安寐止渴湯治療糖尿病合并失眠（肝郁脾虛型）經(jīng)驗探討

【摘要】 糖尿病患者數(shù)量較多，慢性進展中常合并腎病、心腦血管疾病、失眠等，對患者日常生活影響較大。糖尿病在中醫(yī)中歸屬于消渴范疇，病機為陰虛為本、燥熱為標，失眠屬于中醫(yī)不寐，病機為陽盛陰衰、陰陽失交。針對糖尿病、不寐的病機，張紅珍教授主張從“陰陽失衡”的角度對消渴、不寐病進行論治，進一步分析出“肝、脾”在陰陽交接中的作用，提出了“疏肝解郁、健脾益氣”為治法的安寐止渴湯治療。安寐止渴湯由《傷寒論》中柴胡桂枝干姜湯改良而成，加入解郁安神之夜交藤、和歡花，活血涼血之丹皮，引血下行之牛膝。該方以寒藥、熱藥同用調(diào)和為本，符合中醫(yī)辨病、辨證論治，在臨床中取得了一定的療效，為糖尿病的辨治提供了新思路。

【關(guān)鍵詞】 安寐止渴湯；糖尿病合并失眠；肝郁脾虛

文章編號：1672-1721（2024）23-0153-04" " "文獻標志碼：A" " "中國圖書分類號：R259；R256.23

糖尿病是由遺傳因素和環(huán)境因素長期相互作用所引起的胰島素分泌相對不足，以及靶組織或靶器官對胰島素敏感性降低引起的一系列代謝紊亂性疾病，以多飲、多食、多尿、體質(zhì)量減輕為典型癥狀，具有慢性、遺傳性、并發(fā)癥多等特點。流行病學[1]指出，我國60歲及以上老年人口已達2.64億人，其中患有糖尿病的老年人約7 813萬例，占老年人口的30%。目前糖尿病合并冠心病、腦卒中、腎衰竭、視力減退等疾病已成為嚴重威脅老年人健康的公共衛(wèi)生問題[2]。糖尿病合并失眠是指糖尿病患者出現(xiàn)睡眠困難的癥狀，其發(fā)病率為40%～70%[3]，嚴重影響患者的日常生活?，F(xiàn)代醫(yī)學治療糖尿病合并失眠癥主要針對失眠癥狀對癥治療，且短期服藥停止后病情容易復發(fā)，長期服藥又可能會產(chǎn)生依賴性、耐藥性和其他不良反應。中醫(yī)認為，消渴病病機為陰虛為本，燥熱為表；不寐的病機為陽不入陰，陰虛陽盛，二者本質(zhì)均是陰陽偏盛、偏衰等不協(xié)調(diào)問題，治療方面具有異病同治的特點。此外大量研究表明，中醫(yī)藥在糖尿病的防治方面發(fā)揮著重要作用，具有顯著優(yōu)勢，比如降糖、改善代謝紊亂、減肥、逆轉(zhuǎn)或延緩并發(fā)癥等[4]，因此可運用于中醫(yī)治療糖尿病合并失眠。

張紅珍教授根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗，結(jié)合山西省內(nèi)糖尿病合并失眠人群特點，指出糖尿病患者往往存在先天稟賦不足，特別是脾腎之氣不足、心肝腎之陰虧虛，均易生痰化火，擾亂心神；后天飲食不節(jié)，暴飲暴食、嗜酒、嗜食肥甘厚膩之品，傷及脾胃之氣，致運化失常，痰濕內(nèi)生，醞釀日久化熱；現(xiàn)代高壓、快節(jié)奏的社會環(huán)境和糖尿病患者常有的焦慮、失眠的心理狀態(tài)，極易使人情志不暢，肝氣郁結(jié)，郁久而肝火旺盛，不僅直接擾亂心神，導致失眠，還可乘克脾土，擾亂脾氣運化功能的正常發(fā)揮，致使肝郁脾虛而失眠，臨床主要表現(xiàn)為情緒低沉、少氣懶言、氣短乏力、喜歡嘆息、面色黃白、口干、口苦、納食不香或不欲飲食、失眠多夢等。因此，創(chuàng)新性地在經(jīng)典方劑柴胡桂枝干姜湯的基礎上進行改良，創(chuàng)制出安寐止渴湯，用于肝郁脾虛型糖尿病合并失眠癥患者的治療。

1 傳統(tǒng)中醫(yī)對糖尿病、失眠認識

糖尿病屬于中醫(yī)“消渴病”“脾癉”范疇[5]，多因稟賦異常、過食肥甘厚味、久坐少動以及精神因素而成[6]，病機為陰虛為本、燥熱為標。中醫(yī)治療消渴歷史悠久，《金匱要略》《丹溪心法》《證治準繩》中均有詳細記載，并逐步形成了“三消”理論[7]，為后世留下了豐富的理論指導。中醫(yī)中津液代謝異常多責之于肺、脾、腎、三焦等臟腑，上消在肺，肺為水之上源，有宣發(fā)肅降之功，肺氣受損，則以口干、多飲等為主要表現(xiàn)；中消在胃，脾胃為氣血生成之源，為后天之本，以多食易饑等為主要表現(xiàn)；下消在腎，以多尿、腰酸為主要表現(xiàn)。目前針對糖尿病及其并發(fā)癥，常見中醫(yī)辨證分型有肺熱津傷、胃熱熾盛、氣陰虧虛、腎陰虧虛、陰陽兩虛。張紅珍教授在臨床中重視肝、脾兩臟對津液代謝、陰陽、氣津協(xié)調(diào)的調(diào)節(jié)作用，為糖尿病治療提供了新的思路和有效途徑。

失眠屬于中醫(yī)“不寐”范疇，與飲食不節(jié)、情志內(nèi)傷、勞逸失調(diào)、思慮過度和病后體虛等因素相關(guān)[8]，病機為陽盛陰衰，陰陽失交。《類證治裁》中指出，“不寐者，病在陽不交陰也”。失眠與陰陽盛衰密切相關(guān)，有陽盛不入陰，有陰虛不納陽之分。治療上當陰陽同治，使“陽”順勢入“陰”，達到“陰陽相交，陰平陽秘”的生理狀態(tài)，進而改善失眠[9]。陽主動、陰主靜，陽氣入陰歸于少陽樞機的作用，陽氣出陰屬于厥陰的作用。肝膽在人體睡眠與覺醒的轉(zhuǎn)換中具有重要作用，肝主疏泄，機體營衛(wèi)輸布、陰陽升降正常，則寤寐有常。張紅珍教授主張在治療不寐時，從調(diào)陰陽、暢臟腑氣機、調(diào)有形之體、養(yǎng)無形之心神入手[10]，在辨別虛實后，著重加用助肝疏泄的藥物，臨床效果較佳。

消渴、不寐均屬于陰陽失衡類疾病[11]，在中醫(yī)治療中可異病同治，即“和陰陽”治療[12]。人體陰陽動態(tài)平衡狀態(tài)是生命穩(wěn)定、有序、協(xié)調(diào)的前提，如果平衡被打破，人體出現(xiàn)營衛(wèi)、氣血失調(diào)，導致臟腑功能紊亂[13]，就會出現(xiàn)消渴、不寐等內(nèi)傷雜病。中醫(yī)有“治病必求于本”之說，治療中促進陰陽關(guān)系恢復對立制約、互根互用、轉(zhuǎn)換的動態(tài)關(guān)系就是治病之本，使機體狀態(tài)變“偏”為“平”，從而防止疾病進一步惡化或變生他病[14]。從中醫(yī)整體健康觀念看待消渴不寐病，關(guān)注整體陰陽平衡，同時臨床中取得的效果也證明中醫(yī)能更好地把握糖尿病患者的健康狀態(tài)。

2 從肝脾論治消渴不寐的機制

陰陽學說是我國古代的重要哲學思想，也是中醫(yī)解釋生命健康及發(fā)病過程中辨證思維的典型體現(xiàn)[15]。《黃帝內(nèi)經(jīng)》指出，“陰平陽秘，精神乃治；陰陽離決，精氣乃絕”，強調(diào)了陰陽之間平衡的重要性。五臟中肝與脾在疏泄與運化上相互為用，藏血與統(tǒng)血上相互協(xié)調(diào)，從“調(diào)肝理脾”恢復人體陰平陽秘體現(xiàn)了中醫(yī)智慧。同時《金匱要略》指出，“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，可見生理上肝脾在氣血生成與運行中發(fā)揮著關(guān)鍵作用，病理上又相互影響。

肝體陰而用陽，為陰陽一體。肝為剛臟，將軍之官，具有疏泄、暢達氣機之功，在肝氣的作用下人體氣機升降出入有序，津液四布，氣血調(diào)和，陰陽交互，營衛(wèi)二氣交轉(zhuǎn)輸不休，營衛(wèi)運行正常。肝又藏血，血舍魂，魂由血舍并肝藏。有研究指出，魂與睡眠相關(guān)，亦是夢境發(fā)生的基礎[16]。在肝疏泄與藏血的功能影響下，白晝魂出于肝則目開而寤，入夜則魂歸于肝則目瞑而臥[17]。調(diào)整陰陽中從肝膽出發(fā)，實則瀉其有余，治療常以疏肝利膽瀉火，調(diào)節(jié)少陽恢復氣機為基礎。

脾胃為后天之本，為一身氣血之源。若脾失健運，氣血乏源，脾胃氣虛、心血不足，陰虛陽亢燥熱發(fā)為消渴、不寐。同時消渴不寐均與飲食相關(guān)，脾胃受納腐熟，胃氣強則易饑，長期影響下出現(xiàn)胃強脾弱癥狀，則痰濕內(nèi)生，影響津液輸布及陰陽交接。《素問·逆調(diào)論》也指出，“胃不和則臥不安”，若脾胃升降失司，中焦氣機阻滯，心腎陰陽水火不相交，出現(xiàn)心火亢盛，腎陰虧的上熱下寒證陰陽。治療中，通過恢復脾胃的運化與氣機的升降功能達到調(diào)和陰陽的作用。從脾胃論治本病，強調(diào)整體論治，恢復中央土以灌四旁養(yǎng)五臟六腑的作用。

3 安寐止渴湯處方分析

安寐止渴湯為柴胡桂枝干姜湯加龍骨、牡蠣、夜交藤、合歡花、丹皮、牛膝組成。古今醫(yī)家對柴胡桂枝干姜湯的病機認識不盡相同[18]，在《傷寒論》中用于表邪傳入少陽經(jīng)引起樞機不利，汗吐之法傷津耗氣，出現(xiàn)脾虛后津液代謝失常等問題。尤在涇《傷寒貫珠集》則認為是“邪聚于上，熱勝于內(nèi)”的表里合病。唐容川認為此與水飲內(nèi)停有關(guān)。劉渡舟認為柴胡桂枝干姜湯專治膽熱脾寒證。胡希恕則認為此證是因誤用汗下之法而致邪居半表半里，津傷氣逆所致。盡管各代醫(yī)家對其解讀不一，但均體現(xiàn)了柴胡桂枝干姜在調(diào)節(jié)人體氣機、津液代謝、陰陽交換方面等復雜疾病上的優(yōu)勢。

柴胡桂枝干姜湯方體現(xiàn)柴胡類方中的“和解”思想，表明“和解樞機”在調(diào)節(jié)人體內(nèi)在平衡與穩(wěn)態(tài)中的重要性。調(diào)肝理脾以期達到氣暢、津布、血行的目的，使機體陰平陽秘。同時張紅珍教授根據(jù)《傷寒論》中“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的理念，加龍骨配牡蠣，重鎮(zhèn)安神之功；加夜交藤、和歡花解郁通絡安神；加丹皮活血涼血，治療久病入絡，暢達血分；加牛膝以固腎之本，同時也有活血化瘀、引血下行，與牡丹皮共起化瘀之功。全方加減體現(xiàn)中醫(yī)藥整體觀和辨證論治的學科特色。

安寐止渴湯方中柴胡辛開苦降、推陳致新[19]，桂枝具有通經(jīng)脈、溫陽化氣[20]，黃芩可清熱燥濕、瀉火解毒，三藥共起和解少陽之功，疏清溫相合；龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神；半夏、干姜溫中降逆；夜交藤、合歡花交通陰陽，解郁安神；丹皮、天花粉、牛膝清熱生津，導熱下行；炙甘草調(diào)和諸藥，扶正祛邪。諸藥共成和解清熱，鎮(zhèn)驚、安神之功。安寐止渴湯有優(yōu)勢專病的效果評價研究意義，開展作用機制研究，將臨床與基礎相結(jié)合，宏觀辨證與微觀指標分析相結(jié)合，在繼承的基礎上創(chuàng)新發(fā)展，可促進該經(jīng)典方劑更加精準、有效使用。

4 醫(yī)案

4.1 醫(yī)案1

初診：董某，男性，49歲。主訴，血糖升高3年余，伴口干、多飲、乏力加重1周?，F(xiàn)病史，患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)口干、多飲不適，就診于當?shù)蒯t(yī)院，測空腹血糖達8.5 mmol/L，診斷為2型糖尿病前期，予以二甲雙胍片（0.5 g，口服，3次/d）治療，加飲食、運動控制血糖。日常血糖控制尚可，空腹血糖在7.0～9.0 mmol/L，仍堅持目前降糖方案治療。1周前感口干、多飲、多尿、乏力加重，故就診于山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院門診?，F(xiàn)癥見，乏力，手足心燥熱，時有口渴欲飲；自覺咽中有痰，易咳出，多為清痰，咽中時有甜膩感；飲食后易腹瀉，偶有便秘；夜間入睡困難，易醒，多夢，納食尚可，精神可，小便調(diào)；舌淡暗苔薄白，脈虛弦。處方，柴胡9 g，黃芩12 g，桂枝6 g，姜半夏9 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g，干姜9 g，夜交藤15 g，合歡花6 g，牡丹皮18 g，牛膝9 g，炙甘草3 g，共14劑，水煎服400 mL，每日1劑，早晚飯后1 h溫服。同時囑患者繼續(xù)西藥治療。

二診：患者自訴檢測空腹血糖5.8 mmol/L，血糖達標，口干、多飲、乏力等不適減輕，手足心熱較前減輕，飲食后腹瀉次數(shù)減少，入睡較好，睡眠質(zhì)量改善。舌淡暗苔薄白，脈細弦。處方，前方牡丹皮改為15 g，其余同初診處方，共14劑，水煎服400 mL，每日1劑，早晚飯后1 h溫服。處方分析，方中柴胡、桂枝、半夏、黃芩和解少陽，調(diào)節(jié)氣機升降；生龍骨、生牡蠣重鎮(zhèn)安神；半夏、干姜溫中降逆；夜交藤、合歡花交通陰陽，解郁安神；丹皮、天花粉、牛膝清熱生津，導熱下行；炙甘草調(diào)和諸藥，扶正祛邪。諸藥共成和解清熱、鎮(zhèn)驚安神之功。

4.2 醫(yī)案2

初診：安某，女性，60歲。主訴，口干喜飲2月余?，F(xiàn)病史，患者2月前無明顯誘因出現(xiàn)口干喜飲水，飲多不解渴，自行監(jiān)測空腹血糖7.5 mmol/L，未服用藥物治療?，F(xiàn)欲來山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院就診?，F(xiàn)癥見，口干，舌頭麻木，喜飲水，飲多不解渴；失眠多夢，入睡困難，自覺情緒欠佳，易急躁焦慮；平素乏力，食生冷后易惡心嘔吐，小便次數(shù)多，大便偏稀，3～4次/d；舌淡暗苔白，脈細弦數(shù)。月經(jīng)史，已絕經(jīng)。處方，柴胡9 g，黃芩12 g，桂枝6 g，姜半夏9 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g，干姜9 g，夜交藤15 g，合歡花6 g，牡丹皮18 g，天花粉15 g，牛膝9 g，炙甘草3 g，共14劑，水煎服400 mL，每日1劑，早晚飯后1 h溫服。

二診：患者自訴檢測空腹血糖5.6 mmol/L，餐后2 h血糖7.8 mmol/L，口干多飲癥狀較為改善，煩躁易怒等情緒減少，飲食改善，食欲明顯，無惡心嘔吐，入睡較前容易，睡眠質(zhì)量提高，小便正常，大便1次/d。舌淡暗苔白，脈細弦數(shù)。處方，前方黃芩改為9 g，牛膝改為12 g，其余同初診處方，共14劑，水煎服400 mL，每日1劑，早晚飯后1 h溫服。處方分析，方中柴胡、桂枝、黃芩和解少陽以治寒熱往來；生龍骨、生牡蠣重鎮(zhèn)安神；半夏、干姜溫中降逆；夜交藤、合歡花交通陰陽，解郁安神；丹皮、天花粉、牛膝清熱生津，導熱下行；炙甘草調(diào)和諸藥，扶正祛邪。全方疏肝郁、溫脾寒、通陽氣、暢三焦、樞氣機、重鎮(zhèn)安神之功。通過安寐止渴湯調(diào)和肝脾，舒緩情緒，養(yǎng)心安神，改善睡眠深度和時間，從而改善胰島素分泌失調(diào)及胰島素抵抗，促進血糖達標，緩解糖尿病合并失眠患者的不適癥狀。

5 討論

糖尿病已經(jīng)成為三大慢性疾病之一，全球?qū)μ悄虿〉年P(guān)注度日益增長。糖尿病引發(fā)的慢性并發(fā)癥較為廣泛，目前及未來始終是危害人體健康的疾病之一[21]。糖尿病患者的失眠發(fā)病率明顯高于一般人群，失眠癥狀可能對血糖控制產(chǎn)生負面影響。未來對糖尿病的管理仍需改進創(chuàng)新[22]，要更為全面地關(guān)注糖尿病患者的日常生活。中醫(yī)在此方面具有明顯優(yōu)勢，以調(diào)節(jié)人體整體狀態(tài)為目的，在糖尿病全面治療過程中有藥、食、運動等各方面的治療策略，治未病優(yōu)勢明顯[23]。張紅珍教授在多年臨床中發(fā)現(xiàn)，消渴不寐病的發(fā)生與肝脾兩臟功能失調(diào)有關(guān)，肝氣郁結(jié)后橫犯脾胃，出現(xiàn)消化不良、食少納呆等氣血生化異常、體液分布不調(diào)等問題。同時，肝藏魂，主子午時，有助睡眠作用，肝郁時出現(xiàn)睡眠質(zhì)量下降、頻繁夜醒、早醒、夢多等失眠癥狀。論治消渴不寐時通過疏肝理氣、健脾益氣、調(diào)理肝脾、養(yǎng)血化滯的方法祛除髓海之郁，扶正脾胃之虛，調(diào)理肝脾，方可治愈。臨床中安寐止渴湯可明顯改善消渴患者睡眠深度、時間、醒后感受等，是一種安全、有效的治療方法，值得推廣。

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（編輯：郭曉添）