七診中病人，因情志原因，胸脅部脹滿感出現，舌暗紅，在前方中加疏肝行氣化瘀的藥物，仍見裂紋，故在方中加黃精、柴胡、枳殼、香附、郁金；八診時，各種不適都已明顯緩解，復查心臟彩超，射血分數與心臟結構都已有明顯好轉，病人睡眠改善，情緒頗佳，但舌仍暗紅，考慮仍留有瘀血，痰邪，故前方去柴胡、枳殼、香附、郁金、生龍骨、生牡蠣、遠志、酸棗仁、桑白皮、杏仁、厚樸，加浙貝母、莪術；末次復診，病人從癥狀、舌脈等綜合來看，已無明顯異常，且心臟彩超顯示其結構和功能也大致恢復正常。

3 小 結

在本病例中，該病人在初診時雖已診斷出為心力衰竭，但否認糖尿病病史，并拒絕檢查血糖等指標，但在后續(xù)復診中，根據病人的癥狀和體征疑似血糖異常并得以證實。需要醫(yī)生根據自身經驗，通過細致的四診合參進行診療，而不是單純聽病人主觀描述。在對慢性心力衰竭進行診療時，鄧悅教授堅持病證結合，方證對應，強調中西醫(yī)優(yōu)勢互補的診治策略，體會一是明確西醫(yī)心力衰竭分期，確定中醫(yī)關鍵病機，選用核心治法處方，重用黃芪；體會二是，抓住病機虛實轉化的脈絡，細察病邪或從陰化，或從陽化的傳變；體會三是，堅守主方，久而增效，變化調整，本例慢性心力衰竭，經過1年3個月的治療，效果突出，正是堅持治療的結果；以新氣血津液辨證為指導的臨床模式，能夠準確把握慢性心力衰竭的病機關鍵與虛實轉歸變化，以益氣化瘀利水為核心治法的芪天丹利湯（別名益氣養(yǎng)心飲或益氣化瘀利水方），能夠有效保護心肌，逆轉心室重塑，改善心力衰竭 ?［8］ ，并應用于慢性心力衰竭臨床，其理論可行，療效可靠 ?［9］ ，值得學習借鑒。

參考文獻：

［1］ ?國家 衛(wèi)生計生委合理用藥專家委員會，中國藥師協(xié)會.心力衰竭合理用藥指南（第2版）［J］.中國醫(yī)學前沿雜志（電子版），2019，11（7）：1.78.

［2］ ?王玉敏. 黃芪總提物及黃芪有效成分治療心衰的心肌力能學機制研究［D］.北京：中國中醫(yī)科學院，2012.

［3］ ?鄭曉珂， 白義萍，張國順，等.桑白皮有效部位對心衰大鼠心功能的影響［J］.中成藥，2016，38（10）：2093.2098.

［4］ ?李焱， 劉陽，石霄宇，等.藥對黃芪葶藶子對心力衰竭大鼠心肌組織線粒體動力學的影響［J］.時珍國醫(yī)國藥，2021，32（3）：520.523.

［5］ ?段國峰， 歐陽臻，樊一橋，等.茅蒼術多糖防治小鼠高血糖的實驗研究［J］.中華中醫(yī)藥學刊，2008，26（6）：1211.1212.

［6］ ?劉越滇， 倪文穎，蔡欣廷.滋陰活血中藥治療2型糖尿病繼發(fā)大血管病變的效果及對血糖、凝血指標的影響［J］.中醫(yī)臨床研究，2019，11（31）：76.78.

［7］ ?王秋丹， 趙凱迪，林長青.葛根多糖抗氧化性及其降血糖作用研究［J］.食品工業(yè)科技，2022，43（5）：381.388.

［8］ ?王萌. 中藥益氣養(yǎng)心飲對實驗性心衰大鼠心室重構炎癥機制的研究［D］.長春：長春中醫(yī)藥大學，2014.

［9］ ?王春梅. 從氣血津液辨證角度運用益氣化瘀利水方對慢性心衰的診治研究［D］.長春：長春中醫(yī)藥大學，2020.

（收稿日期：2022.12.23）

（本文編輯 鄒麗）