【摘要】目的 分析采用血栓彈力圖（TEG）評(píng)估顱腦損傷患者手術(shù)治療中凝血功能的應(yīng)用價(jià)值，為臨床提升該手術(shù)治療效果提供參考依據(jù)。方法 回顧性分析2022年9月至2023年9月廣東省佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院收治的86例接受手術(shù)治療的顱腦損傷患者的臨床資料，所有患者均接受TEG、常規(guī)凝血指標(biāo)檢測(cè)，依據(jù)常規(guī)凝血指標(biāo)結(jié)果將其分為兩組，正常組（43例，凝血功能正常）和異常組（43例，凝血功能異常）。比較兩組患者一般臨床資料、常規(guī)凝血指標(biāo)參數(shù)、TEG參數(shù)，分析TEG參數(shù)與凝血指標(biāo)的相關(guān)性，采用受試者工作特征（ROC）曲線分析TEG參數(shù)評(píng)估凝血功能障礙的診斷效能。結(jié)果 與正常組比，異常組患者凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血酶時(shí)間（TT）及活化部分凝血酶原時(shí)間（APTT）均延長(zhǎng)，纖維蛋白原（FIB）水平、凝固角（α）、最大振幅（MA）均更低，反應(yīng)時(shí)間（R）、凝固時(shí)間（K）均更高；經(jīng)Perason法分析發(fā)現(xiàn)顱腦損傷患者PT、TT及APTT與R值、K值均呈正相關(guān)，與α角、MA值均呈負(fù)相關(guān)；FIB與R值、K值均呈負(fù)相關(guān)，與α角、MA值均呈正相關(guān)；ROC曲線分析結(jié)果顯示，TEG參數(shù)R、K、α、MA評(píng)估顱腦損傷凝血功能障礙發(fā)生的曲線下面積（AUC）分別為0.854、0.773、0.860、0.866，其中MA的診斷價(jià)值較高（均P<0.05）。結(jié)論 TEG對(duì)顱腦損傷患者凝血功能障礙具有一定的臨床診斷效能，可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)反映患者的凝血狀態(tài)，為疾病診斷、治療、預(yù)后評(píng)估提供參考依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】血栓彈力圖 ; 凝血功能 ; 敏感性 ; 顱腦損傷 ; 受試者工作特征曲線

【中圖書(shū)分類號(hào)】R446.19 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2024.12.0116.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.12.037

顱腦損傷是一種高危急重癥，患者因大量輸入晶體溶液、大量輸血后低體溫、血液稀釋等常會(huì)發(fā)生凝血功能障礙，這不僅增加了患者的病死率，還可能導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，如顱內(nèi)出血等。凝血功能的紊亂可能在術(shù)中加重或引發(fā)嚴(yán)重的出血，因此在顱腦損傷患者的治療中，對(duì)凝血功能的及時(shí)監(jiān)測(cè)和糾正顯得尤為關(guān)鍵[1]。傳統(tǒng)的凝血功能監(jiān)測(cè)方法，雖然在臨床中廣泛應(yīng)用，但是靜態(tài)檢測(cè)手段，僅提供了有限的信息，未能全面反映患者的凝血狀態(tài)[2]。因此，急需一種更全面、敏感性更高的方法來(lái)評(píng)估患者的凝血功能，以指導(dǎo)臨床治療決策。血栓彈力圖（TEG）作為一種全面評(píng)估凝血功能的工具，近年來(lái)在各種領(lǐng)域中得到廣泛應(yīng)用，其能夠提供更多凝血信息，因此可能更適合用于顱腦損傷患者的凝血功能監(jiān)測(cè)[3]。然而，在顱腦損傷患者中，TEG的敏感性和指導(dǎo)治療的意義尚不明確，因此需要進(jìn)一步研究探討其潛在價(jià)值?；诖耍狙芯炕仡櫺苑治?022年9月至2023年9月廣東省佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院收治的86例接受手術(shù)治療的顱腦損傷患者的臨床資料，旨在觀察TEG評(píng)估患者凝血功能的應(yīng)用價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2022年9月至2023年9月廣東省佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院收治的86例顱腦損傷患者的臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《實(shí)用顱腦損傷診療學(xué)》 [4]中顱腦損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵患者需要接受手術(shù)治療；⑶入院24 h內(nèi)接受常規(guī)凝血和TEG檢測(cè)。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴有先天性或獲得性凝血功能障礙病史；⑵合并其他嚴(yán)重疾?。虎怯谐鲅约膊∈?，如遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、血友病等；⑷存在無(wú)法完成TEG檢測(cè)的因素，如嚴(yán)重溶血、血漿稀釋、TEG檢測(cè)相關(guān)的技術(shù)限制等。本研究符合《赫爾辛基宣言》中的相關(guān)要求。

1.2 研究方法

1.2.1 檢測(cè)方法 常規(guī)凝血指標(biāo)檢測(cè)：于入院24 h內(nèi)采集兩組患者靜脈血3 mL，常規(guī)抗凝處理后離心（3 000 r/min，10 min）取上層血漿，使用全自動(dòng)凝血分析儀（希森美康株式會(huì)社，型號(hào)：CA-7000）檢測(cè)凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血酶時(shí)間（TT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）及纖維蛋白原（FIB）水平。TEG檢測(cè)：于入院24 h內(nèi)采集兩組患者靜脈血3 mL，采用枸櫞酸鈉抗凝管，將血液標(biāo)本上下輕輕搖勻10次，脫蓋放至標(biāo)本架上，采用血栓彈力圖儀（北京樂(lè)普醫(yī)療科技有限責(zé)任公司，型號(hào)：CFMS LEPU-8800）進(jìn)行TEG監(jiān)測(cè)，提前準(zhǔn)備好高嶺土、氯化鈣試劑，按照儀器說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。TEG監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括反應(yīng)時(shí)間（R）、凝固時(shí)間（K）、凝固角（α）、最大振幅（MA）。參考范圍：TEG指標(biāo)：R：4～9 min；K：1～3 min；α：47°～74°；MA：54～72 min。常規(guī)凝血指標(biāo)：PT：9.8～12.1 s；TT：14.0～21.0 s；APTT：22.7～31.6 s；FIB：1.8～3.5 g/L [5]。

1.2.2 分組方法 依據(jù)常規(guī)凝血指標(biāo)結(jié)果將其患者為兩組，正常組（43例）和異常組（43例）。正常組判定標(biāo)準(zhǔn)：符合凝血指標(biāo)的正常范圍PT：9.8～12.1 s；TT：14.0～21.0 s；APTT：22.7～31.6 s；FIB：1.8～3.5 g/L；異常組判定標(biāo)準(zhǔn)：判斷標(biāo)準(zhǔn)：滿足以下其中一項(xiàng)即可，PT>12.1 s，TT>21.0 s，APTT>31.6 s [5]。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴一般資料。統(tǒng)計(jì)兩組患者年齡、性別、疾病種類；⑵常規(guī)凝血指標(biāo)。比較兩組患者PT、TT、APTT及FIB水平；⑶TEG參數(shù)。比較兩組患者R值、K值、α角及MA值；⑷分析TEG參數(shù)與常規(guī)凝血指標(biāo)的相關(guān)性；⑸分析TEG參數(shù)評(píng)估凝血功能障礙的敏感性和特異性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 27.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料經(jīng)S-W檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，運(yùn)用Perason法分析TEG參數(shù)與常規(guī)凝血指標(biāo)的相關(guān)性，采用受試者工作特征（ROC）曲線分析TEG參數(shù)對(duì)凝血功能障礙的評(píng)估價(jià)值。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者年齡、性別、疾病類型（腦挫裂傷、硬腦膜外血腫、硬腦膜外血腫、腦內(nèi)血腫）比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者常規(guī)凝血指標(biāo)比較 與正常組比，異常組患者PT、TT及APTT均延長(zhǎng)，F(xiàn)IB水平更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者TEG參數(shù)比較 與正常組比，異常組患者R值、K值均更高，α角、MA值更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4 TEG參數(shù)與常規(guī)凝血指標(biāo)的相關(guān)性分析 經(jīng)Perason相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)顱腦損傷患者PT、TT及APTT與R值、K值均呈正相關(guān)，與α角、MA值均呈負(fù)相關(guān)；FIB與R值、K值均呈負(fù)相關(guān)，與α角、MA值均呈正相關(guān)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表4。

2.5 TEG參數(shù)評(píng)估顱腦損傷患者發(fā)生凝血功能障礙的診斷效能 ROC曲線分析結(jié)果顯示，TEG參數(shù)R、K、α角、MA評(píng)估顱腦損傷凝血功能障礙發(fā)生的AUC分別為0.854、0.773、0.860、0.866，其中MA的診斷價(jià)值較高，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表5、圖1。

3 討論

顱腦損傷是一種嚴(yán)重的疾病，其臨床表現(xiàn)包括意識(shí)障礙、頭痛、惡心、嘔吐、癲癇發(fā)作、肢體癱瘓等，患者常常出現(xiàn)凝血功能障礙，這可能與創(chuàng)傷、炎癥、組織壞死等因素有關(guān)，這些凝血異?？赡軐?dǎo)致出血、血腫擴(kuò)大等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，因此，準(zhǔn)確評(píng)估顱腦損傷患者的凝血功能對(duì)于指導(dǎo)臨床治療非常重要。常規(guī)凝血指標(biāo)可以反映患者部分凝血功能，但不能全面反映血液凝固和纖溶全過(guò)程[6]。因此，需要更敏感、更全面的方法來(lái)評(píng)估顱腦損傷患者的凝血功能。TEG是一種能夠動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血液從凝固到溶解全過(guò)程的實(shí)驗(yàn)方法，具有實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)能力，可以更全面地反映患者的凝血狀態(tài)[7]。然而，盡管TEG在其他領(lǐng)域已經(jīng)得到了廣泛應(yīng)用，但其在顱腦損傷患者中的應(yīng)用報(bào)道較少。

顱腦損傷患者病情危重，體內(nèi)凝血纖溶系統(tǒng)功能變化較為復(fù)雜，多數(shù)顱腦損傷患者入院時(shí)即會(huì)出現(xiàn)凝血功能障礙。本研究結(jié)果顯示，與正常組比，異常組患者PT、TT及APTT均延長(zhǎng)，F(xiàn)IB水平更低，這提示顱腦損傷患者凝血功能存在異常。分析其原因?yàn)轱B腦損傷后，血腦屏障被破壞，大量凝血因子釋放入血，激活外源性凝血系統(tǒng)促進(jìn)FIB轉(zhuǎn)化成纖維蛋白及產(chǎn)生凝血酶，導(dǎo)致血液處于高凝狀態(tài)，同時(shí)顱腦損傷患者腦組織常處于低灌注狀態(tài)，引發(fā)缺氧、缺血，損傷細(xì)胞功能，激活纖溶系統(tǒng)，導(dǎo)致凝血功能異常[5]。但目前臨床常應(yīng)用的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)無(wú)法對(duì)血塊凝固強(qiáng)度、凝血成分相互作用等進(jìn)行監(jiān)測(cè)，無(wú)法全面了解顱腦損傷患者血凝狀態(tài)。

R值水平升高表明凝血因子活性降低或凝血因子缺乏，K值表示血凝塊形成到相對(duì)堅(jiān)固的時(shí)間，可反映纖維蛋白的形成，α角表示血凝塊形成的速率，其角度越大表明血凝塊的速度越快[8]。本研究結(jié)果顯示，與正常組比，異常組患者R值、K值均更高，α角、MA值更低，這提示TEG能夠更準(zhǔn)確地識(shí)別患者是否存在凝血功能障礙，這一發(fā)現(xiàn)強(qiáng)調(diào)了TEG作為一種監(jiān)測(cè)工具在顱腦損傷患者中的診斷價(jià)值。傳統(tǒng)的凝血指標(biāo)雖然在臨床中常用，但無(wú)法捕捉到凝血功能的全部復(fù)雜性，而TEG提供了更全面、實(shí)時(shí)的凝血信息，涵蓋了凝血的各個(gè)方面，包括凝血的啟動(dòng)、傳播和強(qiáng)度。因此，TEG能夠更全面地反映患者的凝血狀態(tài)，從而提高了對(duì)凝血功能障礙評(píng)估的敏感性[9-10]。傳統(tǒng)的凝血指標(biāo)在此情況下可能無(wú)法提供足夠的信息，而TEG通過(guò)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，能夠更全面反映患者的凝血狀態(tài)，u18i9kT+Ce/vr52cjKy7vsxLgu2JIWRVIM/AZjuVxxU=這為醫(yī)生提供了更好的工具，用于制定個(gè)體化的治療方案，根據(jù)患者的實(shí)際需要進(jìn)行干預(yù)，從而降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11]。

本研究結(jié)果還顯示，經(jīng)Perason法分析，PT、TT及APTT與R值、K值均呈正相關(guān)，與α角、MA值均呈負(fù)相關(guān)；FIB與R值、K值均呈負(fù)相關(guān)，與α角、MA值均呈正相關(guān)，這提示TEG檢測(cè)與常規(guī)凝血指標(biāo)密切相關(guān)，這可能與顱腦損傷患者血小板數(shù)量下降、血小板功能減退、血小板合成受阻、繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)等有關(guān)。分析其原因?yàn)門EG能夠動(dòng)態(tài)模擬還原人體內(nèi)的凝血過(guò)程和纖溶過(guò)程，并通過(guò)檢測(cè)血凝塊的形成和纖溶過(guò)程中的物理信號(hào)，可將凝血異常指標(biāo)及時(shí)反饋給醫(yī)生，便于醫(yī)生及時(shí)制定個(gè)性化治療方案，通過(guò)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者的凝血狀態(tài)，TEG可以更準(zhǔn)確地指導(dǎo)凝血功能的糾正治療，有利于圍手術(shù)期穩(wěn)定患者的凝血狀態(tài)[12]。本研究中，ROC曲線分析結(jié)果顯示，TEG參數(shù)R、K、α、MA評(píng)估顱腦損傷凝血功能障礙發(fā)生的AUC分別為0.854、0.773、0.860、0.866，其中MA的診斷價(jià)值較高，這提示了TEG作為一種監(jiān)測(cè)工具在顱腦損傷患者中的診斷價(jià)值較高，與劉芳龍[13]研究結(jié)果中R、K、α、Ma診斷急性期顱腦損傷合并凝血功能障礙的AUC分別為0.710、0.816、0.811、0.843基本一致。分析其原因?yàn)镸a值會(huì)受到FIB的影響，而FIB在凝血異常的初始階段有著重要作用，因此在顱腦損傷后凝血功能變化的初始階段診斷靈敏度較高。

綜上，TEG作為一種全面、實(shí)時(shí)的凝血功能監(jiān)測(cè)方法，在顱腦損傷患者治療中具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值，其有助于提高診斷敏感性，明確患者凝血功能狀態(tài)，實(shí)時(shí)評(píng)估患者凝血狀態(tài)，為顱腦損傷患者的治療、預(yù)后評(píng)估提供參考依據(jù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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作者簡(jiǎn)介：陳惠敏，大學(xué)本科，主管技師，研究方向：輸血檢驗(yàn)。