【摘要】目的 分析馬來酸麥角新堿聯(lián)合縮宮素在瘢痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)中及術(shù)后的止血效果，為臨床治療提供參考。方法 選取2020年1月至2023年1月興化市婦幼保健院收治的72例行瘢痕子宮剖宮產(chǎn)患者為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各36例。對照組患者剖宮產(chǎn)術(shù)中采用縮宮素，觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)用馬來酸麥角新堿。比較兩組患者出血量、產(chǎn)后出血與產(chǎn)后貧血發(fā)生情況、凝血功能指標(biāo)[凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血酶原時間（APTT）、D-二聚體（D-D）與纖維蛋白原（FIB）]水平、血常規(guī)指標(biāo)[血小板計數(shù)（PLT）、紅細胞計數(shù)（RBC）、血紅蛋白（Hb）]水平、不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 兩組患者出血量具有時間、組間、交互差異（F時間=22.278，P時間＜0.05；F組間=54.357，P組間＜0.05；F交互=48.335，P交互＜0.05）。兩組患者術(shù)中、術(shù)后2 h 、術(shù)后24 h的出血量呈先降低后升高的趨勢，兩組患者術(shù)后2、24 h出血量均低于術(shù)中，且觀察組均低于對照組；兩組患者術(shù)后24 h出血量均高于術(shù)后2 h，但觀察組低于對照組（均P＜0.05）。觀察組患者產(chǎn)后出血和產(chǎn)后貧血發(fā)生率均低于對照組（均P＜0.05）。術(shù)后，兩組患者PT、APTT均縮短，且觀察組均短于對照組；兩組患者D-D、FIB水平均降低，且觀察組均低于對照組（均P＜0.05）。術(shù)后，兩組患者PLT、RBC、Hb水平均降低，但觀察組下降幅度均小于對照組（均P＜0.05）。兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 馬來酸麥角新堿聯(lián)合縮宮素用于行瘢痕子宮剖宮產(chǎn)患者，可有效減少術(shù)中及術(shù)后出血量，改善凝血功能，且安全性較高，值得臨床應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】馬來酸麥角新堿；縮宮素；瘢痕子宮；剖宮產(chǎn)

【中圖分類號】R714.4 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-2665.2024.14.0047.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.14.015

瘢痕子宮是指子宮因手術(shù)（如剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤剔除術(shù)等）或創(chuàng)傷形成瘢痕的一種子宮狀態(tài)。當(dāng)發(fā)生再次妊娠時，受精卵在瘢痕上著床，會增加前置胎盤、胎盤植入等異常妊娠的發(fā)生風(fēng)險，且子宮瘢痕處的肌層相對薄弱，隨著孕周的增加，子宮體積不斷增大，瘢痕處可能發(fā)生破裂，嚴(yán)重威脅母嬰生命安全[1]。瘢痕子宮患者采取二次剖宮產(chǎn)術(shù)時，由于子宮瘢痕處的組織粘連，瘢痕部位的子宮肌層較薄且彈性差，會導(dǎo)致術(shù)中出血量增多，此時需使用縮宮素來提升子宮平滑肌的收縮能力[2]。但瘢痕子宮患者的子宮收縮能力較弱，單純應(yīng)用縮宮素難以有效預(yù)防和控制產(chǎn)后出血，臨床常聯(lián)合馬AcGS3kT1BEq8esq5CRJLIQ==來酸麥角新堿進行干預(yù)。馬來酸麥角新堿是一種子宮收縮藥，主要用于預(yù)防和治療產(chǎn)后子宮出血，通過選擇性地刺激子宮平滑肌，使子宮產(chǎn)生強烈而持久的收縮，從而壓迫子宮肌層內(nèi)的血管，起到止血的作用[3]?；诖?，本研究分析馬來酸麥角新堿聯(lián)合縮宮素在瘢痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)中及術(shù)后止血的效果，為臨床治療提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2023年1月興化市婦幼保健院收治的72例行瘢痕子宮剖宮產(chǎn)患者為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各36例。對照組患者年齡25～45歲，平均年齡（30.95±2.33）歲；孕周38～40周，平均孕周（39.55±0.13）周。觀察組患者年齡24～45歲，平均年齡（31.01±2.35）歲；孕周37～40周，平均孕周（39.58±0.11）周。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)興化市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均對本研究知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合剖宮產(chǎn)指征[4]；⑵產(chǎn)次＞1次；⑶單胎妊娠。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并凝血功能障礙者；⑵對本研究所用藥物過敏者；⑶合并子宮肌瘤、卵巢囊腫（病灶直徑＞5 cm）者。

1.2 治療方法 兩組患者均采取常規(guī)麻醉方案，協(xié)助其呈平臥位，雙臂自然放于身體兩側(cè)。針對會陰部、下腹部皮膚給予常規(guī)的清潔和消毒，鋪設(shè)鏤空方巾。于恥骨聯(lián)合處原有橫向手術(shù)瘢痕處重新切開，逐層打開腹壁、下腹部內(nèi)膜等，期間實施同步止血處理，并適當(dāng)固定腹壁組織。確認膀胱反折腹膜后，將其切開，充分暴露宮體下段，隨后逐層切開子宮肌層、羊膜囊，將其中包含的羊水完全吸出。根據(jù)胎兒體長對切口實施銳性延伸，并取出胎兒和胎盤，快速給予胎兒口腔、鼻腔等清洗，夾閉并離斷臍帶。

對照組患者于胎兒、胎盤完全脫離母體后，取10 U縮宮素注射液（南京新百藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H32025281，規(guī)格：1 mL∶10 U），直接于子宮平滑肌層內(nèi)單次注射（可選擇創(chuàng)口上緣的肌肉組織），后逐層縫合子宮及皮膚。

觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合馬來酸麥角酸新堿注射液（成都倍特藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H32024526，規(guī)格：1 mL∶0.2 mg），在胎盤娩出后于子宮創(chuàng)口上緣肌肉內(nèi)注射0.2 mg，后逐層縫合子宮及皮膚。于產(chǎn)后2 h，再次給予肌肉注射馬來酸麥角酸新堿0.2 mg。

兩組患者在手術(shù)中均可根據(jù)出血情況酌情注射卡列前素氨丁三醇（常州四藥制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20094183，規(guī)格：1 mL∶250 μg），250 μg/次，15 min后仍有出血可再次注射，最大注射次數(shù)4次，最大注射劑量＜2 mg。手術(shù)結(jié)束后，兩組患者均靜脈滴注縮宮素注射液20 U+葡萄糖注射液（佛山昊朗藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20013100，規(guī)格：500 mL∶25 g）500 mL，滴注時長需＞1 h。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴出血量。于術(shù)中、術(shù)后2 h、術(shù)后24 h，利用稱重法測量兩組患者出血量。出血量（mL）=[出血護理墊重（g） -護理墊凈重（g）]/1.05。⑵產(chǎn)后出血與產(chǎn)后貧血發(fā)生情況。發(fā)生率=發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。⑶凝血功能指標(biāo)水平。于術(shù)前、術(shù)后1 d，采集兩組患者晨起空腹肘靜脈血樣5 mL，置于抗凝管中，按照比例（抗凝劑∶血液=1∶9）加入抗凝劑后，充分混勻，以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速（15 cm半徑）離心5 min，取血漿，采用全自動凝血分析儀（上海聚慕醫(yī)療器械有限公司，粵械注準(zhǔn)20222220202，型號： CX-9000）測定凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血酶原時間（APTT）、 D-二聚體（D-D）與纖維蛋白原（FIB）水平。⑷血常規(guī)指標(biāo)水平。于術(shù)前、術(shù)后1 d，采集兩組患者空腹靜脈血5 mL，將全血放入流式細胞儀（深圳唯公生物科技有限公司，粵械注準(zhǔn)20202221588，型號： EasyCell 103A0）測定血小板計數(shù)（PLT）、紅細胞計數(shù)（RBC）、血紅蛋白（Hb）水平。⑸不良反應(yīng)發(fā)生情況。包括惡心嘔吐、頭暈頭痛、胸悶、心率異常，不良反應(yīng)總發(fā)生率=不良總發(fā)生反應(yīng)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以（x）表示，采用t檢驗，多時間點比較采用重復(fù)測量方差分析，兩組間比較采用LSD-t檢驗；計數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者出血量比較 兩組患者出血量具有時間、組間、交互差異（F時間=22.278， P時間＜0.05； F組間=54.357，P組間＜0.05； F交互=48.335， P交互＜0.05）。兩組患者術(shù)中、術(shù)后2 h 、術(shù)后24 h的出血量呈先降低后升高的趨勢，兩組患者術(shù)后2 h、術(shù)后24 h出血量均低于術(shù)中，且觀察組均低于對照組；兩組患者術(shù)后24 h出血量高于術(shù)后2 h，但觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者產(chǎn)后出血與產(chǎn)后貧血發(fā)生情況比較 觀察組患者產(chǎn)后出血和產(chǎn)后貧血發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者凝血功能指標(biāo)水平比較 術(shù)前，兩組患者檢測凝血功能指標(biāo)水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。術(shù)后，兩組患者PT、 APTT均縮短，且觀察組均短于對照組；兩組患者D-D、 FIB水平均降低，且觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

2.4 兩組患者血常規(guī)指標(biāo)水平比較 術(shù)前，兩組患者血常規(guī)指標(biāo)水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。術(shù)后，兩組患者PLT、 RBC、 Hb水平均降低，但觀察組下降幅度均小于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

3 討論

二次剖宮產(chǎn)由于子宮瘢痕處組織粘連，子宮解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，使得手術(shù)中分離組織的難度增大，手術(shù)時間延長，創(chuàng)口暴露在空氣中時間變長，從而增加細菌感染的風(fēng)險，易引發(fā)子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎等并發(fā)癥。同時，瘢痕部位的子宮肌層較薄且彈性差，在妊娠晚期和分娩過程中，子宮強烈收縮，瘢痕處可能無法承受壓力而發(fā)生破裂，可導(dǎo)致患者大出血、休克，甚至母嬰死亡，也更易造成產(chǎn)后子宮收縮乏力，從而導(dǎo)致產(chǎn)后大出血[5]?？s宮素作為控制分娩和產(chǎn)后出血的一線藥物，屬于一種神經(jīng)肽類物質(zhì)，是增強宮縮功能的強效激素類物質(zhì)[6]。馬來酸麥角新堿可作用于子宮平滑肌細胞上的受體，促使細胞內(nèi)鈣離子濃度增加，進而引起子宮平滑肌強烈且持續(xù)地收縮。這種收縮不僅發(fā)生在子宮體部，還包括子宮下段和宮頸，使得子宮肌層內(nèi)的血管被有效壓迫，血流減少，進而達到止血和減少出血的目的[7]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者出血量具有時間、組間、交互差異，兩組患者術(shù)中、術(shù)后2 h 、術(shù)后24 h的出血量呈先降低后升高的趨勢，兩組患者術(shù)后2 h、術(shù)后24 h出血量均低于術(shù)中，且觀察組均低于對照組；兩組患者術(shù)后24 h出血量均高于術(shù)后2 h，但觀察組患者低于對照組；觀察組患者產(chǎn)后出血和產(chǎn)后貧血發(fā)生率均低于對照組。這提示馬來酸麥角新堿聯(lián)合縮宮素，可有效控制瘢痕妊娠患者剖宮產(chǎn)術(shù)中和術(shù)后的出血量，降低產(chǎn)后出血發(fā)生率和產(chǎn)后貧血發(fā)生率，這與張秀萍等[8]研究結(jié)果一致。分析原因為，馬來酸麥角新堿是一種強效的子宮收縮劑，可直接作用于子宮平滑肌，引起子宮持續(xù)而強烈地收縮，有助于壓迫子宮內(nèi)的血管，減少出血?？s宮素也能促進子宮收縮，但作用相對較弱且收縮較短暫，其與馬來酸麥角新堿聯(lián)合使用時，可產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)，增強子宮收縮的力度和持續(xù)時間，能更有效地壓迫子宮內(nèi)的血管，減少血液流出。二者聯(lián)合使用，通過有效控制出血量，減少人體丟失的紅細胞，降低了發(fā)生貧血的可能性。其中，出血量呈先降低后升高的趨勢是因為在剖宮產(chǎn)手術(shù)中采取及時有效的止血措施，如縫合子宮切口、結(jié)扎血管等，使得出血在短期內(nèi)得到控制，但隨著時間推移，子宮疲勞且收縮力下降，導(dǎo)致出血增加，瘢痕部位的組織相對脆弱，血運較差，容易出現(xiàn)愈合問題，從而引發(fā)持續(xù)或新的出血。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后兩組患者PT、APTT均縮短，且觀察組均短于對照組；兩組患者D-D、FIB水平均降低，且觀察組均低于對照組；兩組患者PLT、RBC、Hb水平均降低，但觀察組下降幅度均小于對照組。這提示馬來酸麥角新堿聯(lián)合縮宮素，可改善患者凝血、血常規(guī)指標(biāo)水平，這與梅露[9]的研究結(jié)果一致。分析原因為，縮宮素能刺激子宮平滑肌收縮，減少子宮出血，而馬來酸麥角新堿進一步增強子宮收縮的強度和持續(xù)時間，能更有效地壓迫子宮血管，減少出血量。出血量的減少有助于維持患者體內(nèi)的血容量穩(wěn)定，避免因大量失血導(dǎo)致的血液稀釋，進而維持凝血因子水平的穩(wěn)定，從而改善凝血指標(biāo)[10]。同時，出血量得到控制后，機體的應(yīng)激反應(yīng)減輕，肝、腎功能的負擔(dān)減小，有助于維持正常的代謝和排泄功能，使血常規(guī)指標(biāo)趨向正常，避免對肝、腎功能造成損傷。

本研究結(jié)果還顯示，兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這提示馬來酸麥角新堿聯(lián)合縮宮素用于行剖宮產(chǎn)術(shù)的瘢痕子宮患者，安全性較高，不會增加用藥不良反應(yīng)，這與邢佳玲等[11]研究結(jié)果一致。分析原因為，縮宮素主要作用于子宮體，而馬來酸麥角新堿對子宮下段和宮頸也有較強的收縮作用，這種互補使得子宮整體收縮更協(xié)調(diào)，減少因子宮收縮不均勻而引發(fā)的不良反應(yīng)。同時，馬來酸麥角新堿和縮宮素聯(lián)合使用時，能發(fā)揮協(xié)同作用，增強子宮收縮效果，在達到良好治療效果的同時，可適當(dāng)減少每種藥物用量，從而降低因高劑量使用單一藥物導(dǎo)致的不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險。

綜上所述，馬來酸麥角新堿聯(lián)合縮宮素用于行瘢痕子宮剖宮產(chǎn)患者，可有效減少術(shù)中及術(shù)后出血量，改善凝血功能，且安全性較高，值得臨床應(yīng)用。

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