T市醫(yī)療服務項目管理及價格政策現(xiàn)狀分析

醫(yī)療服務項目價格動態(tài)調(diào)整，不僅包含醫(yī)療服務項目價格水平的動態(tài)調(diào)整，還包含醫(yī)療服務項目立項的科學程度和完整程度的動態(tài)調(diào)整。近年來，價格相關研究從文獻關鍵詞共現(xiàn)及聚類分析，多圍繞醫(yī)療服務成本定價、醫(yī)療服務項目規(guī)范管理、價格動態(tài)調(diào)整進行理論與實證研究，在按照醫(yī)療服務項目收費的背景下，醫(yī)療服務項目立項質(zhì)量、數(shù)量和結(jié)構(gòu)少有分析。本文基于T市近20年醫(yī)療服務項目及價格相關的政策文件，梳理T市現(xiàn)行醫(yī)療服務項目價格政策基本情況及存在的問題，為后續(xù)醫(yī)療服務項目及價格動態(tài)調(diào)整提出建議。

資料與方法

本文采用政策分析法對T市2000―2022年醫(yī)療服務價格相關政策文件進行回顧性分析。資料來源于T市衛(wèi)生健康委（原衛(wèi)生局、衛(wèi)生計生委）編印的《物價管理文件匯編》（1998―2006年版）（2006―2009年版）（2010―2018年版）（2019―2021年版）；T市衛(wèi)生局、物價局印發(fā)的《T市各級醫(yī)療機構(gòu)收費標準》（1995年版）（1999年版）；T市衛(wèi)生健康委、市醫(yī)保局官方渠道發(fā)布的醫(yī)療服務項目及價格相關正式文件，文件資料匯總截止日期為2022年12月31日。

結(jié)果

一、 T市醫(yī)療服務項目數(shù)量及分布現(xiàn)狀

2021年11月1日T 市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康委第一次聯(lián)合印發(fā)《T市醫(yī)療服務項目價格目錄》（津醫(yī)保局發(fā)〔2021〕93號，以下簡稱93號文），其中包含綜合醫(yī)療服務、康復醫(yī)療、檢查治療、?？茩z查治療、核醫(yī)學、放射線檢查、超聲檢查、功能及內(nèi)窺鏡檢查、化驗費、監(jiān)護費、手術(shù)費、輔助操作、麻醉費、醫(yī)師互聯(lián)網(wǎng)診察費、互聯(lián)網(wǎng)遠程項目、新增醫(yī)療服務項目共計16大類28亞類49子類5235項。截至2022年12月31日，津醫(yī)保局發(fā)〔2021〕94號、津醫(yī)保局發(fā)〔2022〕19號、津醫(yī)保局發(fā)〔2022〕22號等9份文件陸續(xù)對93號文目錄中醫(yī)療服務項目進行新增、取消、更新和價格調(diào)整；最終現(xiàn)行醫(yī)療服務項目共計5234項，其中4371項醫(yī)療服務項目缺少項目內(nèi)涵，占比83.5%。

《全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范》2012年版（以下簡稱國家12版）發(fā)布的醫(yī)療服務項目共計9360項；目前T 市醫(yī)療服務項目并未完全對接國家12版，已完成對接的項目主要包括綜合醫(yī)療服務類項目、康復類項目及部分手術(shù)類項目，因此T 市醫(yī)療服務項目很難與其他省市進行橫向的項目質(zhì)量及價格水平的比較；此外，醫(yī)療服務項目分類與國家12版項目分類也存在差異，本文初步將T市項目分類與國家12版醫(yī)療項目分類進行比對，根據(jù)國家12版項目分類規(guī)則，T市臨床手術(shù)治療類項目共計1475項，占比28.18%，而國家12版臨床手術(shù)治療類項目5477項，占比58.51%；T市醫(yī)療服務項目實驗室診斷類項目1503項，占比28.72%，而國家12版實驗室診斷類項目1104項，占比11.79%。由此可見，T市醫(yī)療服務項目分布結(jié)構(gòu)與國家12版項目分布結(jié)構(gòu)存在明顯差異。

二、T市現(xiàn)行醫(yī)療服務項目相關文件發(fā)布情況

本文對2000年（含2000年）至2022年（含2022年）T市醫(yī)療服務項目價格主管部門發(fā)布的醫(yī)療服務項目相關文件進行分析，分析對象不包括以下文件：1.血液及血液制品相關項目價格文件；2.僅應用于急救中心或預防疾控中心的醫(yī)療服務項目相關文件；3.醫(yī)療機構(gòu)使用已有醫(yī)療服務項目的批復文件。最終納入本文分析的文件共155份，結(jié)果見圖1。

經(jīng)文件分析發(fā)現(xiàn)2000―2010年醫(yī)療服務項目處于不斷擴充及完善階段，醫(yī)療服務項目及價格逐漸規(guī)范，數(shù)量也不斷增加；2011―2015年處于相對穩(wěn)定和成熟階段；2016年T市響應國家政策印發(fā)《推進公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務價格改革的通知》（津發(fā)改價綜〔2016〕1113號）后出現(xiàn)一波醫(yī)療服務項目更新熱潮，文件數(shù)量不多但內(nèi)容比較豐富；2019―2022年由于“新型冠狀病毒核酸檢測”項目的出現(xiàn)且多次調(diào)價，文件數(shù)量有明顯的提升。

三、T市現(xiàn)行醫(yī)療服務項目及價格調(diào)整情況

醫(yī)療服務價格動態(tài)調(diào)整應以價格調(diào)整方法為核心，基于相應的啟動及約束條件，其合理性影響調(diào)整問題的產(chǎn)生。本文對現(xiàn)行5234項醫(yī)療服務項目及價格的最新更新文件進行了回顧性分析，結(jié)果見表1。

由表1可知，在T市現(xiàn)行的5234項醫(yī)療服務項目中，名稱及價格執(zhí)行1999年版小紅本的項目占比33%左右，執(zhí)行2005年之前文件的項目占比50%左右，2016年價格改革文件批復以來，T 市大規(guī)模地更新醫(yī)療服務項目及價格，包括津發(fā)改價綜〔2016〕488號文件取消藥品加成、津發(fā)改價綜〔2017〕634號文件上浮分級手術(shù)中甲級手術(shù)的價格，取消耗材加成、增設10%的手術(shù)附加費項目及價格，等等。因此，2016―2022年批量更新了醫(yī)療服務項目及價格，其中手術(shù)類項目占主要部分。

四、T市醫(yī)療服務項目價格管理形式的淵源與現(xiàn)狀

目前，我國各地區(qū)項目價格管理形式較為相似。政府指導價取代了政府定價后，公立醫(yī)院醫(yī)療服務項目的定價受政府管制力度仍然較大，“放管服”效果不佳。T市早期的醫(yī)療服務項目（《T市各級醫(yī)療機構(gòu)收費標準》1995年版、1999年版等）價格管理形式絕大多數(shù)屬于當前的“政府指導價”管理形式，極個別兩項為“非政府指導價”管理，一是“燒傷換藥”項目，1999年版中提出“燒傷、燙傷換藥應按照實際成本進行核算，必須報衛(wèi)生局審批后方可收費”；二是“新生兒水療”項目，津衛(wèi)財〔2007〕413號文件中提出該項目“屬保健護理性質(zhì)，收費標準由醫(yī)療機構(gòu)和新生兒家屬協(xié)商議定”；在93號文規(guī)范后，此兩項醫(yī)療服務項目價格管理均納入了自主定價管理范疇。

醫(yī)療服務項目價格管理形式第一次明確規(guī)范分類是在《T市發(fā)展改革委市衛(wèi)生計生委市人力社保局市財政局關于推進公立醫(yī)院醫(yī)療服務價格改革的通知》（津發(fā)改價綜〔2016〕1113號）文件中作為公布醫(yī)療服務項目政府定價范圍的主要任務正式提出，文件闡明了兩類價格管理形式并劃定清晰的適用范圍，一是政府最高指導價；二是市場調(diào)節(jié)價，由醫(yī)院自主制定價格。此后，多形式的價格管理模式得以逐漸衍生和發(fā)展。本文經(jīng)對文件資料匯總，T市現(xiàn)行醫(yī)療服務項目價格管理形式及項目數(shù)量見表2。

由表2可知，現(xiàn)行的醫(yī)療服務項目價格管理形式在2016年提出后，至今已在2種分類基礎上衍生出了5種表達形式。

經(jīng)文件分析發(fā)現(xiàn)，2016―2019年“市場調(diào)節(jié)價”類管理項目在正式文件中的表達形式主要為“自主定價”，以市發(fā)展改革委市衛(wèi)生計生委市人力社保局《關于公布綜合類康復類醫(yī)療服務項目價格的通知》（津發(fā)改價綜〔2017〕745號，以下簡稱745號文件）為例，特需類醫(yī)療服務項目價格標注為“自主定價”；2020年后“自主定價”從正式文件中淡出，隨后“市場調(diào)節(jié)價”正式出現(xiàn)并使用至今?！白灾髦贫ㄔ囆袃r格”伴隨“營養(yǎng)風險篩查”等項目最早出現(xiàn)于津發(fā)改價綜〔2018〕407號文件，同“自主定價”價格管理形式一樣，由醫(yī)療機構(gòu)自主制定價格；“試行價格”最早出現(xiàn)在津醫(yī)保局發(fā)〔2019〕28號文件中，而后在正式文件中沿用至今。

討論及建議

一、部分醫(yī)療服務項目信息不完整，立項模糊

大部分醫(yī)療服務項目缺少項目內(nèi)涵，項目技術(shù)服務內(nèi)容（包括操作過程、主要路徑、方法或步驟）缺失，建議完善項目內(nèi)容或參考國家12版。

部分醫(yī)療服務項目存在于章節(jié)說明或計價說明中，沒有標準的項目名稱及編碼，例如：包間費用；部分檢驗項目計價說明中的另收或加收固定費用的情況；同一項目不同方法對應不同價格的情況；同一項目第二次使用有減收的情況；等等。因此，不同醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行此類政策時項目名稱、分類存在差異，建議此情況單獨立項，與常規(guī)項目一樣明確項目名稱及內(nèi)涵。

二、部分項目及價格不適應當前醫(yī)療技術(shù)及經(jīng)濟發(fā)展現(xiàn)狀

過半的醫(yī)療服務項目執(zhí)行2005年以前的項目名稱及價格，其中部分項目已被現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)所淘汰，本文認為應按照經(jīng)濟發(fā)展水平、參考國家12版項目對此部分項目進行更新和重新定價是當前迫切需要完成的工作。

三、醫(yī)療服務項目立項結(jié)構(gòu)、概念粗細不均衡

檢驗項目過于冗雜，占總項目數(shù)近三成，參考國家12版，部分檢驗項目老舊，建議梳理合并、更新及淘汰。2016年以前審批的手術(shù)類醫(yī)療服務項目立項名稱較為寬泛，對部位、路徑?jīng)]有明顯的區(qū)分，建議細化項目立項，規(guī)范內(nèi)涵及操作步驟。

四、項目歸類有偏差，耗材混入項目目錄

醫(yī)療服務項目分類存在不嚴謹?shù)那闆r，比如按部位的非手術(shù)治療部分和手術(shù)治療類別中存在不適配項目，建議根據(jù)國家12版分類進行規(guī)范梳理。部分一次性醫(yī)用材料仍以醫(yī)療服務項目的形式存在，如93號文中編碼TT E0130―TT E0141項目均為一次性醫(yī)用材料，項目與材料混淆直接影響醫(yī)療機構(gòu)費用數(shù)據(jù)的統(tǒng)計和分析結(jié)果，建議在醫(yī)療服務項目目錄中刪除一次性醫(yī)用材料單獨立項的部分。

五、多種價格管理形式界限不清，存在混用情況

“自主定價”“自主制定試行價格”“市場調(diào)節(jié)價”價格管理形式概念不清，缺乏明確定義和區(qū)分；本文發(fā)現(xiàn)在近年來相關部門發(fā)布的正式文件中不乏出現(xiàn)混用的情況，建議定義概念并統(tǒng)一價格管理形式口徑。

“自主定價”“自主制定試行價格”價格管理形式項目調(diào)整存在滯后的情況。根據(jù)《關于新增醫(yī)療服務項目價格管理通知》（津發(fā)改價綜〔2017〕741號）文件要求，實行政府定價管理（含授權(quán)醫(yī)療機構(gòu)）制定試行價格的新增項目執(zhí)行一年后按照國家相關規(guī)定由相關部門制定價格或調(diào)整價格管理形式。本文發(fā)現(xiàn)2018年第一批自主制定試行價格項目至今仍執(zhí)行此價格管理形式，建議對于此類項目制定詳細的價格管理形式調(diào)整政策，及時更新。［作者單位：天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院（天津市腫瘤醫(yī)院）］

（責任編輯：吳輝）