葉鎮(zhèn)遠(yuǎn) 繆倩 顧志偉 柴世權(quán)

【摘要】 目的：探討艾司氯胺酮聯(lián)合舒芬太尼對(duì)全身麻醉腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后復(fù)蘇效果的影響。方法：選取2022年1月—2023年6月在上饒市人民醫(yī)院行全身麻醉腹腔鏡手術(shù)患者98例，根據(jù)患者入院時(shí)間，將2022年1—10月收入患者納為對(duì)照組（n=49），2022年11月—2023年6月收入患者納為觀察組（n=49）。兩組均進(jìn)行全身麻醉，對(duì)照組在誘導(dǎo)開(kāi)始時(shí)采用舒芬太尼，觀察組在誘導(dǎo)開(kāi)始時(shí)采用艾司氯胺酮聯(lián)合舒芬太尼。比較兩組圍手術(shù)期指標(biāo)、血流動(dòng)力學(xué)、疼痛評(píng)分和不良事件發(fā)生率。結(jié)果：觀察組氣管導(dǎo)管拔出時(shí)間、呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間均早于對(duì)照組，拔管后經(jīng)皮動(dòng)脈血氧飽和度（SpO2）高于對(duì)照組（P<0.05）；拔管后，兩組心率（HR）、舒張壓（DBP）和平均動(dòng)脈壓（MAP）比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；拔管后，兩組收縮壓（SBP）和腦電雙頻指數(shù)（BIS）均高于拔管前，且觀察組SBP低于對(duì)照組，BIS高于對(duì)照組（P<0.05）；術(shù)后30 min和1、6 h，觀察組視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05）；兩組不良事件發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：在全身麻醉誘導(dǎo)時(shí)，采用艾司氯胺酮聯(lián)合舒芬太尼，可減輕腹腔鏡術(shù)后患者疼痛，提高復(fù)蘇效果，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)。

【關(guān)鍵詞】 艾司氯胺酮 舒芬太尼 腹腔鏡手術(shù) 全身麻醉 麻醉復(fù)蘇

Influence of Esketamine Combined with Sufentanil on Recovery Effect in Patients after Operative Laparoscopy under General Anesthesia/YE Zhenyuan， MIAO Qian， GIAO Zhiwei， CHAI Shiquan. //Medical Innovation of China， 2024， 21（17）： 019-023

[Abstract] Objective： To explore the influence of Esketamine combined with Sufentanil on recovery effect in patients after operative laparoscopy under general anesthesia. Method： A total of 98 patients who underwent operative laparoscopy under general anesthesia in Shangrao People's Hospital from January 2022 to June 2023 were selected. Patients admitted from January to October 2022 were included in the control group （n=49）， and patients admitted from November 2022 to June 2023 were included in the observation group （n=49）. Both groups underwent general anesthesia， the control group received Sufentanil at the beginning of induction， and the observation group received Esketamine combined with Sufentanil at the beginning of induction. Perioperative indexes， hemodynamics， pain scores and incidence of adverse events were compared between the two groups. Result： Tracheal tube extraction time， respiratory recovery time and eye opening time in observation group were earlier than those in control group， and percutaneous arterial blood oxygen saturation （SpO2） after extubation in observation group was higher than that in control group （P<0.05）. After extubation， there were no significant differences in heart rate （HR）， diastolic blood pressure （DBP） and mean arterial pressure （MAP） in both groups （P>0.05）. After extubation， systolic blood pressure （SBP） and bispectral index （BIS） of the two groups were higher than those those before extubation， and the SBP of the observation group was lower than that of the control group， BIS was higher than that of the control group （P<0.05）. The visual analogue scale （VAS） scores of the observation group at 30 min and 1 and 6 h after surgery were lower than those of the control group （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of adverse events between the two groups （P>0.05）. Conclusion： During general anesthesia induction， Esketamine combined with Sufentanil can reduce the pain， improve the recovery effect and stabilize the hemodynamics of patients after operative laparoscopy.

[Key words] Esketamine Sufentanil Operative laparoscopy General anesthesia Anesthesia recovery

First-author's address： Department of Anesthesiology， Shangrao People's Hospital， Shangrao 334000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.17.005

腹腔鏡手術(shù)是指在無(wú)痛的情況下進(jìn)行腹腔內(nèi)檢查和治療的一種手術(shù)手段，適用于肝膽疾病、生殖系統(tǒng)疾病、宮外孕和闌尾炎等多類外科患者[1-2]。腹腔鏡手術(shù)常采用全麻方式，在全麻流程中，麻醉誘導(dǎo)為第一步，是保障麻醉效果和安全性的關(guān)鍵點(diǎn)。目前臨床上有多種不同的全麻誘導(dǎo)用藥方案，因患者機(jī)體狀況不一，導(dǎo)致患者圍麻醉期的體征變化、并發(fā)癥和術(shù)后蘇醒狀態(tài)均有所差異[3-4]。舒芬太尼作為常見(jiàn)的麻醉藥物，是特異性μ受體激動(dòng)劑，具有較強(qiáng)的μ受體親合力及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，術(shù)中可保證足夠的心肌氧供應(yīng)[5]。艾司氯胺酮可以通過(guò)調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，降低術(shù)后發(fā)生心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，并對(duì)腦組織產(chǎn)生保護(hù)作用，具有抗炎和免疫抑制作用[6]。本研究旨在探討艾司氯胺酮聯(lián)合舒芬太尼對(duì)全身麻醉腹腔鏡術(shù)后患者復(fù)蘇效果的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年1月—2023年6月在上饒市人民醫(yī)院行全身麻醉腹腔鏡手術(shù)患者98例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～70歲，體重指數(shù)（BMI） 18～28 kg/m2，

神志清，交流無(wú)障礙；②經(jīng)超聲、CT或MRI等影像學(xué)檢查，確診急腹癥、肝膽疾病或生殖系統(tǒng)疾病；③行腹腔鏡手術(shù)和全身麻醉。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅲ、Ⅳ級(jí)；②有神經(jīng)、精神類疾病；③有慢性疼痛史、持續(xù)性疼痛治療史；④阿片類藥物依賴史；⑤合并冠心病；⑥中途退出研究。將2022年1—10月收入患者納為對(duì)照組（n=49），2022年11月—2023年6月收入患者納為觀察組（n=49）。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)通過(guò)，所有患者與家屬了解后知情同意本研究，并簽署同意書(shū)。

1.2 方法

所有患者在行腹腔鏡手術(shù)前，禁食禁飲8～10 h，

入手術(shù)室后核查信息和開(kāi)放靜脈通路，采集非輸液側(cè)肘靜脈血2 mL，連接監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心電圖，監(jiān)測(cè)生命體征指標(biāo)，誘導(dǎo)前15 min給予阿托品（生產(chǎn)廠家：瑞陽(yáng)制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H37022052，規(guī)格：2 mL︰1 mg）0.3 mg，咪達(dá)唑侖（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20031071，規(guī)格：5 mL︰5 mg）

0.03 mg/kg。

對(duì)照組在誘導(dǎo)開(kāi)始時(shí)采用舒芬太尼。麻醉方法如下，（1）麻醉誘導(dǎo)：誘導(dǎo)開(kāi)始時(shí)，靜脈注射舒芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL︰

50 ?g）0.2～0.4 ?g/kg，然后靜脈注射丙泊酚（生產(chǎn)廠家：四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20030115，規(guī)格：20 mL︰0.2 g）1～2 mg/kg，羅庫(kù)溴銨（生產(chǎn)廠家：福安藥業(yè)集團(tuán)慶余堂制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20183106，規(guī)格：5 mL︰50 mg）0.6 mg/kg，2 min后進(jìn)行氣管內(nèi)插管，完成麻醉誘導(dǎo)。（2）機(jī)械通氣：潮氣量6 mL/kg，通氣頻率10～12次/min，維持呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）35～40 mmHg。（3）麻醉維持：舒芬太尼給藥速率起始調(diào)為10～20 μg/（kg·h），術(shù)中持續(xù)吸入1.5%～2.5%七氟烷（生產(chǎn)廠家：魯南貝特制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20080681，規(guī)格：100 mL），維持腦電雙頻指數(shù)（BIS） 40～60，按需間斷靜脈注射羅庫(kù)溴銨（1次0.2～0.3 mg/kg）。（4）在手術(shù)結(jié)束前30～40 min停止使用羅庫(kù)溴銨，在手術(shù)結(jié)束前5 min停止使用舒芬太尼和七氟烷維持。

觀察組在誘導(dǎo)開(kāi)始時(shí)采用艾司氯胺酮聯(lián)合舒芬太尼。（1）麻醉誘導(dǎo)：誘導(dǎo)開(kāi)始時(shí)，先靜脈注射鹽酸艾司氯胺酮（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20193336，規(guī)格：2 mL︰50 mg）0.5 mg/kg，后注射舒芬太尼，注射方法及劑量同對(duì)照組；給予丙泊酚1～2 mg/kg，羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg，2 min后進(jìn)行氣管內(nèi)插管，完成麻醉誘導(dǎo)。（2）機(jī)械通氣同對(duì)照組。（3）麻醉維持：艾司氯胺酮給藥速率起始調(diào)為0.5 mg/（kg·h），術(shù)中持續(xù)吸入1.5%～2.5%七氟烷，維持BIS 40～60，按需間斷靜脈注射羅庫(kù)溴銨（1次0.2～0.3 mg/kg）。（4）在手術(shù)結(jié)束前30～40 min停止使用艾司氯胺酮和羅庫(kù)溴銨，在手術(shù)結(jié)束前5 min停止使用舒芬太尼和七氟烷維持。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 圍手術(shù)期情況 比較兩組患者氣管導(dǎo)管拔出時(shí)間、呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間和拔管前后1 min經(jīng)皮動(dòng)脈血氧飽和度（SpO2）。

1.3.2 血流動(dòng)力學(xué) 拔管前（入蘇醒室后）和拔管后，記錄兩組患者心率（heart rate，HR）、收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）、BIS情況。

1.3.3 疼痛評(píng)分 術(shù)后30 min和1、6 h，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS），評(píng)估兩組患者不同時(shí)點(diǎn)的疼痛感。VAS評(píng)分范圍為0～10分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛程度越嚴(yán)重[7]。

1.3.4 不良事件發(fā)生率 比較兩組患者拔管后上呼吸道梗阻、嗆咳、惡心嘔吐和胸壁僵直等不良事件的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)本研究中納入的腹腔鏡全身麻醉患者的數(shù)據(jù)資料進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料情況

觀察組男26例，女23例；年齡25～60歲，平均（49.24±4.13）歲；疾病分類：急腹癥18例、肝膽疾病26例、生殖系統(tǒng)疾病5例。對(duì)照組男20例，女29例；年齡18～70歲，平均（48.88±4.14）歲；疾病分類：急腹癥20例、肝膽疾病18例、生殖系統(tǒng)疾病11例。兩組年齡、性別和疾病分類比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者圍手術(shù)期情況

觀察組氣管導(dǎo)管拔出時(shí)間、呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間均早于對(duì)照組，拔管后SpO2高于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)情況

拔管前，兩組患者HR、SBP、DBP、MAP、BIS比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；拔管后，兩組患者HR、DBP和MAP比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；拔管后兩組HR、SBP、DBP、MAP、BIS均高于拔管前，觀察組SBP低于對(duì)照組，BIS高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 兩組患者不良事件發(fā)生情況

兩組不良事件發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.211，P=0.646），見(jiàn)表3。

2.5 兩組患者疼痛評(píng)分情況

在術(shù)后30 min及1、6 h，觀察組患者的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

臨床在處理宮外孕、闌尾炎等疾病時(shí)，常采用腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行治療，其麻醉方式以氣管插管全身麻醉為主[8]。但對(duì)患者實(shí)施全身麻醉時(shí)，可能會(huì)增加患者交感-腎上腺素功能，且會(huì)影響機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，在一定程度上影響手術(shù)整體的安全性[9-10]。因此，選擇適用于腹腔鏡手術(shù)的麻醉鎮(zhèn)靜藥物，維持穩(wěn)定的圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)和復(fù)蘇效果，對(duì)降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和提高手術(shù)效果均有重要意義。

在本研究中，觀察組氣管導(dǎo)管拔出時(shí)間、呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間均早于對(duì)照組，拔管后SpO2高于對(duì)照組。麻醉復(fù)蘇期是圍麻醉期的重要組成部分，因氣管插管的刺激性較為強(qiáng)烈，所以需要足夠的麻醉深度。對(duì)照組使用舒芬太尼，可在減少患者蘇醒時(shí)間影響的基礎(chǔ)上抑制機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。觀察組在舒芬太尼的基礎(chǔ)上，靜脈應(yīng)用艾司氯胺酮，30 s就可起良好的麻醉和鎮(zhèn)痛作用，同時(shí)艾司氯胺酮有呼吸抑制作用小、對(duì)循環(huán)興奮影響輕等優(yōu)點(diǎn)，因此縮短了患者呼吸恢復(fù)時(shí)間[11-13]。

在本研究中，拔管后，兩組患者HR、DBP和MAP比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；拔管后兩組HR、SBP、DBP、MAP、BIS均高于拔管前，觀察組SBP低于對(duì)照組，BIS高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。因全麻誘導(dǎo)是腹腔鏡手術(shù)的第一步，是保障患者圍手術(shù)期各項(xiàng)生命體征穩(wěn)定和順利完成全麻的基礎(chǔ)，同樣也是確保腹腔鏡手術(shù)麻醉效果和術(shù)后復(fù)蘇效果的關(guān)鍵點(diǎn)。腹腔鏡手術(shù)過(guò)程中如果沒(méi)有正確的管理呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)，患者極有可能出現(xiàn)心率減慢和血壓下降等血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定情況發(fā)生[14]。對(duì)照組采用舒芬太尼作為麻醉藥物，可清除在肝臟殘留的藥物，穩(wěn)定患者的血壓和心率[15]。觀察組在對(duì)心血管穩(wěn)定較為突出的舒芬太尼的基礎(chǔ)上聯(lián)合艾司氯胺酮，一方面可通過(guò)阻斷機(jī)體受體而減輕患者的中樞敏感化，產(chǎn)生超前的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，在圍手術(shù)期保護(hù)機(jī)體的免疫功能；另一方面可減低機(jī)體促炎癥細(xì)胞因子的生成，減輕腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷[16-17]。

在本研究中，手術(shù)后30 min和1、6 h，觀察組患者的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組。在腹腔鏡手術(shù)中，通過(guò)建立人工氣腹以此來(lái)暴露清晰的術(shù)野，是其術(shù)式的突出特點(diǎn)，而二氧化碳?xì)怏w在一定程度上會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生病理或生理性的改變。舒芬太尼屬于特異性?受體高選擇性激動(dòng)藥，主要的轉(zhuǎn)化場(chǎng)所是肝和小腸，且分布容積較小，所以極易穿過(guò)血腦屏障，快速達(dá)到血藥濃度水平，并對(duì)心血管系統(tǒng)具有高強(qiáng)度的穩(wěn)定性[18-19]。有研究顯示，80%的藥物在進(jìn)入機(jī)體后的24 h內(nèi)進(jìn)行排泄，且與血漿蛋白的結(jié)合率為92%～93%，舒芬太尼在靜脈給藥后幾分鐘內(nèi)就能發(fā)揮最大的藥效，具有較寬的安全閾范圍，并且藥物在體內(nèi)有限的積蓄和迅速的清除使患者能迅速地蘇醒，但存在惡心嘔吐和嗆咳等不良反應(yīng)[20]。艾司氯胺酮作為效價(jià)較高的右旋異構(gòu)體，可減少術(shù)中氣腹對(duì)機(jī)體的負(fù)面影響，進(jìn)一步保障機(jī)體的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。因此，艾司氯胺酮聯(lián)合阿片類藥物，可較為穩(wěn)定的降低藥物對(duì)機(jī)體心血管抑制作用，減弱血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定性，具有穩(wěn)定循環(huán)和蘇醒迅速等特點(diǎn)。

綜上所述，在全身麻醉誘導(dǎo)時(shí)，采用艾司氯胺酮聯(lián)合舒芬太尼，可減輕腹腔鏡術(shù)后患者疼痛，提高復(fù)蘇效果，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)。

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（收稿日期：2023-11-22） （本文編輯：陳韻）