微種植體支抗加力方式對上頜前突患者關(guān)閉拔牙間隙后頜面部軟、硬組織影響的研究

[摘要]目的：探討微種植體支抗加力方式對上頜前突患者關(guān)閉拔牙間隙后頜面部軟、硬組織的影響。方法：選取2020年4月-2023年6月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院口腔外科、口腔顱頜面科收治的156例上頜前突患者作為研究對象。所有患者均需拔除上頜雙側(cè)第一前磨牙并使用微種植體支抗內(nèi)收上前牙，采用隨機數(shù)字表法將患者分入A組（予以短牽引鉤和直接支抗法，n=52例）、B組（予以長牽引鉤和直接支抗法，n=52例）和C組（予以短牽引鉤和間接支抗法，n=52例）關(guān)閉拔牙間隙。比較三組治療前后頜面部軟硬組織變化。結(jié)果：關(guān)閉間隙前，三組患者顱頜軟組織、硬組織指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但B組鼻根點與上、下齒槽座點三者連線的夾角（ANB）大于A組、C組（P＜0.05）。關(guān)閉間隙后，三組患者蝶鞍點與鼻根點，上齒槽座點三者連線的夾角（SNA）、蝶鞍點與鼻根點，下齒槽座點三者連線的夾角（SNB）、下頜平面角（SN-MP）、上中切牙內(nèi)收量（U1-SN）、鼻唇角、牙冠舌向移動量（U1c-Sv）、覆蓋、上頜第一磨牙近中頰尖點、近中根尖點壓低量（U6c-H、U6r-H）變化值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），ANB、頜平面角（SN-OP）、上頜第一磨牙內(nèi)收量（U6-SN）、牙根舌向移動量（U1r-Sv）、上中切牙切緣點、牙根尖點壓低量（U1c-H、U1r-H）、上頜第一磨牙近中頰尖點、近中根尖點與Sv距離（U6c-Sv、U6r-Sv）、上頜第一磨牙近中頰尖點、近中根尖點壓低量（U6c-H、U6r-H）、覆牙合變化值比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；且B組ANB、Ls-E線變化值大于C組（P＜0.05），A組SN-OP、U6-SN、U1c-Sv變化值大于C組（P＜0.05）；B組U1r-Sv、U1c-H變化值大于A組、C組，且C組大于A組（P＜0.05）；B組U1r-H變化值大于A組、C組，且A組大于C組（P＜0.05）；C組U6c-Sv變化值大于B組（P＜0.05）；A組U6c-H、U6r-H變化值大于B組（P＜0.05）；B組覆牙合變化值大于A組、C組（P＜0.05）。結(jié)論：三種不同的微種植體支抗加力方式用于上頜前突患者均具有較好的支抗效果，可改善上頜硬組織的形態(tài)，并引起相應(yīng)軟組織的改變。其中，短牽引鉤配合直接支抗法能明顯壓低磨牙、使冠遠(yuǎn)中傾斜，且牙合平面順時針旋轉(zhuǎn)；長牽引鉤配合直接支抗法可獲得更好的前牙控根移動和壓低效果，且對上前牙垂直向改變效果也較好，有益于覆牙合控制，與短牽引鉤配合間接支抗法均可獲得較好的滑動內(nèi)收力，穩(wěn)定牙合平面。

[關(guān)鍵詞]上頜前突；微種植體支抗治療；加力方式；軟硬組織；拔牙間隙

[中圖分類號]R783.5 [文獻標(biāo)志碼]A [文章編號]1008-6455（2024）10-0062-06

Influence of Implant Anchorage Loading Methods on Craniomaxillary Soft Tissue and Hard Tissue after Closing the Extraction Space in Patients with Maxillary Protrusion

PU Yiping1， XIE Qianyang1， XIA Yunhui2， JIN Wenzhong3

（ 1.Department of Oral Surgery， 2.Department of Oral and Maxillofacial Surgery， 3.Information Center， Shanghai Ninth People's Hospital， Shanghai Jiaotong University School of Medicine， Shanghai 200011， China ）

Abstract： Objective To explore the influence of implant anchorage loading methods on the craniomaxillary soft tissue and hard tissue in patients with maxillary protrusion after closing the extraction space. Methods 156 patients with maxillary protrusion who were admitted to department of Oral Surgery and Craniomaxillofacial of the author's hospital were selected as the research subjects from April 2020 to June 2023. All patients needed to extract the maxillary bilateral first premolars and use implant anchorage to adduct the upper anterior teeth， and they were classified into group A （short traction hook and direct anchorage method， n=52）， group B （long traction hook and direct anchorage method， n=52） and group C （short traction hook and indirect anchorage method， n=52） by adopting the random number table method. The changes of craniomaxillary soft and hard tissues were compared among the three groups before and after treatment. Results Before closing the space， there were no significant differences in craniomaxillary soft tissue and hard tissue indicators among the three groups （P＞0.05）， but the upper coronal seat point-nose root point-lower alveolar seat angle （ANB） in group B was larger than that in groups A and C （P＜0.05）. The anterior skull base plane-upper sulcus seat angle （SNA）， the anterior skull base plane-lower sulcus seat angle （SNB）， sella nasion-to-mandibular plane angle （SN-MP）， upper incisor inclination （U1-SN）， nasolabial angle， crown lingual movement （U1c-Sv）， overjet， intrusion of the maxillary first molar on the mesial buccal cusp and mesial root apex （U6c-H， U6r-H） revealed no obvious differences among the three groups of patients after closing the space （P＞0.05）， but there were statistical differences in ANB， angle between plane and anterior skull base plane （SN-OP）， retraction amount of maxillary first molar （U6-SN）， lingual root movement amount （U1r-Sv）， incisal edge point of upper central incisor， root apex intrusion amount （U1c-H， U1r-H）， mesial buccal cusp of maxillary first molar， distance between mesial apical point and Sv （U6c-Sv， U6r-Sv）， maxillary first molar mesial buccal apex and mesial apical tip （U6c-H， U6r-H） and overbite change （P＜0.05）. The changes of ANB and Ls-E line in group B were greater than those in group C （P＜0.05）， and the changes of SN-OP， U6-SN and U1c-Sv were greater in group A than those in group C （P＜0.05）. The changes of U1r-Sv and U1c-H were greater in group B than those in group A and group C （P＜0.05）， and the two indicators in group C were greater than those in group A （P＜0.05）. The change of U1r-H was greater in group B than that in group A and group C （P＜0.05）， and was greater in group A than that in group C （P＜0.05）. The change of U6c-Sv in group C was greater than that in group B （P＜0.05）. The changes of U6c-H and U6r-H were greater in group A than those in group B （P＜0.05）. The change of overbite in group B was greater than that in group A and group C （P＜0.05）. Conclusion Three different implant anchorage loading methods have a good anchorage effect on patients with maxillary protrusion， and they can improve the morphology of maxillary hard tissue and cause corresponding soft tissue changes. Among them， short traction hook combined with direct anchorage method can significantly lower the molars， tilt the crown distally， and rotate the occlusal plane clockwise， and long traction hook combined with direct anchorage method can obtain good root control movement and intrusion effect of the anterior teeth， and good vertical change effect of the upper anterior teeth， and it is beneficial to the overbite control. Both long traction hook and short traction hook combined with indirect anchorage method can obtain good sliding adduction force and stabilize the occlusal plane.

Key words： maxillary protrusion; implant anchorage therapy; loading methods; soft and hard tissues; extraction space

上頜前突是指下頜在頭部的位置正常，上頜向前突出于下頜之前，形成深覆牙合，可由遺傳、飲食習(xí)慣不合理、不良口腔習(xí)慣、疾病等因素引起，具體可表現(xiàn)為口唇向唇側(cè)傾斜，整體前突，對患者側(cè)貌和正貌均造成影響[1]。拔牙矯治是正畸治療中用來解除牙齒前突，改善面部形態(tài)的常用手段，此外，近些年多采用微種植體支抗方式控制前牙整體內(nèi)收，保持切牙的正常轉(zhuǎn)矩、控制覆牙合，提供穩(wěn)定的骨性支抗，避免“正畸面容”的出現(xiàn)[2]，但微種植體支抗加力方式是拔牙矯正的重難點。矯正過程中微種植體與牽引鉤之間力的方向和前牙的阻抗中心之間的關(guān)系會直接影響正畸效果[3]。而微微種植體支抗可分為直接支抗與間接支抗，直接支抗是直接將種植體作為支抗抵抗正畸反作用力，而間接支抗則是將種植體與支抗牙連接，作為整體支抗移動牙齒，兩種支抗方式反作用力作用點不同，支抗效果也不相同[4]。且不同的牽引鉤高度也會改變力線方向，影響垂直與水平向分力，對前牙整體內(nèi)收和壓低效果不同[5]。既往研究多以支抗方式或牽引鉤高度作為分組比較，而較少研究將支抗方式與牽引鉤高度聯(lián)合研究，基于此，本文探討微種植體支抗加力方式對上頜前突患者關(guān)閉拔牙間隙后顱頜軟組織、硬組織的影響，現(xiàn)將本研究結(jié)果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取2020年4月-2023年6月在筆者醫(yī)院口腔科收治的156例上頜前突患者作為研究對象，均需拔除上頜雙側(cè)第一前磨牙并使用微種植體支抗內(nèi)收上前牙，采用隨機數(shù)字表法分為A組（予以短牽引鉤和直接支抗法，n=52例）、B組（予以長牽引鉤和直接支抗法，n=52例）和C組（予以短牽引鉤和間接支抗法，n=52例）。A組52例，男10例，女42例；年齡18～33歲，平均年齡（25.41±7.02）歲；上前牙內(nèi)收5～6 mm；間隙5～9 mm，平均（6.33±0.62）mm。B組52例，男11例，女41例；年齡18～32歲，平均年齡（24.77±6.62）歲；間隙4～9 mm，平均（6.44±0.71）mm。C組52例，男13例，女39例；年齡18～35歲，平均年齡（24.82±6.55）歲；間隙4～10 mm，平均（6.43±0.79）mm。三組患者基線資料均衡可比（P＞0.05）。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有患者均簽署知情同意書（倫理批號20207622）。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①牙性上頜前突；②正畸治療時年齡＞18歲；③采用微種植體加強支抗；④上頜擁擠度≤3.0 mm；⑤根據(jù)下頜情況，拔除下頜雙側(cè)第一或第二前磨牙；⑥拔除上頜雙側(cè)第一前磨牙；⑦影像學(xué)資料完整。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①正畸治療史；②頜面部外傷、手術(shù)史；③合并血液系統(tǒng)疾??；④牙列重度扭轉(zhuǎn)；⑤顱頜發(fā)育異常；⑥重度牙周炎；⑦吸毒、酗酒、精神異常。

1.3 方法：所有患牙先使用Damon Q金屬自鎖托槽（美國卡瓦集團），牙齒排齊整平后，在兩頰側(cè)上頜第一、第二磨牙牙根之間的牙槽骨各種植入1枚種植體。在0.019英寸×0.025英寸不銹鋼方絲上，A組使用游離2 mm短牽引鉤；B組于上頜側(cè)切牙與尖牙之間使用游離7 mm長牽引鉤；C組用杠單元將種植釘與第二磨牙相連，并使用游離2 mm短牽引鉤，均在4周后采用彈性鏈狀圈滑動法閉合拔牙間隙，內(nèi)收力調(diào)整為：初期100克/側(cè)，穩(wěn)定后增加至150～200克/側(cè)。三組種植釘均為自攻型種植體（亞太醫(yī)療器材科技股份有限公司，1.7 mm×8.0 mm），游離牽引鉤（浙江雅美醫(yī)療器械科技有限公司，浙械注準(zhǔn)20222170409），不銹鋼弓絲（ORMAER，美國）；囑患者保持種植釘頭局部清潔，減少軟組織炎癥；均在種植釘植入4周后，逐漸增加正畸力。

1.4 觀察指標(biāo)：在拔牙關(guān)閉間隙前（T1）、后（T2）分別拍攝頭顱定位側(cè)位片（見圖1～2），圖1中各指標(biāo)分別定義為：1.蝶鞍點與鼻根點，上齒槽座點三者連線的夾角（SNA）；2.蝶鞍點與鼻根點，下齒槽座點三者連線的夾角（SNB）；3.鼻根點與上、下齒槽座點三者連線的夾角（ANB）；4.下頜平面角（SN-MP）；5.頜平面角（SN-OP）；6～7.上中切牙、上頜第一磨牙內(nèi)收量（U1-SN、U6-SN）；8.鼻唇角。圖2中各指標(biāo)分別定義為：1～2.牙冠、牙根舌向移動量（U1c-Sv、U1r-Sv）；3～4.上中切牙切緣點、牙根尖點壓低量（U1c-H、U1r-H）；5～6.上頜第一磨牙近中頰尖點、近中根尖點與Sv距離（U6c-Sv、U6r-Sv）；7～8.上頜第一磨牙近中頰尖點、近中根尖點壓低量（U6c-H、U6r-H；11～12.上、下唇最突點至鼻尖點和頦前點連線的距離（Ls-E線、Li-E線）。覆牙合（上切牙緣點至下切牙緣點垂直距離）；覆蓋（上切牙緣點至下切牙緣點水平距離）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS 22.0軟件分析，計數(shù)資料行χ2檢驗，以n（%）表示；計量資料行t檢驗，多組比較采用單因素方差分析，以（xˉ±s）表示，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組關(guān)閉間隙前顱頜軟組織、硬組織比較：T1時，三組患者顱頜軟組織、硬組織指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但B組ANB角大于A組、C組（P＜0.05）。

2.2 三組關(guān)閉間隙后顱頜軟組織、硬組織變化值比較：關(guān)閉間隙后，三組患者SNA、SNB、SN-MP、U1-SN、鼻唇角、U1c-Sv、覆蓋、Ls-E線、Li-E線變化值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），ANB、SN-OP、U6-SN、U1r-Sv、U1c-H、U1r-H、U6c-Sv、U6r-Sv、U6c-H、U6r-H、覆牙合變化值比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；且B組ANB、Ls-E線變化值大于C組（P＜0.05），A組SN-OP、U6-SN變化值大于C組（P＜0.05）；B組U1c-H變化值大于A組、C組，且C組大于A組（P＜0.05）；B組U1r-H變化值大于A組、C組，且A組大于C組（P＜0.05）；C組U6c-Sv變化值大于B組（P＜0.05）；A組U6c-H、U6r-H變化值大于B組（P＜0.05）；B組U1r-Sv、覆牙合變化值大于A組、C組（P＜0.05）。

2.3 典型病例

2.3.1 短牽引鉤和直接支抗組病例：某女，22歲，唇部前突影響外形，唇部不能自然閉合，口內(nèi)見牙列輕度擁擠，磨牙Ⅰ類關(guān)系，前牙唇傾。治療前頭顱定位側(cè)位顯示患者上下前牙均前突，正畸設(shè)計拔除雙側(cè)上下頜第一前磨牙，配合種植支抗釘輔助排齊整平并內(nèi)收前牙關(guān)閉拔牙間隙，治療32個月后，患者凸面型獲得改善，自然閉唇。見圖3。

2.3.2 長牽引鉤和直接支抗組病例：某女，20歲，下唇外翻、牙齒咬合不佳，側(cè)面治療前呈凸面型，閉唇頦肌緊張，口內(nèi)見牙列輕度擁擠，磨牙Ⅰ類關(guān)系，前牙唇傾對刃。治療前頭顱定位側(cè)位片顯示患者上下前牙唇傾嚴(yán)重，正畸設(shè)計拔除下頜雙側(cè)和左上第一前磨牙，配合種植支抗釘輔助排齊整平，強支抗內(nèi)收，治療28個月后，患者側(cè)面改善為直面型，頦肌緊張解除，口內(nèi)咬合磨牙Ⅰ類尖窩鎖結(jié)。治療后頭顱側(cè)位X片顯示前牙內(nèi)收直立。見圖4。

2.3.3 短牽引鉤和間接支抗組病例：某女，24歲，因唇部前突飽滿來院求治。治療前唇部突出，口內(nèi)見牙列輕度擁擠，下頜雙側(cè)第一磨牙缺失，左上第二前磨牙齲壞，前牙深覆牙合Ⅲ度，正畸設(shè)計下頜利用缺牙間隙排齊內(nèi)收，上頜配合種植支抗釘輔助整體后退，治療28個月后，患者凸面型獲得改善，缺牙間隙關(guān)閉，咬合關(guān)系良好。見圖5。

3 討論

顏面部是人整體形象最外顯的部位，而牙齒齊整性可直接影響面部五官，在人際交往、溝通中占據(jù)重要作用。上頜前牙的位置和唇傾度會直接影響容貌和咬合，上頜前突患者則是前牙傾斜度不正常，進而出現(xiàn)深覆牙合、嘴凸、牙齦暴露等問題[6]。拔牙正畸是目前臨床上常見的解除上頜前突患者前牙突出、改善其面部外形的治療手段。但是，在支抗控制的情況下，如何實現(xiàn)前牙整體內(nèi)收，對恢復(fù)切牙的正常轉(zhuǎn)矩和控制覆牙合十分重要。微種植體支抗是目前較常使用的支抗方式，具有良好的穩(wěn)定性，得到臨床的廣泛認(rèn)可[7]，但不同的加力方式是否會影響支抗穩(wěn)定性、前牙內(nèi)收效果等研究尚少，故本研究利用三種不同的微種植體支抗加力方式，觀察上頜前突拔牙間隙關(guān)閉患者軟硬組織情況，以期為臨床提供借鑒。

本研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)閉間隙后，三組患者SNA、SNB、SN-MP、U1-SN、鼻唇角、U1c-Sv、覆蓋、Ls-E線、Li-E線變化值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示三種不同的微種植體支抗加力方式用于上頜前突患者均具有較好的支抗效果，可改善上頜硬組織的形態(tài)，并引起相應(yīng)軟組織的改變。Mo SS等[8]研究認(rèn)為，微種植體長牽引鉤可實現(xiàn)更優(yōu)秀的前牙整體移動效果。本研究對三組牙冠、牙根舌向移動值分析發(fā)現(xiàn)，三組U1c-Sv變化值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而B組U1r-Sv、覆牙合變化值大于A組、C組。說明使用長牽引鉤后牙根舌向移動值優(yōu)于短牽引鉤，與Mo SS等[8]研究結(jié)果一致。分析原因可能為：在采用長牽引鉤時，作用在前牙上的作用力集中點更加靠近前牙的阻抗中心，使其更容易達到牙根的舌向移動，同時，控制牙根舌向移動量增加，可延長拔牙間隙的關(guān)閉時間。微種植體支抗應(yīng)用于上頜前突患者拔牙間隙關(guān)閉，對前牙的垂直向效應(yīng)仍有分歧。Lee DW等[9]研究認(rèn)為，短牽引鉤更容易實現(xiàn)前牙壓低；而Mumusamy N等[10]研究認(rèn)為，長牽引鉤更容易實現(xiàn)前牙壓低；還有研究認(rèn)為，間接支抗更容易實現(xiàn)上中切牙壓低[11]。本研究對三組上中切牙垂直向壓低值分析發(fā)現(xiàn)，B組T1時與T2時U1c-H比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，而A組、C組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。說明長牽引鉤后上前牙垂直向改變優(yōu)于短牽引鉤。分析原因可能為：矯正過程中，微種植體支抗會對前牙產(chǎn)生壓低效應(yīng)，使前牙相對性的縮短，但牽引鉤加力會使前牙牙冠向舌向傾斜移動，拮抗壓低作用。采用7 mm高度牽引鉤時，前牙受力點和阻抗中心關(guān)系的變化，實現(xiàn)上前牙的牙根舌向移動；且高位牽引鉤在應(yīng)力作用下會出現(xiàn)彎曲形變，進而實現(xiàn)前牙齦向壓低，達到更優(yōu)秀的前牙控根移動和壓低效果，但其生物力學(xué)規(guī)律尚需深入探索。

此外，本研究對三組上頜第一磨矢狀向改變分析發(fā)現(xiàn)，A組、B組T1時與T2時U6c-Sv比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而C組差異有統(tǒng)計學(xué)意義，這與張麗雯等[12]的研究一致。而本研究對三組上頜第一磨牙遠(yuǎn)中傾斜、壓低效果分析發(fā)現(xiàn)，A組T1時與T2時U6-SN、U6c-H比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，而B組、C組則差異無統(tǒng)計學(xué)意義。分析原因可能為：由于弓絲和磨牙頰面管之間或產(chǎn)生摩擦力，使得磨牙在冠遠(yuǎn)中向受力，而弓絲與短牽引鉤配合微種植體直接支抗彈性鏈狀圈滑動內(nèi)收力作用線形成夾角，在垂直向產(chǎn)生的分力會對后牙形成壓低作用[13]。另外，后牙頰舌向傾角的改變，也會引起磨牙頰尖壓低。B組、C組在應(yīng)用長牽引鉤和間接支抗時，彈性鏈狀圈滑動內(nèi)收力與弓絲大致平行，可減小磨牙遠(yuǎn)中傾斜角度，降低壓低量。

最后，而本研究對三組頜平面穩(wěn)定性分析發(fā)現(xiàn)，A組患者SN-OP變化量為（-4.12±2.28）°，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，而其余兩組T1時與T2時比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。分析原因可能為：A組患者采用短牽引鉤配合微種植體直接支抗，在共同作用下上頜第一磨牙被壓低，磨牙固定位置也發(fā)生了齦向改變，對牙合平面造成影響；此外，弓絲與彈性鏈狀圈滑動內(nèi)收力作用線之間形成一定的夾角，也可使得牙合平面發(fā)生順時針旋轉(zhuǎn)，不利于Ⅱ類高角患者的垂直向及矢狀向改善。而種植釘與第二磨牙相連的間接支抗組以及7 mm的長牽引鉤，產(chǎn)生的滑動內(nèi)收力方向可平行于弓絲，頜平面穩(wěn)定更優(yōu)，使得滑動力學(xué)機理更合理[14]。

綜上所述，三種不同的微種植體支抗加力方式用于上頜前突患者均具有較好的支抗效果，可改善上頜硬組織的形態(tài)，并引起相應(yīng)軟組織的改變。其中，短牽引鉤配合直接支抗法能明顯壓低磨牙、使冠遠(yuǎn)中傾斜，且頜平面順時針旋轉(zhuǎn)；長牽引鉤可獲得更好的前牙控根移動和壓低效果，且對上前牙垂直向改變效果也較好，有益于覆牙合控制，與短牽引鉤配合間接支抗法均可獲得較好的滑動內(nèi)收力，穩(wěn)定牙合平面。

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[收稿日期]2024-01-08

本文引用格式：浦益萍，謝千陽，夏韞暉，等.微種植體支抗加力方式對上頜前突患者關(guān)閉拔牙間隙后頜面部軟、硬組織影響的研究[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2024，33（10）：62-67.