盧靜 吳敏

摘要 ?新型冠狀病毒是一種外界疫疬之毒，具有暴烈性質(zhì)，主要損害呼吸系統(tǒng)，引發(fā)一系列肺系疾病，嚴(yán)重可危及生命，該病毒對心血管系統(tǒng)有損害。溫邪上受，首先犯肺，心肺同屬上焦，疫毒以此侵?jǐn)_于心，損耗心氣，心氣虛一則無力推動氣血濡養(yǎng)全身及腦竅，產(chǎn)生心悸、怔忡，甚至頭暈眼花、萎靡等初期癥狀；二則氣血郁滯產(chǎn)生瘀血、痰濁等病理產(chǎn)物，出現(xiàn)胸痹心痛、神昏譫語等嚴(yán)重心系癥狀。瘀血與疫毒相互錯雜引起病情進(jìn)展和惡化，威脅生命?；诖颂岢觥梆龆净ソY(jié)致變的”為新型冠狀病毒損害心血管系統(tǒng)的核心病機(jī)，強(qiáng)調(diào)臨床治療首先需辨病辨證，抓住核心病機(jī)，標(biāo)本兼治。中醫(yī)治療以解毒活血為主，后期注重透毒養(yǎng)陰，以期為中醫(yī)藥治療與新型冠狀病毒相關(guān)的心血管系統(tǒng)疾病提供理論依據(jù)。

關(guān)鍵詞 ?心血管系統(tǒng)損害；瘀毒理論；新型冠狀病毒；疫毒；中醫(yī)病機(jī)

doi： ?10.12102/j.issn.1672.1349.2024.10.034

新型冠狀病毒（SARS.CoV2）肺炎疫情在全球肆虐，對世界各國人民的生命健康造成嚴(yán)重威脅。SARS.CoV2對人體各系統(tǒng)均有巨大危害，主要癥狀集中在呼吸系統(tǒng)，表現(xiàn)為急性上呼吸道感染、病毒性肺炎和支氣管炎等，病情嚴(yán)重者最終可出現(xiàn)呼吸衰竭，危及生命。新型冠狀病毒感染病人心血管系統(tǒng)嚴(yán)重?fù)p害。SARS.CoV2對心血管的損害主要包括3方面：1）急性感染期病毒直接損害心臟；2）感染恢復(fù)期及康復(fù)階段遺留心臟損傷；3）病毒對原有心血管基礎(chǔ)疾病有促進(jìn)或誘發(fā)作用，引起心律失常、心絞痛、急性心肌梗死、急性心力衰竭等一系列疾病。在SARS.CoV2感染初期少有心血管系統(tǒng)癥狀，只 有在SARS.CoV2肺炎病情加重后逐漸凸顯，因此，具有發(fā)病隱匿等特點。SARS.CoV2 感染后存在心血管系統(tǒng)后遺癥。從中醫(yī)角度分析，心系疾病大多因虛致實，虛實夾雜，根據(jù)SARS.CoV2感染引起的心血管相關(guān)癥狀，將其歸屬于“心悸”“胸痹”“心痛”等范疇。邪之所湊，其氣必虛。因此，疫毒侵心多由正氣虧虛引發(fā)，同時與體內(nèi)瘀血結(jié)合，加重病情。

1 西醫(yī)對SARS.CoV2損害心血管系統(tǒng)的認(rèn)識

SARS.CoV2通過多種機(jī)制損害心血管系統(tǒng)，包括病毒直接損傷、免疫炎癥反應(yīng)、凝血功能異常和血栓形 成等。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，感染SARS.CoV2小鼠的心肌損傷相關(guān)標(biāo)志物顯著上調(diào)，心肌表現(xiàn)為嚴(yán)重的組織學(xué)損傷 ?［1］ ，分析可能是由于SARS.CoV2使血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2（ACE2）受體活性降低 ?［2］ ，血管緊張素Ⅱ升高而促炎。人體尸檢結(jié)果顯示，SARS.CoV2侵入心肌組織的間質(zhì)細(xì)胞或巨噬細(xì)胞損傷心肌 ?［3］ ，由此推測SARS.CoV2通過直接或間接方式損害心肌組織。與SARS.CoV2感染相關(guān)的免疫炎癥反應(yīng)可直接損傷血管內(nèi)皮，內(nèi)皮功能障礙影響全身微循環(huán)，造成敏感器官缺血、氧化應(yīng)激、炎性水腫及血栓形成 ?［4］ 。炎性發(fā)熱加速心臟代謝，改變血流動力學(xué)條件，引發(fā)血栓脫落，最終導(dǎo)致急性心肌缺血事件發(fā)生。心臟負(fù)荷增加使心肌受損加劇，直接影響電信號的產(chǎn)生和傳導(dǎo)，造成心律失常 ?［5］ 。肺功能不斷降低出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥或腎臟急性缺血時，心臟負(fù)荷不斷增加甚至造成急性心力衰竭 ?［6］ 。因此，SARS.CoV2對心血管系統(tǒng)的損害嚴(yán)重影響病人預(yù)后，甚至危及生命。

2 瘀毒理論與SARS.CoV2感染

瘀毒理論是從瘀血致病理論和毒邪致病理論中孕育而生。瘀是體內(nèi)的積血，是血行受阻產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，積于脈中形成血栓，溢出脈外則見內(nèi)臟出血、皮下瘀斑等。從中醫(yī)整體觀念分析，瘀是一種全身的病理狀態(tài)，表現(xiàn)為固定性刺痛、夜間加重，舌質(zhì)紫暗，有瘀點瘀斑，脈弦澀；從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病理機(jī)制分析，瘀是由微循環(huán)障礙、血管內(nèi)皮損傷、動脈粥樣硬化等原因造成的纖溶異常、血流不暢、血管狹窄甚至閉塞的過程。毒在人體有內(nèi)毒與外毒之分，內(nèi)毒是由于人體自身臟腑氣血津液運行失調(diào)產(chǎn)生過量的產(chǎn)物不能及時排出，堆積日久，醞釀成毒。外毒則是人體不慎從外界染受的邪毒，如疫疬六淫邪氣、藥食蟲獸等，毒侵人體，損傷經(jīng)脈臟腑，引起臟腑氣血失調(diào)，重者危及生命。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將中醫(yī)的“毒”解釋為稱為炎性介質(zhì)、腫瘤壞死因子、毒性氧自由基、血管活性物質(zhì)等過度釋放，介導(dǎo)的炎癥和免疫反應(yīng)使動脈硬化斑塊不穩(wěn)定，出現(xiàn)破裂、脫落形成血栓，引起血瘀。

瘀和毒二者關(guān)系密切，互為因果，概括為瘀可蘊(yùn)毒，毒可致瘀，瘀久化毒，因毒致變。瘀可蘊(yùn)毒，臟腑功能失調(diào)，氣滯血瘀，瘀血阻滯脈絡(luò)，或直接損傷脈絡(luò)，邪氣亢盛，日久化熱蘊(yùn)毒，敗壞形體。毒可致瘀，《圣濟(jì)總錄》有言：“毒熱內(nèi)壅，則變生為瘀血”，毒邪煎灼津液、傷陰耗氣，或損傷臟腑脈絡(luò)，氣血壅塞而形成瘀血。瘀是量變，毒是質(zhì)變，由瘀到毒再到瘀毒是一個漸進(jìn)往復(fù)的過程，瘀毒是病理產(chǎn)物，同時誘發(fā)他病。瘀毒錯綜復(fù)雜，膠著難愈，所致病情酷烈兇險 ?［7.8］ 。東晉張湛在《養(yǎng)生集要》中最早將瘀毒納入病因?qū)W范疇；《儒門事親》《外科正宗》將瘀毒視為杖瘡、項疽的病理產(chǎn)物，需及時排出才能痊愈 ?［9］ 。SARS.CoV2是自然界疫疬之毒，侵襲人體后與體內(nèi)生之毒相合，并與瘀血膠結(jié)為害，瘀毒阻遏氣機(jī)，危及心脈和其他臟腑。

3 從瘀毒理論探討SARS.CoV2損害心血管系統(tǒng)的病理過程

3.1 疫毒趁虛入體潛伏是前提條件

根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)素問·遺篇》中的“三年化疫”分析，疫病的發(fā)生多是由物候變化與五運六氣不符合，出現(xiàn)了剛?cè)崾?，形成疫毒伏邪，?dǎo)致SARS.CoV2感染暴發(fā) ?［10.11］ 。 SARS.CoV2感染后并非立即發(fā)病，多有3～ 14 d的潛伏期。參看《傷寒補(bǔ)亡論》中新感和伏氣之說：“感而即發(fā)，由表入里為新感；伏而后發(fā)，病發(fā)于里為伏氣”，吳又可所言：“人感疫之際……既感不知”，可知疫毒入體后潛伏于半表半里（膜原），邪不勝正，雖癥狀不顯，但疫毒已逐漸深入，在臟腑間蔓延。其間可能出現(xiàn)輕微的肺部不適、心慌氣短，甚至腹瀉等不典型癥狀被忽視，此時病人理化指標(biāo)已出現(xiàn)病理改變，如SARS.CoV2抗原檢測為陽性，或影像資料出現(xiàn)肺部斑片狀改變 ?［12］ ，心電圖呈竇性心動過速、新發(fā)左室總體縱向應(yīng)變及肌酸激酶同工酶和B型鈉尿肽水平異常改變 ?［13］ 。

“邪之所湊，其氣必虛”，當(dāng)人體正氣適逢虧欠，疫毒趁虛經(jīng)口鼻入體，潛伏于人體而伺機(jī)發(fā)病。吳又可在《瘟疫論》中云：“邪毒既離膜原，或出表，或入里，然后可導(dǎo)邪而去”，疫毒從上焦膜原出表，傳至氣分，病位涉及肺脾，故從熱化的疫毒發(fā)病即見高熱、咽干、便秘等里熱證候，從寒化則見惡寒頭痛、惡心納差等；從中焦則向里傳變，由氣入營，熱者見氣營兩燔、高熱神昏、時有譫語；寒者則腸鳴腹瀉、疲乏腰痛，病位涉及心、肝、腎 ?［14］ 。此時疫毒已彌漫三焦，阻遏氣機(jī)，臟腑氣血失調(diào)。

3.2 疫毒侵心致瘀是重要標(biāo)志

根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的SARS.CoV2肺炎診療方案（試行第九版） ?［15］ （以下簡稱“9版方案”），部分SARS.CoV2感染者初期多見呼吸系統(tǒng)癥狀，如發(fā)熱、干咳、短氣、呼吸困難、乏力等；也有以心悸、胸悶、眩暈等心血管系統(tǒng)癥狀為首發(fā)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為心為君主之官，主血脈、主神志，血脈流暢、神志清明全賴于心氣充沛調(diào)和。心肺同屬上焦，為五臟六腑之大主，肺朝百脈，疫毒襲肺，肺失宣降，肺金侮心火， 必然影響心的生理功能。Huang等 ?［16］ 在2019年發(fā)現(xiàn)感染SARS.CoV2 后，病人血清炎性生物標(biāo)志物水平顯著升高，如白細(xì)胞介素6（IL.6）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子α（TNF.α）等，血清超敏肌鈣蛋白I水平普遍升高，表明病毒直接損傷心肌或介導(dǎo)免疫變態(tài)引發(fā)炎癥反應(yīng)。疫毒耗傷心氣，心氣推動無力， 血行瘀滯，心失濡養(yǎng)，故見心悸、怔忡、胸悶氣短，動則加劇之心傷征象。SARS.CoV2 感染是血栓事件發(fā)生的高風(fēng)險因素 ?［17］ ，SARS.CoV2可使D.二聚體水平持續(xù)升高，增加靜脈血栓栓塞發(fā)生率，升高肺動脈栓塞、腦梗死、心肌梗死等危急重癥的風(fēng)險。Pisano等 ?［18］ 報道了感染SARS.CoV2后的病人出現(xiàn)頸內(nèi)動脈及大腦中動脈血栓導(dǎo)致急性腦梗死，說明SARS.CoV2對血小板有刺激活化作用，引發(fā)的炎癥反應(yīng)造成了血液高凝狀態(tài)，增加了血栓事件的發(fā)生。表明外來疫毒影響了臟腑氣血的正常運行，容易形成痰濁、血瘀等病理產(chǎn)物，此為疫毒致瘀。

3.3 瘀毒互結(jié)致變是核心病機(jī)

疫毒與瘀濁互結(jié)，擾亂宗氣 運行，造成呼吸困難、短氣憋氣等心氣逆亂之象，導(dǎo)致氣滯血瘀。SARS.CoV2 造成血管內(nèi)皮損傷、微循環(huán)障礙，影響心臟、大腦、腎臟功能，使病人臨床癥狀重于普通輕型，合并高血壓、冠心病等心血管基礎(chǔ)疾病的病人感染SARS.CoV2后更易進(jìn)展為重癥 ?［19］ 。瘀貫穿疾病發(fā)生發(fā)展全程，有文獻(xiàn)報道SARS.CoV2陽性病人肺栓塞的發(fā)生率較陰性病人升高約19倍 ?［20］ ，陽性病人肺部存在血管周圍T細(xì)胞浸潤、嚴(yán)重的內(nèi)皮損傷和廣泛的微血管病血栓形成 ?［21］ 。瘀毒互結(jié)是病情加重和惡化的關(guān)鍵病機(jī)，瘀毒包含了瘀血等各種病理產(chǎn)物堆積滋生的內(nèi)毒，敗壞形質(zhì)，既可強(qiáng)烈致病，又具有隱匿、潛伏、惡變等特點。《成方便讀》記載：“毒者，火邪之盛也”，疫疬之毒入體后易化熱化火。肺金反侮心火，逼迫心營，出現(xiàn)高熱氣促、心率加快等，這可能增加心肌耗氧量，加重心肌缺血缺氧，心氣大損，血液輸布失司，瘀毒互結(jié)引發(fā)嚴(yán)重的急性心肌梗死等；心火乘侮肺金，肺朝百脈不能，宗氣運轉(zhuǎn)失調(diào)，造成呼吸衰竭，病人血氧交換異常，血氧飽和度低于20%直接導(dǎo)致非冠狀動脈閉塞性心肌梗死 ?［22］ 。

有心血管基礎(chǔ)疾病的病人本就瘀血體質(zhì)，素體健康者在疫毒侵?jǐn)_機(jī)體后逐漸形成瘀血，瘀久生成內(nèi)毒?！夺t(yī)林改錯》有言：“溫毒在內(nèi)燒煉其血……是毒邪傷絡(luò)，血溢成瘀，熱毒內(nèi)壅，絡(luò)氣阻遏”。遇到外來疫毒侵襲時，疫毒與內(nèi)生瘀毒膠著，日久不化，內(nèi)陷營分，損傷脈絡(luò)，血不循經(jīng)。瘀毒導(dǎo)致的出血一般部位廣泛、病情危重。血溢于皮下則紫斑顯現(xiàn)，多由外周動脈血栓及局部淤血造成；瘀毒深入臟腑，血溢于臟腑則病情危重。清代郭志邃《痧脹玉衡》所言：“毒瘀肝經(jīng)，損壞內(nèi)潰，吐血數(shù)發(fā)，勢極多危；毒瘀腎經(jīng)，腰脊疼痛，嗽痰咯血”，此為瘀毒阻塞重要血脈，臟腑失養(yǎng)，引起重要器官內(nèi)出血，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度分析，機(jī)體凝血機(jī)制受到嚴(yán)重影響后，凝血.纖溶平衡被打破，前期血液呈高凝狀態(tài)，后期凝血因子被消耗殆盡，故而出血。當(dāng)瘀毒熾盛，或橫逆內(nèi)陷心包，或直接上犯清竅，擾亂神志，出現(xiàn)高熱狂躁、譫語驚厥、嗜睡昏迷等 ?［23］ ，此時疾病已進(jìn)入危重階段，加重全身炎癥反應(yīng)，大腦缺血缺氧，甚至可能存在腦出血，增高顱內(nèi)壓，危及生命。

4 從瘀毒理論探討解毒活血法防治SARS.CoV2所致的心血管損害

運用取類比象和演繹推理的思維，認(rèn)為急性炎癥的核心病機(jī)是邪氣內(nèi)聚，多為熱毒或寒毒 ?［24］ ，臨床多見SARS.CoV2感染引起的發(fā)熱、意識不清、凝血功能紊亂等癥狀，多類似中醫(yī)的溫?zé)岵』驘岫咀C，因此，治療應(yīng)注重清熱涼血解毒，導(dǎo)邪外出。因毒致瘀、瘀毒互結(jié)是心血管損害發(fā)生、發(fā)展及惡化的關(guān)鍵病機(jī)。陳可冀院士認(rèn)為，瘀是心系疾病共同的病理基礎(chǔ)，提出“瘀毒致變”理論 ?［25］ ，SARS.CoV2損傷心血管引起的一系列病變是疫毒在血瘀證基礎(chǔ)上演變而來，活血化瘀可祛除疫毒依附的條件，通利血脈使疫毒有所出路，以增清熱解毒之效，達(dá)到理想的治療效果。針對疫毒，可參考治療溫毒之法對其透毒、解毒及敗毒 ?［26］ ，瘀血則需逐步化解，總之，中醫(yī)辨證論治從清熱解毒、活血化瘀展開 ?［27］ 。

4.1 初期以清熱透毒為主、涼血活血為輔

疾病初發(fā)或輕型階段，邪氣盛而正氣不虛。郭紀(jì)生教授治療肺系溫病通過舌診判斷衛(wèi)氣營血傳變階段，以此為依據(jù)提倡截病于初，溫病初起重用清熱 透毒之品 ?［28］ 。SARS.CoV2病毒所致心血管損害在初期有類似的臨床表現(xiàn)。余思邈等 ?［29］ 研究顯示，感染SARS.CoV2 超過3 d后，發(fā)熱、咽痛、咳嗽等加重，舌質(zhì)漸紅，苔逐漸黃膩，呈邪毒熾盛之象。因此，治療藥物選擇銀翹散、麻杏石甘湯、調(diào)胃承氣湯等以透邪外出或?qū)嵯滦校瑥?qiáng)調(diào)輕清宣透，不可過于苦寒，選用薄荷、梔子、黃芩、生石膏透邪出表，使邪散于初。此類藥物具有抑制炎性因子、血管活性胺類介質(zhì)釋放，抑制病毒復(fù)制和擴(kuò)散，調(diào)節(jié)人體免疫力的藥理作用 ?［30］ 。此時出現(xiàn)唇舌鮮紅、口干咽痛、皮膚瘀斑等熱入營血的征象，可酌加板藍(lán)根、青黛、丹皮等清熱涼血之品，竄經(jīng)透絡(luò)，早期及時排除疫毒瘀血，減輕損害?！稖匾哒摗酚醒裕骸按蠓部托百F乎早逐，秉人氣血未亂，肌肉未消，津液未耗，病人不至危殆，投劑不至掣肘，愈后亦易平復(fù)。欲為萬全之策者，不過知邪之所在，早拔去病根為要耳”。

4.2 極期毒瘀并重，專注解毒活血

極期病情危重，此階段瘀毒互結(jié)，變化叢生，靈活解毒化瘀，隨證治之。瘀毒阻滯，邪氣聚集，宜藥少力專，一舉擊破，此時清熱解毒和活血化瘀并重，可選黃連解毒湯、犀角地黃湯等?！?版方案” ?［14］ 推薦重癥、危重癥病人予以白虎湯加味合用犀角地黃湯，解毒清熱同時注重涼血活血；對大熱煩渴，或發(fā)斑疹、吐血衄血者，推薦使用以紅花、赤芍、丹參、川芎等為主要成分的血必凈注射液。血必凈注射液具有抑制炎性因子，緩解炎性細(xì)胞浸潤、瘀血、出血等病理改變的藥理作用，強(qiáng)調(diào)了本階段治以涼血解毒、活血化瘀的重要性。羅君等 ?［31］ 治療1例活動后胸悶心悸，高熱不退的重癥SARS.CoV2肺炎病人，應(yīng)用中醫(yī)基礎(chǔ)理論將其辨為痰濁瘀阻證，使用青黛、瓜蔞、海浮石三味藥，以海浮石降有形瘀濁，青黛性寒味咸，能入營血，可解毒涼血消瘀，避免邪毒滯留營分，防止傳營入血，損及脈絡(luò)。李群堂等 ?［32］ 治療1例喘憋氣促、胸悶干咳、煩躁焦慮的重癥SARS.CoV2感染病人時，運用清肺排毒湯、蒿芩清膽湯單純清熱解毒不效后重新辨證，意識到通利三焦水道，調(diào)暢氣機(jī)有助于解毒化瘀通絡(luò)，因此，選用柴胡澤漆湯調(diào)節(jié)氣機(jī)升降，推陳致新，清化瘀毒，且與大承氣湯合用后病人情況明顯好轉(zhuǎn)。從中得到啟示：邪毒熾盛、瘀毒互結(jié)時，藥物攻伐應(yīng)全程保持大便通暢，適量配合大承氣湯、宣白承氣湯等使瘀毒濁物從大腸排出。瘀毒損脈，破血妄行，注重涼血止血，酌加小薊、地榆、白茅根，收攝止血時防止閉門留寇之弊；瘀毒擾神者還需加用安宮牛黃丸、紫雪丹等解毒開竅之品，利用麝香活血開竅，冰片、寒水石瀉火解毒 ?［33］ 。治療時需考慮病人體質(zhì)，慎重使用過于寒涼的藥物，中病即止或服藥后注重調(diào)攝，保護(hù)胃氣。

4.3 后期注重透敗余毒，益氣養(yǎng)陰

疾病后期，應(yīng)重視透敗余毒。疫病后期病人癥狀大多緩解，發(fā)熱、干咳，胸悶氣促不明顯，仍可見心、肺的影像學(xué)改變，如肺部纖維條索樣變、冠狀動脈硬化、心臟瓣膜贅生物等，此時病人正氣虛弱，津液虧虛，總體以扶正祛邪敗毒為主，視病情輕重可選人參敗毒散、荊防敗毒散，酌加丹參、赤芍等清營血分余熱；邪留營分者選清營湯，重用鱉甲、青蒿透毒出營；口渴心煩者可用竹葉石膏湯、沙參麥冬湯補(bǔ)充陰液，力求氣血陰陽調(diào)和，疫毒盡除，心脈恢復(fù)，改善預(yù)后。

5 小 結(jié)

感染SARS.CoV2的后遺癥對心血管系統(tǒng)的損害不容輕視?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn) 為SARS.CoV2感染可增加心血管事件風(fēng)險，因此，規(guī)范評估和管理SARS.CoV2 病毒感染后心臟癥狀和并發(fā)癥的意義重大，如常規(guī)檢測心肌肌鈣蛋白水平以評估心肌損傷，預(yù)防心臟并發(fā)癥，對疑似心肌炎的病人進(jìn)行危險分層診治；感染后的病人應(yīng)嚴(yán)格按照心血管疾病一級或二級預(yù)防規(guī)范調(diào)整生活作息，減少心臟癥狀及心血管事件的發(fā)生 ?［34］ 。通過回顧SARS.CoV2對心血管系統(tǒng)的損害，從瘀毒理論闡釋核心病機(jī)，以期為SARS.CoV2感染后遺心血管疾病和疑難重癥提供治療思路。瘀毒理論已廣泛應(yīng)用于治療冠心病、病毒性心肌炎等心血管疾病，取得了較好的成效。因毒致瘀、瘀毒互結(jié)致變的核心病機(jī)從中醫(yī)角度以瘀毒理論闡釋了SARS.CoV2對心血管的損傷。根據(jù)瘀毒理論遣方用藥具有減輕病毒對機(jī)體組織的損害、降低急性心血管事件發(fā)生風(fēng)險、改善重癥病人預(yù)后的潛在價值。中醫(yī)治療時分清疾病階段，注重疫毒和瘀血的逐步化解，同時，協(xié)調(diào)治療過程中正邪力量變化，后期強(qiáng)調(diào)扶正祛邪，以增療效。從瘀毒理論辨治本類疾病的臨床研究較少，關(guān)于瘀毒互結(jié)的辨證量化指標(biāo)尚不完善，今后需在更多的基礎(chǔ)和臨床研究中深入體會與總結(jié)。

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（收稿日期：2023.06.11）

（本文編輯 薛妮）