范聯(lián)英

【摘要】 目的：探究依諾肝素聯(lián)合梯度彈力襪預(yù)防血栓高風(fēng)險(xiǎn)孕婦剖宮產(chǎn)后靜脈血栓栓塞（VTE）的價(jià)值。方法：回顧性選取2023年1—7月在鷹潭市人民醫(yī)院行剖宮產(chǎn)的80例血栓高風(fēng)險(xiǎn)孕婦，根據(jù)術(shù)后預(yù)防VTE的方法不同將其分為對(duì)照組（n=38）和觀察組（n=42）。對(duì)照組術(shù)后給予梯度彈力襪，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用依諾肝素。比較兩組手術(shù)前后凝血功能指標(biāo)、下肢靜脈血流速度、術(shù)后恢復(fù)情況、VTE發(fā)生率。結(jié)果：術(shù)后10 d，觀察組凝血酶原時(shí)間（PT）和活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）均長(zhǎng)于對(duì)照組，D-二聚體（D-D）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）和纖維蛋白原（FIB）均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后10 d股靜脈血流平均流速和血流峰速均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)后出血傾向發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后VTE發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：血栓高風(fēng)險(xiǎn)孕婦剖宮產(chǎn)后應(yīng)用依諾肝素聯(lián)合梯度彈力襪可改善高凝血狀態(tài)，促進(jìn)下肢血液循環(huán)，降低VTE發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】 依諾肝素 梯度彈力襪 血栓高風(fēng)險(xiǎn) 剖宮產(chǎn) 靜脈血栓栓塞

Value of Enoxaparin Combined with Graduated Compression Stockings in Preventing VTE in Gravida with High-risk of Thrombosis after Cesarean Section/FAN Lianying. //Medical Innovation of China， 2024， 21（17）： 0-067

[Abstract] Objective： To investigate the value of Enoxaparin combined with graduated compression stockings in preventing venous thromboembolism （VTE） in gravida with high-risk of thrombosis after cesarean section. Method： A total of 80 gravidas with high-risk of thrombosis who underwent cesarean section in Yingtan City People's Hospital from January to July 2023 were retrospectively selected and divided into control group （n=38） and observation group （n=42） according to different methods of postoperative VTE prevention. The control group was given graduated compression stockings after surgery， and the observation group was given Enoxaparin on the basis of the control group. The coagulation function indexes， lower limb venous blood flow velocity before and after surgery， postoperative recovery and incidence of VTE were compared between the two groups. Result： 10 d after surgery， the prothrombin time （PT） and activated partial thromboplastin time （APTT） in observation group were longer than those in control group， and D-dimer （D-D）， platelet count （PLT） and fibrinogen （FIB） in observation group were lower than those in control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. 10 d after surgery， the average flow velocity and peak flow velocity of femoral vein in the observation group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of postoperative bleeding tendency between the two groups （P>0.05）. The hospitalization time of observation group was shorter than that of control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence of postoperative VTE in the observation group was significantly lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The application of Enoxaparin combined with graduated compression stockings after cesarean section can improve the hypercoagulable state， promote lower limb blood circulation and reduce the incidence of VTE.

[Key words] Enoxaparin Graduated compression stockings High-risk of thrombosis Cesarean section Venous thromboembolism

First-author's address： Department of Obstetrics and Gynecology， Yingtan City People's Hospital， Yingtan 335000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.17.015

靜脈血栓栓塞（VTE）是剖宮產(chǎn)的常見(jiàn)并發(fā)癥，也是不良預(yù)后的表現(xiàn)，可表現(xiàn)為下肢深靜脈血栓、肺栓塞[1]。深靜脈腔內(nèi)血液凝結(jié)、回流障礙可引發(fā)部分或全部的血管阻塞，繼而引起下肢深靜脈血栓形成（DVT）[2-3]，導(dǎo)致下肢腫脹、靜脈曲張；而肺栓塞（PE）是目前臨床中常見(jiàn)的一種血栓阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)疾病，在外源性或內(nèi)源性等因素誘發(fā)下，出現(xiàn)咳嗽、咯血、暈厥等現(xiàn)象[4]。高齡、長(zhǎng)時(shí)間缺乏運(yùn)動(dòng)、高凝狀態(tài)、長(zhǎng)期吸二手煙、過(guò)度肥胖、各種慢性疾病、遺傳性疾病是孕產(chǎn)婦發(fā)生血栓性疾病的危險(xiǎn)因素。由于剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦長(zhǎng)時(shí)間臥床，下肢靜脈血管形成壓迫，引起血液回流障礙，術(shù)中手術(shù)操作造成組織血管損傷，可能激活機(jī)體凝血機(jī)制，增加促凝因子，導(dǎo)致血液高凝、血流速度緩慢，均容易導(dǎo)致產(chǎn)后VTE的形成，不僅會(huì)對(duì)孕婦產(chǎn)后恢復(fù)產(chǎn)生不良影響，還會(huì)嚴(yán)重危害產(chǎn)婦安全健康[5-6]。

因此，臨床上需要加強(qiáng)對(duì)血栓高風(fēng)險(xiǎn)孕婦剖宮產(chǎn)后VTE形成的預(yù)防。臨床上通常使用梯度彈力襪預(yù)防血栓高風(fēng)險(xiǎn)孕婦剖宮產(chǎn)后形成VTE，其能夠幫助減輕腿部腫脹和疲勞，提高血液循環(huán)，從而降低靜脈曲張和DVT的發(fā)生率。依諾肝素與抗凝血酶結(jié)合后，能夠改變抗凝血酶的構(gòu)象，使其更加穩(wěn)定，并增強(qiáng)其與凝血因子的結(jié)合能力[7-8]。它還可以抑制凝血因子Ⅹa的活性，阻止凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)的進(jìn)行[9]。因此，本研究采用依諾肝素聯(lián)合梯度彈力襪預(yù)防血栓高風(fēng)險(xiǎn)孕婦剖宮產(chǎn)后VTE的發(fā)生，通過(guò)觀察相關(guān)指標(biāo)變化及VTE發(fā)生率，探討其價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2023年1—7月在鷹潭市人民醫(yī)院行剖宮產(chǎn)的80例血栓高風(fēng)險(xiǎn)孕婦。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前具備文獻(xiàn)[10]《中國(guó)血栓性疾病防治指南》中靜脈血栓形成的1個(gè)及以上高危風(fēng)險(xiǎn)因素（如血液滯緩、血管壁損傷及血液高凝）或2個(gè)及以上中風(fēng)險(xiǎn)因素（如年齡≥35歲、有長(zhǎng)期吸煙史、子癇前期等）；（2）無(wú)DVT和PE病史；（3）符合低分子肝素用藥指征；（4）剖宮產(chǎn)術(shù)前檢查凝血功能和血常規(guī)正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并傳染性疾??；（2）合并子宮肌瘤、生殖道畸形；（3）胎位不正；（4）合并營(yíng)養(yǎng)不良；（5）對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏。根據(jù)術(shù)后預(yù)防VTE的方法不同將其分為對(duì)照組（n=38）與觀察組（n=42）。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組均進(jìn)行剖宮產(chǎn)，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后進(jìn)行常規(guī)干預(yù)。（1）術(shù)前，對(duì)孕婦進(jìn)行全面評(píng)估，包括檢查孕婦的身體狀況、胎兒的健康狀況等，有助于醫(yī)師了解孕婦的風(fēng)險(xiǎn)因素和制訂相關(guān)的干預(yù)措施。（2）術(shù)中，根據(jù)孕婦的具體情況，選擇合適的麻醉方式，如全麻或腰麻，術(shù)中密切監(jiān)測(cè)生命體征，確保麻醉過(guò)程的安全。（3）術(shù)后，抬高產(chǎn)婦雙下肢、做足背屈動(dòng)作，以促進(jìn)血液循環(huán)和預(yù)防血栓形成；建議產(chǎn)婦每日液體攝入量（包括白開(kāi)水、牛奶和其他飲料）2.3 L，哺乳者每日液體攝入量2.6 L；此外，避免長(zhǎng)時(shí)間臥床，定期改變體位。

對(duì)照組術(shù)后8 h接受梯度彈力襪干預(yù)：在佩戴彈力襪之前，需要測(cè)量產(chǎn)婦的大腿、小腿、腳踝周徑，以選擇合適尺寸的彈力襪。保證產(chǎn)婦的指甲修剪整齊，以避免對(duì)彈力襪造成損壞。將彈力襪的開(kāi)口套在腳上，確保襪子外翻至腳后跟部，使用兩手拇指撐開(kāi)襪子，將襪子拉至腳背并調(diào)整好腳后跟部位，然后把襪筒往上翻，拇指在內(nèi)，四指在外，逐步以“Z”字形向上提。從彈力襪開(kāi)口處輕輕拉出轉(zhuǎn)用襪套，確保襪子穿戴完整。穿好彈力襪后，將其貼身展平，避免產(chǎn)生褶皺。彈力襪僅在產(chǎn)婦臥床時(shí)使用，下床時(shí)需要脫掉。使用彈力襪期間，需要注意是否出現(xiàn)肢體發(fā)涼、顏色發(fā)紫、麻木等情況，如有異常應(yīng)及時(shí)處理。

觀察組在術(shù)后彈力襪干預(yù)的同時(shí)加用依諾肝素鈉注射液（生產(chǎn)廠家：天津紅日藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20213972，規(guī)格：0.4 mL︰

4 000 AXaIU），每次4 000 AXaIU腹壁外側(cè)皮下注射，1次/d，持續(xù)治療10 d。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）凝血功能指標(biāo)：分別于術(shù)前、術(shù)后10 d留取孕產(chǎn)婦空腹靜脈血，用血凝儀檢測(cè)凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）、D-二聚體（D-D）、纖維蛋白原（FIB）。（2）血流速度：術(shù)前和術(shù)后10 d采用彩色多普勒超聲儀（迪遜WS80A）檢測(cè)孕產(chǎn)婦股靜脈血流平均流速和血流峰速。（3）術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)：比較兩組產(chǎn)婦出血傾向發(fā)生情況（皮膚瘀斑、陰道流血增多、牙齦出血等）、住院時(shí)間。（4）VTE發(fā)生率：記錄兩組產(chǎn)婦發(fā)生VTE的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)學(xué)采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，進(jìn)行字2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

對(duì)照組：年齡30～40歲，平均（35.64±1.75）歲；孕次1～3次，平均（2.01±0.62）次；孕周37～40周，平均（38.64±0.55）周；體重61.43～85.78 kg，平均（73.69±10.15）kg。觀察組：年齡31～40歲，平均（35.45±1.66）歲；孕次1～3次，平均（2.05±0.59）次；孕周37～41周，平均（38.69±0.64）周；體重61.47～84.85 kg，平均（74.69±10.08）kg。兩組基線資料對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 凝血功能指標(biāo)

術(shù)前，兩組凝血功能指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后10 d，兩組PT、APTT均較術(shù)前延長(zhǎng)，D-D、PLT和FIB均降低，觀察組PT和APTT均長(zhǎng)于對(duì)照組，D-D、PLT和FIB均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 血流速度

術(shù)前，兩組股靜脈血流平均流速和血流峰速比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后10 d，觀察組股靜脈血流平均流速和血流峰速均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)

兩組產(chǎn)婦出血傾向發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.5 術(shù)后VTE發(fā)生率

對(duì)照組術(shù)后有7例（18.42%）產(chǎn)婦發(fā)生VTE，觀察組有1例（2.38%）產(chǎn)婦發(fā)生VTE，觀察組VTE發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.060，P=0.043）。

3 討論

孕產(chǎn)婦發(fā)生DVT主要與以下因素相關(guān)，（1）生理改變：為了滿(mǎn)足胎兒和母體的需求，妊娠期血容量增加，而凝血系統(tǒng)則會(huì)適應(yīng)性地增加凝血因子的產(chǎn)生。（2）血流動(dòng)力學(xué)改變：妊娠期間，隨著子宮和胎盤(pán)的增大，會(huì)逐漸對(duì)下腔靜脈和髂靜脈施加壓力，這種壓迫會(huì)對(duì)下腔靜脈和髂靜脈的血液流動(dòng)產(chǎn)生影響，導(dǎo)致下肢靜脈回流受阻。此外，妊娠期間子宮的壓迫還可能導(dǎo)致下肢靜脈內(nèi)壓力增加，進(jìn)一步增加了DVT的風(fēng)險(xiǎn)。（3）長(zhǎng)時(shí)間的休息：孕婦分娩后需要較長(zhǎng)時(shí)間的臥床休息，可能導(dǎo)致下肢靜脈血流緩慢，增加DVT的風(fēng)險(xiǎn)。（4）其他風(fēng)險(xiǎn)因素：除妊娠本身因素外，一些孕婦還可能具有個(gè)人或疾病相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素，這些因素都會(huì)增加VTE的風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。

凝血指標(biāo)是判斷出血性、栓塞性疾病的重要指標(biāo)，ATPP和PT是凝血功能的常見(jiàn)檢測(cè)指標(biāo)，用于評(píng)估凝血系統(tǒng)的功能狀態(tài)，可有效判斷血栓形成狀態(tài)[13]。PLT是血液的重要組成部分，參與血液凝固過(guò)程和止血過(guò)程[14]。D-D是一種血漿蛋白質(zhì)片段，可以反映血栓形成和纖溶活動(dòng)的過(guò)程，對(duì)早期排除VTE具有一定的臨床價(jià)值[15]。FIB是肝細(xì)胞產(chǎn)生的二聚體球蛋白，在正常情況下FIB以溶解的形式存在于血漿中，當(dāng)血管受損時(shí)凝血過(guò)程被激活，F(xiàn)IB會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白形成血栓，其中凝血酶將FIB中的特定肽鏈切割，使其形成纖維蛋白單體，這些纖維蛋白單體會(huì)相互結(jié)合，形成纖維蛋白聚集體，從而形成血栓[16]。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后10 d觀察組PT和APTT均長(zhǎng)于對(duì)照組，D-D、PLT和FIB均低于對(duì)照組（P<0.05），表明依諾肝素聯(lián)合梯度彈力襪可有效改善血栓高風(fēng)險(xiǎn)孕婦剖宮產(chǎn)后的凝血指標(biāo)。原因可能為，梯度彈力襪通過(guò)改善血液循環(huán)，減少血液滯留，降低凝血風(fēng)險(xiǎn)，而依諾肝素通過(guò)抑制凝血因子的活性，進(jìn)一步減少血液凝結(jié)的風(fēng)險(xiǎn)。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后10 d股靜脈血流平均流速和血流峰速均高于對(duì)照組（P<0.05），表明血栓高風(fēng)險(xiǎn)孕婦剖宮產(chǎn)后使用依諾肝素聯(lián)合梯度彈力襪可以增加股靜脈血流速度，促進(jìn)下肢血液循環(huán)。依諾肝素可以改善血管內(nèi)皮功能，增加血管的彈性和擴(kuò)張能力，有助于減輕血管內(nèi)膜的炎癥反應(yīng)和血小板聚集，促進(jìn)血液的順暢流動(dòng)，有效地預(yù)防血栓形成[17]。梯度彈力襪在腿部施加逐漸增加的壓力，有助于改善血液循環(huán)，減少靜脈淤血的風(fēng)險(xiǎn)。聯(lián)合干預(yù)可以通過(guò)抗凝、改善血管內(nèi)皮功能和增加下肢壓力效應(yīng)，促進(jìn)下肢靜脈的血液流動(dòng)，從而增加股靜脈血流平均流速和血流峰速[18]。本研究還發(fā)現(xiàn)觀察組住院時(shí)間短于對(duì)照組（P<0.05），兩組術(shù)后出血傾向發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），表明術(shù)后應(yīng)用依諾肝素和梯度彈力襪可縮短住院時(shí)間，且不會(huì)增加額外的出血風(fēng)險(xiǎn)。分析原因?yàn)?，依諾肝素進(jìn)入人體后與抗凝酶Ⅲ特異性結(jié)合，使得抗凝血酶的活性增強(qiáng)，從而降低血凝風(fēng)險(xiǎn)，產(chǎn)后恢復(fù)更快，住院時(shí)間相應(yīng)減少，而依諾肝素抗血栓活性強(qiáng)于抗凝血活性，且在使用彈力襪期間密切觀察皮膚狀況，可在抗血栓的同時(shí)預(yù)防出血等事件發(fā)生[19-20]。本研究還發(fā)現(xiàn)觀察組術(shù)后VTE發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P<0.05），表明依諾肝素聯(lián)合梯度彈力襪有助于預(yù)防VTE，這可能與改善凝血指標(biāo)、促進(jìn)下肢血液循環(huán)有關(guān)。

綜上所述，依諾肝素聯(lián)合梯度彈力襪可有效預(yù)防血栓高風(fēng)險(xiǎn)孕婦剖宮產(chǎn)后發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)，改善凝血指標(biāo)，術(shù)后恢復(fù)更快，安全性較高。

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（收稿日期：2023-12-14） （本文編輯：陳韻）