緊抓“疫毒”病機(jī)，對證施治新冠肺炎

張 劍

(瀏陽市人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，湖南 瀏陽 410300)

2019年12月中下旬，湖北省武漢市“華南海鮮市場”周邊開始出現(xiàn)多例不明原因肺炎患者，隨后出現(xiàn)加劇蔓延趨勢，隨著疫情的日益嚴(yán)重，湖北周邊地區(qū)甚至我國的其他省份和境外也陸續(xù)出現(xiàn)大量類似病例。此次疫情現(xiàn)已被證實為一種新型冠狀病毒感染引起的急性呼吸道傳染病[1]。世界衛(wèi)生組織(WHO)將其命名為“COVID-19”病毒，由此病毒感染導(dǎo)致的肺炎被稱為“新型冠狀病毒感染肺炎”，國家衛(wèi)生健康委將其暫命名為“新型冠狀病毒肺炎”，簡稱“新冠肺炎”。依據(jù)《國家新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》，新冠狀病毒肺炎(NCP)屬于中醫(yī)“疫病”范疇，其病因是感受疫戾之氣，病位在肺，其病機(jī)關(guān)鍵和特點是“濕、熱、毒、瘀”[2]。我們在治療新冠肺炎時，需要緊抓“疫病”的中醫(yī)病因病機(jī)，以“疫毒”為主線，并根據(jù)“因時、因地、因人”的原則，結(jié)合當(dāng)?shù)匕l(fā)病特點來對證施治[3]。

1 湖北地區(qū)新冠肺炎發(fā)病特點

清·程山齡云：“時疫之癥，須知有來路兩條，去路五條”，就是說時疫有在天者，在人者，疫病的流行是由多方面因素共同促成的?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》對疫病也有“三因制宜”學(xué)說，所謂“三因”是指“因時、因地、因人”[4]，就是說，人類的健康和疾病的發(fā)生與自然、社會大環(huán)境密不可分、相互為用。根據(jù)中醫(yī)理論，人“稟天地之氣生，依四時之法而成”，是自然界的產(chǎn)物，人體的生理病理與自然界之天地陰陽之氣在運動變化上息息相通[5]。因此，“三因制宜”學(xué)說被視作中醫(yī)治療原則的重要內(nèi)容之一，為歷代醫(yī)家所推崇，后世醫(yī)家又在臨床實踐中，對“三因制宜”學(xué)說的內(nèi)涵進(jìn)行了不斷闡釋和完善。此次新冠肺炎的發(fā)病亦可用“三因制宜”學(xué)說來解釋。

1.1 疫在時

一年有四季，四季各不同，春暖、夏熱、秋涼、冬寒，不同季節(jié)對應(yīng)不同的氣候特點，如果氣候反常則易催生疫病，正如古人所云：“春應(yīng)溫而反寒，夏應(yīng)熱而反涼，秋應(yīng)涼而反熱，冬應(yīng)寒而反溫，非其時而有其氣。如自人受之，皆從經(jīng)絡(luò)而入，或為頭痛、發(fā)熱、咳嗽，或頸腫、發(fā)頤、大頭風(fēng)之類，斯在天之疫也?！?019年為農(nóng)歷己亥年，己亥年“中運為土運不及，厥陰風(fēng)木司天，少陽相火在泉”。根據(jù)中國天氣網(wǎng)發(fā)布的數(shù)據(jù)：2019年11月至12月底，我國大部分地區(qū)氣溫異常，如長三角、東南沿海及西南地區(qū)，尤其是長江中下游武漢、上海、杭州等局部城市12月氣溫較同期偏高4～6℃，我國南方許多地區(qū)，已打破歷史同期氣溫的最高記錄。氣溫異常偏高為病毒繁衍擴(kuò)散創(chuàng)造了有利條件，為此次新冠肺炎的發(fā)病和快速擴(kuò)散起到了推波助瀾的作用。古人所言“疫在時”，不僅是指疫病發(fā)病與氣候的關(guān)系，還包括治病時的“因時”，就是說要根據(jù)季節(jié)氣候的特點來制定適宜的治療方法，正如《素問·六元正紀(jì)大論》所言：“用溫遠(yuǎn)溫，用熱遠(yuǎn)熱，用涼遠(yuǎn)涼，用寒遠(yuǎn)寒?！?/p>

1.2 疫在人

古人對于疫病的發(fā)病特點和傳播途徑已有精辟論斷：“若一人之病，染及一室，一室之病，染及一鄉(xiāng)，以及闔邑，病氣、穢氣互相傳染。其氣從口鼻而人，其見癥憎寒壯熱，胸隔飽悶，口吐黃涎，乃在人之疫”，就是說瘟疫是通過人與人之間的接觸來進(jìn)行傳播，其途徑是“邪氣自口鼻而入”。國家衛(wèi)健委發(fā)布《新冠肺炎診療方案(試行第五版)》傳播途徑：經(jīng)呼吸道飛沫、密切接觸傳播[6]；但此次瘟疫也不排除相對封閉環(huán)境中長時間暴露于高密度氣溶膠情況下，存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能(《新冠肺炎診療方案試行第六版新增》)[7]；而起病之內(nèi)因：武漢人喜食辛辣魚蝦之品，地處江邊，故體內(nèi)多濕熱之象，老年人多陽氣不足、免疫力低，又有各種基礎(chǔ)疾病(冠心病、高血壓、糖尿病等)，孕婦、肝腎功能異常、有慢性病人群均屬此次疫情之易感人群。

1.3 疫在地

湖北地處北半球低緯度地區(qū)，具有鮮明的季風(fēng)氣候特征，屬于氣候炎熱潮濕的亞熱帶，再加上河網(wǎng)縱橫，湖泊密布，水域面積廣大，久居此“魚米之鄉(xiāng)”，造成湖北人陽熱偏盛的中醫(yī)體質(zhì)特征。中醫(yī)認(rèn)為濕熱易蘊(yùn)結(jié)脾胃，湖北人的體質(zhì)，脾胃易被濕困或寒凝，久而化熱，一旦受到疫氣侵襲，其病機(jī)表現(xiàn)就以“濕郁”為主。中醫(yī)的“因地”，就是要依據(jù)地域環(huán)境的不同，對患者采用與之相適宜的治療方法，俗話說“一方水土養(yǎng)一方人”，不同地域因其不同的地理環(huán)境和氣候特點，導(dǎo)致其常駐人口的體質(zhì)也會發(fā)生相應(yīng)變化，在發(fā)生疾病時的發(fā)病特點也會有所不同?！耙蛉恕本褪且鶕?jù)不同人的年齡、性別、體質(zhì)及生活習(xí)慣等，制定不同的治療方案；而“制宜”則是通過對“時、地、人”三者的綜合考量，制定符合此時、此地、此人的“個體化”治療方案。因此，“三因制宜”與中醫(yī)學(xué)的整體觀是一脈相承的關(guān)系，將“三因制宜”的觀點貫穿于辨證論治的全過程，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)的原則性與靈活性[8]。

2 新冠肺炎病因病機(jī)

中醫(yī)藥在此次戰(zhàn)“疫”中發(fā)揮了巨大作用，中醫(yī)將疾病發(fā)生發(fā)展過程的關(guān)鍵，稱之為“病機(jī)”，《素問·至真要大論》首先提出“謹(jǐn)守病機(jī)”[9]?！安C(jī)”是疾病一段時期的病變機(jī)理，而“證”是某一時間點病理表現(xiàn)的概括，中醫(yī)診療思維就是要將病機(jī)與臨證相結(jié)合，而首先要解決的就是弄清病機(jī)。根據(jù)臨床觀察，湖北地區(qū)尤其是武漢市的患者，很多人都有舌體偏胖大、有齒痕、厚膩苔甚至腐苔的證候，此為“濕”的典型特征[10]。故此，很多中醫(yī)學(xué)者認(rèn)為武漢地區(qū)的“疫病”，以“濕毒疫”為其特點，其發(fā)病病機(jī)乃由“疫”邪所引起，夾雜以武漢今年特有之“濕”邪為患[11]。

3 新冠肺炎的治療

根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第四版)》提出的中醫(yī)分期治療特點[12]；以及明代醫(yī)家吳又可《溫疫論》“戾氣”病因?qū)W說，一般認(rèn)為新冠肺炎的病因病機(jī)特點為寒、濕、疫、毒。疫毒之邪協(xié)裹寒濕之氣，一者侵襲肌表；二者口鼻而入；三者直中脾胃。更有三者雜糅而至，相互影響?；诖?，可治以溫陽化濕、宣肺健脾佐以解毒為法。

3.1 辨證論治

中醫(yī)認(rèn)為“肺為嬌臟，溫邪上受，首先犯肺”，通過對湖北地區(qū)新型冠狀病毒肺炎患者的發(fā)病特點進(jìn)行總結(jié)，發(fā)現(xiàn)大部分患者都有明顯的肺部病變，典型癥狀有發(fā)熱、咳嗽、痰黃或稠，乏力、頭痛、咽痛等，中醫(yī)證候有舌紅、苔黃或黃膩，不潤，脈滑數(shù)等，符合“濕毒壅肺、肺氣失宣”的病機(jī)特點。中醫(yī)認(rèn)為濕邪具有趨下的特性，正如《溫?zé)峤?jīng)緯》所云：“濕熱病屬陽明太陰者居多，中氣實則病在陽明，中氣虛則病在太陰?！币虼?，大部分湖北地區(qū)新型冠狀病毒肺炎患者都有“脾胃濕熱困阻”的表現(xiàn)，在出現(xiàn)肺系疾病癥狀的同時，發(fā)生納差、惡心欲嘔、大便溏等脾胃病癥狀。

基于此，在治療新冠病毒肺炎時，應(yīng)在宣肺透邪基礎(chǔ)上，因地制宜，注重湖北地區(qū)患者的脾胃濕熱情況，采取“因人制宜”的治療策略，注重辨證施藥：①對于腹瀉明顯者，加雞蛋花和木棉花；②對于腹脹悶者，加大腹皮和木香；③對于發(fā)熱明顯的患者，可給予黃芩、西河柳；④對于發(fā)熱不退者，加蟬蛻、白芷；⑤對于痰多者，加瓜蔞皮和桔梗；⑥對于咽痛明顯者，加牛蒡子、土牛膝。還要注重因地制宜，選用合適的道地藥材，如廣陳皮可理氣健脾、燥濕化痰；火炭母有清熱解毒之效；布渣葉可化濕消積；廣藿香有化濕醒脾之功；木棉花可清熱利濕；雞蛋花有清熱解毒、利濕之功效；土牛膝可清熱解毒利咽等[13]。中醫(yī)“三因制宜”還包括“因時制宜”，即根據(jù)季節(jié)的不同采用不同藥性的藥物，總原則是“輕清平和、寒熱有度”，如春季用藥要“用藥輕靈”，因立春之時，春寒料峭，須慎用大寒之品。

3.2 辨證分期

新冠肺炎乃感受“疫戾”之氣而發(fā)，病因明確，故中醫(yī)學(xué)將其歸于“疫病”范疇?！缎滦凸跔畈《痉窝自\療方案(試行第四版)》提出中醫(yī)分期治療[14]，診療方案試行第五版及修正版將新冠肺炎分為醫(yī)學(xué)觀察期和臨床治療期(初期、中期、重癥期、恢復(fù)期)[15-16]，此后的診療方案試行第六、七版[17-18]，均將恢復(fù)期從臨床治療期中獨立出來，與之并列，說明恢復(fù)期與臨床治療期的治療側(cè)重有所不同。

3.3 新冠肺炎的分型

患者一般要經(jīng)過抗病毒、抗感染等藥物常規(guī)治療。新型冠狀病毒肺炎一般根據(jù)其相關(guān)檢查以及癥狀，經(jīng)病情評估分為輕型、普通型、重型和危重型，其病情的嚴(yán)重程度不同，治療方案也有所區(qū)別。

對于輕型、普通型，主要是采用常規(guī)抗病毒治療，囑患者臥床休息，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，保證充分的熱量，注意維持水電解質(zhì)平衡，因為目前無確切有效的抗病毒治療藥物，可以試用干擾素，也可以聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物。

對于重型和危重型患者的治療主要是在對癥治療的基礎(chǔ)上，積極防治并發(fā)癥，預(yù)防繼發(fā)性感染，可以給予吸氧，患者病情嚴(yán)重甚至出現(xiàn)呼吸困難時，可給予機(jī)器通氣。

3.4 新冠肺炎恢復(fù)期治療

患者經(jīng)過病發(fā)初期的臨床治療，甚至有創(chuàng)治療后，濕熱毒瘀之邪傷陰耗氣，導(dǎo)致恢復(fù)期“氣陰兩傷，余邪未盡”的病機(jī)特點，患者除發(fā)生肺系癥狀外，往往還伴有乏力、納差等脾胃系統(tǒng)癥狀?；謴?fù)期患者處于疫毒將除、正氣未復(fù)的時期，可運用“謹(jǐn)守病機(jī)，臨證治之”的臨床思維來進(jìn)行診療。

3.4.1 恢復(fù)期初期治療 此時患者以邪實為主，證屬“濕遏熱伏，氣機(jī)不暢”，可先給予祛邪，方以三仁湯加減：杏仁15 g，白豆蔻6 g，薏苡仁30 g，厚樸6 g，半夏10 g，淡竹葉10 g，通草6 g，丹參15 g，麥芽15 g。3劑為1個療程。三仁湯出自《溫病條辨》，可宣利上焦肺氣，暢中焦脾氣，淡滲下焦?jié)駸幔狗窒?/p>

3.4.2 恢復(fù)期中期治療 根據(jù)恢復(fù)期“氣陰兩傷兼余邪未盡”的病機(jī)特點，治宜益氣養(yǎng)陰，健脾化濁，處方以李佃貴國醫(yī)大師新冠恢復(fù)期推薦方王氏清暑益氣湯合二陳湯加減[19]。具體組方如下：太子參15 g，白術(shù)15 g，石斛10 g，麥冬15 g，知母9 g，淡竹葉10 g，黃連3 g，陳皮15 g，法半夏9 g，茯苓15 g，甘草6 g。3劑為1個療程。王氏清暑益氣湯出自《溫?zé)峤?jīng)緯》，原方是為治暑熱耗氣傷津所創(chuàng)，而現(xiàn)在可用于治療疫病濕熱毒邪耗傷氣津，配合出自《太平惠民和劑局方》的二陳湯加減，以燥濕化痰，共奏益氣養(yǎng)陰、燥濕健脾之功。

3.4.3 恢復(fù)期末期治療 謹(jǐn)守恢復(fù)期“氣陰兩傷兼余邪未盡”的病機(jī)，結(jié)合舌脈，臨證治之，予補(bǔ)中益氣湯合三仁湯加減。補(bǔ)中益氣湯出自《脾胃論》，用于補(bǔ)中益氣，配合宣暢氣機(jī)、清利濕熱的三仁湯，共奏健脾益氣、理氣化濕之效。具體組方如下：黃芪20 g，炒白術(shù)10 g，陳皮10 g，升麻10 g，北柴胡10 g，人參2 g，炙甘草6 g，杏仁10 g，豆蔻10 g，薏苡仁20 g，厚樸10 g，法半夏10 g，通草6 g。3劑為1個療程。

《新冠肺炎診療方案》在中醫(yī)治療恢復(fù)期方案中新增了氣陰兩虛證[20]，治療以益氣養(yǎng)陰為主，臨床使用清肺排毒湯，并建議可在服藥后加服大米湯半碗，對于舌干津液虧虛者，可多服至一碗，其用意旨在存津液。

3.4 其他治療

清熱解毒是中醫(yī)治療疫病的主要治則治法。清熱解毒藥的抗病毒作用已被廣泛認(rèn)可，并有明確的藥理實驗證實了其相關(guān)有效藥理成分。根據(jù)最新《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》中所推薦使用的中藥處方，最為常用和具有代表性的清熱解毒藥為金銀花、連翹、黃芩。近年來已有大量基礎(chǔ)和臨床研究表明，清熱解毒藥具有廣泛的抗病毒作用。

俗話說“一方水土養(yǎng)一方人”，中醫(yī)還強(qiáng)調(diào)“因地”治病，可依據(jù)地域環(huán)境的不同，制定適宜的治療方法，如河北省建議將藿香、金銀花、佩蘭、菊花、桑葉等藥材研末，制備成香囊佩戴以防疫[21]；寧夏省建議采用肉桂、冰片、蒼術(shù)、艾葉、藿香、蘇合香等中藥適量，制備成香囊懸掛或佩戴以凈化局部空氣(過敏體質(zhì)者慎用)[22]；海南省建議取艾葉、沉香、艾絨、菖蒲等適量，制備成香囊佩戴，以凈化口鼻周圍局部空氣，也可通過煎煮熏蒸以凈化居室及辦公場所環(huán)境(過敏體質(zhì)者慎用)[23]。武漢市關(guān)于新冠肺炎的中醫(yī)藥居家預(yù)防推薦方案中也建議用中藥香包熏鼻防疫[24]。

5 結(jié)語

當(dāng)下新型冠狀病毒肺炎仍處于流行期，截至2020年5月，中國境外已有85個國家有確診病例[25]，形勢不容樂觀，再次給世界人民敲響了傳染病預(yù)防的警鐘。新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)屬β屬新型冠狀病毒，具備很強(qiáng)的流行性和傳染性，屬于急性傳染病，此病毒已于2020年2月8日由世界衛(wèi)生組織(WHO)正式命名。

國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》第一版到第七版以來，逐步肯定中醫(yī)藥的防治作用。同時，中央指導(dǎo)組指出應(yīng)及時總結(jié)出有效的中西醫(yī)治療方案及藥物[26]，并且應(yīng)注重發(fā)揮中醫(yī)藥在出院患者中的康復(fù)管理作用[27]，全國人大常委會法工委指出“中醫(yī)藥法”支持中醫(yī)藥深度參與疫情防控[28]。為響應(yīng)國家號召，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在疫情防控中的作用，廣大中醫(yī)藥工作者應(yīng)積極投身于抗擊新冠肺炎的斗爭中。

新型冠狀病毒肺炎雖然冠有“新”字，但是從中醫(yī)的角度分析，萬變不離其宗，吳又可在其著《溫疫論》有言：“瘟疫之為病，非風(fēng)、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感”，這里的“異氣”正是指的“疫毒”。由此可見，“新冠”只是一種以上焦肺系和中焦脾胃為主要病位的季節(jié)性傳染病，屬于“瘟疫”范疇，其根本病機(jī)是感受疫戾邪毒而發(fā)病。中醫(yī)典籍《黃帝內(nèi)經(jīng)》很早就有關(guān)于“瘟疫”的記載?！端貑枴ご谭ㄕ撈费裕骸拔逡咧?，皆向染易，無問大小，病狀相似”，就是說瘟疫具有廣泛流行性和強(qiáng)烈的傳染性；結(jié)合此次新冠肺炎的發(fā)病時間和地區(qū)特點，有許多學(xué)者認(rèn)為新冠肺炎的病性為濕毒，臨床表現(xiàn)主要在于肺系和脾胃系，熱、毒特點鮮明，因此病位在于肺與脾，病機(jī)特點為“濕、熱、瘀、毒、虛”，治則治法當(dāng)以清熱解毒、祛濕化痰、益氣養(yǎng)陰、扶正固本為主。

中醫(yī)有言“不相染者，正氣存內(nèi)，邪不可干，避其毒氣”，就是說要善于養(yǎng)生，只要正氣充足就不易被傳染發(fā)病，這是中醫(yī)治病的總治療原則。筆者認(rèn)為在這個時候，應(yīng)該重讀中醫(yī)名家經(jīng)典著作，從中獲得應(yīng)對突發(fā)傳染病的相應(yīng)啟示，使中醫(yī)在疫情中充分發(fā)揮自身的獨特優(yōu)勢。