[摘要]目的：探究牙髓血運重建術(shù)與根管治療術(shù)治療年輕恒牙外傷后繼發(fā)性牙髓壞死的療效。方法：選擇2018年7月-2019年7月診斷為年輕恒牙外傷后繼發(fā)性牙髓壞死的患者106例，隨機分為觀察組和對照組，觀察組（53例）實施牙髓血運重建術(shù)（Regenerative endodontic procedures，REPs），對照組（53例）實施傳統(tǒng)根管治療術(shù)。并在治療24個月后隨訪治療效果，根據(jù)臨床癥狀和X線片進行評價，分析兩組患者治療后的治愈率。結(jié)果：治療后，觀察組總有效率（96.23%）顯著高于對照組（75.47%）（P＜0.05）；治療后，兩組患者的牙冠根比、牙根管壁厚度均明顯增加（P＜0.05），觀察組治療后牙冠根比、牙根管壁厚度顯著高于對照組（P＜0.05）；治療后患者的咬合力也顯著增強，咬合時間顯著降低（P＜0.05），觀察組治療后咬合能力顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）。結(jié)論：REPs治療年輕恒牙外傷后繼發(fā)性牙髓壞死的療效顯著優(yōu)于常規(guī)根管治療，且增強了牙根的堅固和穩(wěn)定程度，具有較高的安全性。

[關(guān)鍵詞]牙髓壞死；牙髓血運重建術(shù)；根管治療；美學效果

[中圖分類號]R781.3 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2024）10-0150-04

Observation on the Curative Effect of Pulp Revascularization in the Treatment of Secondary Pulp Necrosis Caused by Trauma of Young Permanent Teeth

WANG Xiaoying， WANG Bianhong， WANG Yanhua

（ Department of Stomatology， Beijing Friendship Hospital Affiliated to Capital Medical University， Beijing 100050， China ）

Abstract： Objective The aim of this study was to investigate the effects of regenerative endodontic procedures （REPs） and root canal therapy in the treatment of pulp necrosis secondary to traumatic injuries of immature permanent teeth. Methods A total of 106 patients with pulp necrosis secondary to traumatic injuries of immature permanent teeth were admitted to the hospital from July 2018 to July 2019. They were randomly assigned to an observation group （53 patients） and a control group （53 patients）， undergoing REPs and conventional root canal therapy， respectively. 24 months later， the patients were followed up， and the cure rate was analyzed according to clinical symptoms and X-ray films. Results The total treatment response rate in the observation group was significantly higher than that in the control group （96.23% vs. 75.47%， P＜0.05）. The crown-to-root ratio and root canal wall thickness increased in the two groups after treatment （P＜0.05）， and the two indicators in the observation group were higher as compared with the control group （P＜0.05）. Occlusal force of the two groups was increased， and occlusal time was shortened after treatment （P＜0.05）. Patients in the observation group had better occlusal ability as compared with the control group （P＜0.05）. Conclusion REPs is superior to conventional root canal therapy for treating pulp necrosis secondary to traumatic injuries of immature permanent teeth. The former can enhance the firmness and stability of the root， with high safety.

Key words： pulp necrosis; regenerative endodontic procedures; root canal therapy; aesthetic effect

年輕恒牙外傷后繼發(fā)性牙髓壞死是指恒牙還沒有形成完整的根尖孔，極易因各種外傷、齲病等因素出現(xiàn)牙髓感染的癥狀，如果沒有得到及時治療和預防，情況嚴重時導致牙髓壞死，牙根的生長發(fā)育會被迫停止[1]。牙髓壞死不僅會使年輕恒牙的管壁變得薄弱，也會讓根尖孔長期呈現(xiàn)出開放的喇叭口狀，導致管腔變大，增加恒牙治療難度。傳統(tǒng)臨床治療多實施根管治療術(shù)，主要是利用氫氧化鈣糊劑將患牙根管進行長時間封藥，誘導根尖形成一道保護屏障，有效防止患牙根尖部繼續(xù)受損，但在長時間的治療過程中，牙根無法繼續(xù)發(fā)育，根管也會逐漸變薄變粗，患牙的堅韌性降低，治療后期容易出現(xiàn)牙根根折、根裂的現(xiàn)象，對患牙造成不良影響[2-3]，因此尋找更加安全可靠的治療方案十分必要。牙髓血運重建術(shù)（REPs）是一種新型的治療技術(shù)，可以將患者的牙根根管進行徹底消毒，以此盡可能保護好牙髓干細胞，從而保存更多的干細胞能增殖分化成牙本質(zhì)細胞與牙骨質(zhì)細胞，能讓壞死的牙髓重新生長發(fā)育，以此增強患牙堅韌性[4-5]。本研究應用REPs以及根管治療對年輕恒牙外傷后繼發(fā)性牙髓壞死的患者進行治療，分析兩組患者的療效和影像結(jié)果，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2018年7月-2019年7月首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院診斷為因年輕恒牙外傷而發(fā)生繼發(fā)性牙髓壞死的106例患者作為研究對象。根據(jù)隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，每組53例。觀察組：男30例，女23例，年齡7～13歲，平均年齡（8.26±2.74）歲，牙根發(fā)育處于7期患者16例，牙根發(fā)育處于8期患者28例，牙根發(fā)育處于9期患者9例。對照組：男27例，女26例，平均年齡5～12歲，平均年齡（8.56±2.57）歲，牙根發(fā)育處于7期患者19例，牙根發(fā)育處于8期患者26例，牙根發(fā)育處于9期8例。兩組在一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。研究經(jīng)首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準：①均符合年輕恒牙外傷后繼發(fā)性牙髓壞死[6]的診斷標準；②經(jīng)X線片檢查后發(fā)現(xiàn)根尖周骨質(zhì)均有破壞者；③經(jīng)牙髓活力測試無感應者；④年齡4～13歲，男女均可。

1.2.2 排除標準：①合并牙根折裂或牙周病的患者；②合并嚴重全身系統(tǒng)疾病或嚴重精神病的患者；③對研究使用藥物過敏者。

1.3 方法

1.3.1 對照組：實施根管治療。局部麻醉患牙后，用橡皮障進行隔離，常規(guī)備洞開髓，用擴銼針將壞死的牙髓組織徹底清除，使用H2O2、氯己定、NaClO將根管進行消毒清洗。常規(guī)根管預備后，通過螺旋填充器將Ca（OH）2糊劑逐漸填入根管內(nèi)，當沒有多余糊劑滲出后，將根管填實，暫時充填窩洞，術(shù)后每2～3個月定期更換氫氧化鈣封藥，直至根尖閉合，熱牙膠永久根充冠段根管。

1.3.2 觀察組：實施牙髓血運重建術(shù)。局部麻醉患牙后，用橡皮障進行隔離，常規(guī)備洞開髓，用擴銼針將壞死的牙髓徹底清除，使用H2O2、氯己定、NaClO將根管進行消毒清洗。將根管清洗干凈后，用消毒紙尖擦干，使用含環(huán)丙沙星、米諾環(huán)素、甲硝唑抗菌藥物糊劑充填根管，至嚴密充滿，X線片拍攝觀察。2周后復診，如果感染癥狀未得到控制，臨床癥狀未消失，則需要繼續(xù)重復上述操作；如果患牙臨床癥狀消失，無叩痛，牙齦無腫脹壓痛，根管無滲出物，將根管內(nèi)糊劑全部取出，重新對根管進行清洗消毒，口腔顯微鏡下無菌銼緩慢穿刺保留的牙髓與根尖牙周組織，引起根管腔內(nèi)出血，用無菌棉球使出血位置停在釉質(zhì)牙骨的界面2～3 mm以下，停留15 min，等根管內(nèi)形成凝血塊，繼續(xù)在顯微鏡下使用iRoot BP生物陶瓷充填根管至釉質(zhì)牙本質(zhì)界下方2 mm，隨后進行光固化復合樹脂嚴密充填。

1.4 觀察指標

1.4.1 臨床療效診斷標準[7]：術(shù)后每2～4個月復查，隨訪24個月，對兩組患者的治療效果進行臨床和X線片的檢查評估。痊愈：患者牙齒無不適癥狀，且牙根長度增加，X線片檢查后發(fā)現(xiàn)已經(jīng)形成完好根尖；好轉(zhuǎn)：患者牙齒無不適癥狀，且牙根長度增加，X線片檢查根管內(nèi)阻力明顯，未完全形成根尖；無效：叩擊牙根有痛感，未見牙根生長，無根尖形成。

1.4.2 臨床癥狀評分：于治療前、治療后12個月評估兩組患者的牙齦腫脹程度、牙髓疼痛程度及牙齒松動情況，牙髓疼痛程度由患者根據(jù)自身情況進行評分，牙齦腫脹程度及牙齒松動情況由醫(yī)護人員進行評分，分值0～10分，分值越低說明療效越好。

1.4.3 牙冠根比：采用X線片檢查兩組患者治療前、治療后12個月牙根管壁厚度、牙根和牙冠長度，根據(jù)牙根、牙冠長度計算牙冠根比。

1.4.4 咬合力和咬合時間：采用T-Scan Ⅲ口腔數(shù)字咬合分析系統(tǒng)壓力感應器（麥思科技有限公司）測量兩組患者治療前、治療后12個月的咬合力和咬合時間。

1.5 統(tǒng)計學分析：選擇SPSS 20.0對數(shù)據(jù)進行處理與統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較行χ2檢驗或Fisher精確檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差（xˉ±s）表示，進行t檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效對比：治療后，觀察組總有效率為96.23%，顯著高于對照組的75.47%（P＜0.05）。

2.2 兩組患者牙髓疼痛程度、牙齦腫脹程度及牙齒松動情況評分：治療后，兩組患者牙髓疼痛程度、牙齦腫脹程度及牙齒松動情況評分較治療前均降低，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。

2.3 兩組患者牙根冠比、牙根管壁厚度對比：治療后，兩組患者牙根冠比顯著升高，且牙根管壁厚度顯著增厚，觀察組顯著高于對照組（P＜0.05）。

2.4 兩組患者咬合力、咬合時間對比：治療后，兩組患者咬合力顯著增加，且咬合時間顯著縮短，觀察組的咬合力、咬合時間顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

2.5 典型病例

2.5.1 觀察組典型病例：牙髓血運重建術(shù)后末次復查時，患者牙根的叩痛完全消失，松動情況正常，且牙齦腫脹消失，經(jīng)X線片檢查顯示根尖周未見明顯異常，且根尖生長發(fā)育良好（見圖1）。

2.5.2 對照組典型病例：根管治療術(shù)后末次復查時，X線片檢查顯示未見明顯根尖病變，但患者牙根生長發(fā)育停止（見圖2），在隨訪過程中，部分患者的牙齒出現(xiàn)松動、移位及咬合能力下降等癥狀。

3 討論

年輕恒牙繼發(fā)性牙髓壞死是目前常見的一類口腔病癥，主要是由于患者年齡較小，尚未有完整的牙齒發(fā)育，保護牙齒的意志力較為薄弱，一旦出現(xiàn)外傷性或牙體病變，很容易導致繼發(fā)性牙髓壞死，如未能進行及時有效治療，可直接影響患者牙根生長及發(fā)育，對患者咬合能力也有一定影響[8]。當前關(guān)于此類患者多采用根管治療，通過將氫氧化鈣誘導劑置入患牙根部，形成一道保護屏障來發(fā)揮治療作用，但缺點是牙髓無法再生，患牙牙根也因此難以繼續(xù)發(fā)育，根尖孔無法閉合，且根管壁在封閉過程中逐漸變得薄弱，冠根比例也逐漸畸形[9-10]。同時，在根管治療期間，根管內(nèi)氫氧化鈣誘導劑需要多次更換，導致治療步驟復雜，部分患者存在配合度欠佳現(xiàn)象，不利于根管治療獲益；且氫氧化鈣長時間在患牙內(nèi)部，對患牙本質(zhì)羥基磷灰石晶體和膠原纖維間的連接有一定的損害作用，從而影響牙根的堅硬程度，對牙根中殘留的干細胞也有破壞作用，對患牙恢復產(chǎn)生不良影響。因此需要探尋更加安全可靠的技術(shù)對患牙牙根進行修復和治療。

研究指出[11]，在繼發(fā)性牙髓壞死的臨床治療中，首先需保證有充足的干細胞進行增殖分化，其次還需要充分利用血液內(nèi)生成因子促進干細胞的增殖分化，最后利用凝血塊作為一定的支架使根管內(nèi)的干細胞聚集，而REPs可以將這三個因素緊密相連，對治療患牙的每個步驟都設(shè)置完善，更加安全可靠。隨著醫(yī)療技術(shù)的進步，在年輕恒牙牙髓壞死的治療中，已經(jīng)開始逐漸應用牙髓血運重建技術(shù)，采用REPs不僅可以促進患牙根尖孔閉合，還能讓患牙牙根繼續(xù)發(fā)育[12-13]。有報道指出[14]利用REPs治療牙齒外傷根折導致繼發(fā)性牙髓壞死，在顯微鏡下將有活性的根段牙髓血注入牙根冠段根管中，利于牙根繼續(xù)生長發(fā)育，治療后18個月對患者進行隨訪發(fā)現(xiàn)牙根根折線影像已經(jīng)基本消失，牙根組織愈合良好，且臨床檢查后發(fā)現(xiàn)患牙無叩痛和松動的情況，患者的咬合能力也有所改善。

本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組的總有效率顯著高于對照組，患牙冠根比、患牙根管壁厚度顯著優(yōu)于對照組，且治療后觀察組咬合力顯著高于對照組，咬合時間顯著短于對照組，表明應用REPs治療年輕恒牙外傷后繼發(fā)性牙髓壞死患者可有效提高牙根的堅固性，增強其咬合能力。由此可見，REPs治療年輕恒牙外傷后繼發(fā)性牙髓壞死比傳統(tǒng)根管治療的臨床療效更加安全可靠，且不會對牙根的生長發(fā)育造成不良影響。其主要原因在于，首先，牙髓血運重建術(shù)實施過程中，會經(jīng)過一系列的消毒隔離、增加糊劑填充量等相關(guān)措施，可有效改善牙根根管內(nèi)的治療環(huán)境，保護牙根內(nèi)多孔組織，盡可能避免或減少正常牙髓組織損傷，有利于患者牙組織再生，于牙髓壞死的治療有益[15]。REPs可使年輕恒牙根管保持良好的無菌環(huán)境，保護根尖乳頭以及有活性的牙髓，原因在于年輕恒牙根尖孔呈開擴漏斗狀，導致牙髓腔內(nèi)容積變大，因此有利于牙髓組織疏松，造成血運飽滿，再加上應用了血液內(nèi)生成因子，可以快速促進牙髓組織的生長，使牙根管壁增厚，冠根比降低[16]。再者，REPs能讓年輕恒牙中的干細胞能順利進入根尖組織內(nèi)，更有利牙本質(zhì)細胞分化，進一步可以有效預防牙骨質(zhì)樣病變，使牙骨質(zhì)樣組織沉積，患者的牙根發(fā)育得到良好保障，并提高牙根的堅固性[17]。

綜上所述，REPs治療年輕恒牙外傷后繼發(fā)性牙髓壞死療效滿意，患者的牙根管壁厚度、根冠比顯著增加，有效增強牙根的穩(wěn)定性和堅韌程度，安全可靠，具有推廣價值。

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[收稿日期]2022-08-03

本文引用格式：王曉穎，王變紅，王艷華.牙髓血運重建術(shù)治療年輕恒牙外傷繼發(fā)性牙髓壞死療效觀察[J].中國美容醫(yī)學，2024，33（10）：150-153.