【摘要】目的 分析影響小兒扁桃體伴腺樣體切除術(shù)后遲發(fā)性出血的因素，為臨床預(yù)防和治療提供參考。方法 回顧性分析2020年1月至2024年3月期間于常州市第三人民醫(yī)院收治的769例行扁桃體伴腺樣體等離子切除術(shù)患兒的臨床資料，根據(jù)患兒術(shù)后遲發(fā)性出血情況分組，分為出血組（65例）與未出血組（704例）。收集兩組患兒的臨床資料，采用單因素和多因素Logistic回歸分析篩選影響患兒扁桃體伴腺樣體切除術(shù)后遲發(fā)性出血的因素。結(jié)果 與未出血組比，出血組患兒年齡較大，監(jiān)護(hù)人受教育程度在高中以下、中重度扁桃體包埋、扁桃體炎發(fā)作頻次≥ 3次/年、施術(shù)者工作經(jīng)驗(yàn)<6年、術(shù)后進(jìn)食不當(dāng)、術(shù)后感染占比及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)均升高，手術(shù)時(shí)間延長，術(shù)后抗生素使用占比降低（均P<0.05）；多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，患兒年齡大、重度扁桃體包埋、手術(shù)時(shí)間延長、施術(shù)者工作經(jīng)驗(yàn)<6年、術(shù)后感染、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)水平升高均為影響患兒術(shù)后遲發(fā)性出血發(fā)生的危險(xiǎn)因素（均P<0.05）。結(jié)論 患兒年齡大、重度扁桃體包埋、手術(shù)時(shí)間延長、施術(shù)者工作經(jīng)驗(yàn)<6年、術(shù)后感染、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)水平升高均為影響患兒術(shù)后遲發(fā)性出血發(fā)生的危險(xiǎn)因素，臨床中可注意相關(guān)因素以降低遲發(fā)性出血發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】扁桃體伴腺樣體切除術(shù) ; 遲發(fā)性出血 ; 危險(xiǎn)因素 ; 干預(yù)措施

【中圖分類號(hào)】R856.76 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2024.18.0010.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.18.004

扁桃體和腺樣體是兒童上呼吸道的關(guān)鍵部分，其炎癥或肥大可能導(dǎo)致睡眠呼吸障礙和反復(fù)感染，影響兒童的生活質(zhì)量和健康。扁桃體伴腺樣體切除術(shù)因其精準(zhǔn)切除與微創(chuàng)理念被廣泛應(yīng)用于治療扁桃體和腺樣體中，但術(shù)后出血是一個(gè)常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，可能對(duì)患兒和家庭造成重大負(fù)擔(dān)，甚至威脅生命[1]。遲發(fā)性出血通常指術(shù)后24 h后發(fā)生的出血，可能與手術(shù)技術(shù)、患兒個(gè)體差異、術(shù)后護(hù)理等多種因素有關(guān)[2]，盡管技術(shù)進(jìn)步，術(shù)后遲發(fā)性出血仍是一個(gè)需要關(guān)注的問題。故本研究通過分析接受扁桃體伴腺樣體等離子切除術(shù)的患兒資料，利用多因素Logistic回歸分析探討遲發(fā)性出血的風(fēng)險(xiǎn)因素，旨在為臨床預(yù)防和減少出血提供科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年1月至2024年3月期間于常州市第三人民醫(yī)院收治的769例行扁桃體伴腺樣體等離子切除術(shù)患兒的臨床資料，根據(jù)患兒術(shù)后遲發(fā)性出血情況分組，分為出血組（65例）與未出血組（704例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《實(shí)用小兒耳鼻咽喉科學(xué)》[3]中扁桃體、腺樣體的診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵臨床資料完整；⑶符合扁桃體伴腺樣體等離子切除術(shù)手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并嚴(yán)重心、肺、腎等重要臟器疾病；⑵合并凝血功能障礙；⑶既往有扁桃體或腺樣體手術(shù)史；⑷在手術(shù)前處于急性感染期；⑸合并免疫系統(tǒng)功能障礙。本研究已通過常州市第三人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 分組方法 術(shù)后遲發(fā)性出血評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[4]為，1級(jí)：少量出血，如痰中帶血或口腔內(nèi)有少量血跡，可通過冷敷或簡(jiǎn)單措施控制；2級(jí)：出血量較多，需口服止血藥或局部壓迫；3級(jí)：大量出血，可能需要緊急醫(yī)療措施干預(yù)；4級(jí)：持續(xù)大量出血，威脅患兒生命。術(shù)后對(duì)患兒進(jìn)行為期1個(gè)月的隨訪，統(tǒng)計(jì)其術(shù)后遲發(fā)性出血發(fā)生情況，以患兒術(shù)后24 h～1個(gè)月內(nèi)手術(shù)區(qū)域有無出血情況發(fā)生為評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 研究方法 收集并記錄患兒的相關(guān)資料，包括年齡、性別、哮喘病史、鼾癥家族史、監(jiān)護(hù)人受教育程度（高中以下、高中及以上）、扁桃體包埋程度[5]（輕度、中度、重度）、扁桃體炎發(fā)作頻次（<3次/年、 ≥3次/年）、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、施術(shù)者資歷（工作經(jīng)驗(yàn)<6年，工作經(jīng)驗(yàn)≥6年）、術(shù)后疼痛評(píng)分[使用視覺模擬量表（VAS）[6]評(píng)估，總分10分，分值越高代表患兒疼痛越強(qiáng)烈]、抗生素使用情況、術(shù)后進(jìn)食不當(dāng)情況（如進(jìn)食過硬、辛辣刺激等食物，或無法正常進(jìn)食）、術(shù)后感染情況。同時(shí)于術(shù)前采集患兒空腹靜脈血5 mL，通過全自動(dòng)血液細(xì)胞分析儀（普朗醫(yī)療國際有限公司，型號(hào)：XFA6100）檢測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間等血液指標(biāo)。

1.4 觀察指標(biāo) ⑴統(tǒng)計(jì)兩組患兒臨床資料，并進(jìn)行單因素分析。⑵多因素Logistic回歸分析。將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，以術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性出血作為因變量，納入多因素Logistic回歸分析模型，篩選術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性出血的影響因素。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 27.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料均使用S-W法檢驗(yàn)證實(shí)服從正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，兩組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較用單因素方差分析，組間兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)；采用多因素Logistic回歸分析篩選術(shù)后遲發(fā)性出血的影響因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響患兒扁桃體伴腺樣體切除術(shù)后遲發(fā)性出血的單因素分析 與未出血組比，出血組患兒年齡較大，監(jiān)護(hù)人受教育程度在高中以下、中度扁桃體包埋、重度扁桃體包埋、扁桃體炎發(fā)作頻次≥3次/年、施術(shù)者工作經(jīng)驗(yàn)<6年、術(shù)后進(jìn)食不當(dāng)、術(shù)后感染占比均升高，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)水平升高，手術(shù)時(shí)間延長，術(shù)后抗生素使用占比降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表1。

2.2 影響患兒扁桃體伴腺樣體切除術(shù)后遲發(fā)性出血的多因素Logistic回歸分析 以發(fā)生遲發(fā)性出血作為因變量，將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，賦值情況見表2。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，患兒年齡大、重度扁桃體包埋、手術(shù)時(shí)間延長、施術(shù)者工作經(jīng)驗(yàn)<6年、術(shù)后感染、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)水平升高均為影響患兒術(shù)后遲發(fā)性出血發(fā)生的危險(xiǎn)因素，效應(yīng)值均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

3 討論

扁桃體伴腺樣體等離子切除術(shù)是耳鼻喉科的一種新型手術(shù)，主要用于治療由扁桃體和腺樣體肥大引起的如鼾癥、扁桃體炎、腺樣體肥大引起的鼻竇炎等多種疾病，其具有微創(chuàng)、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，正逐漸成為小兒耳鼻咽喉科的首選手術(shù)方式[7-8]。然而，術(shù)后遲發(fā)性出血是患兒術(shù)后較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，是臨床研究的熱點(diǎn)。

本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，患兒年齡大、重度扁桃體包埋、手術(shù)時(shí)間延長、施術(shù)者工作經(jīng)驗(yàn)

<6年、術(shù)后感染、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)水平升高均為影響術(shù)后遲發(fā)性出血發(fā)生的危險(xiǎn)因素。分析其原因在于，隨著年齡的增長，患兒扁桃體和腺樣體血供更加豐富，使得手術(shù)切除更加困難；且年齡越大的患兒其依從性較差，運(yùn)動(dòng)量也較大，術(shù)后活動(dòng)可能會(huì)導(dǎo)致創(chuàng)面摩擦，因此會(huì)增加術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)[9]。故對(duì)于年齡較大的患兒，術(shù)前應(yīng)細(xì)致評(píng)估血管狀態(tài)，術(shù)后適當(dāng)約束活動(dòng)，以降低出血風(fēng)險(xiǎn)。

重度包埋意味著扁桃體在手術(shù)中不易暴露，可能增加損傷血管和周圍組織的風(fēng)險(xiǎn)；此外，重度包埋可能與慢性炎癥相關(guān)，長期的炎癥反應(yīng)可能使組織更脆弱，易于出血[10]。因此，對(duì)于重度包埋的扁桃體，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的影像學(xué)評(píng)估，了解扁桃體與周圍組織的關(guān)系。手術(shù)時(shí)間的延長意味著手術(shù)操作更復(fù)雜，這可能造成更多組織損傷和出血；手術(shù)時(shí)間延長可能使患兒術(shù)后疼痛加劇，影響其術(shù)后恢復(fù)和配合度，也會(huì)增加術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)[11]。故定期培訓(xùn)手術(shù)團(tuán)隊(duì)的手術(shù)操作技能，以提高手術(shù)效率和協(xié)作是必要的。對(duì)于工作經(jīng)驗(yàn)不足6年的施術(shù)者來說，可能存在對(duì)扁桃體的復(fù)雜血管結(jié)構(gòu)和解剖學(xué)掌握不夠，以及止血技巧不熟練的情況，因此會(huì)提高術(shù)后遲發(fā)性出血發(fā)生率[12]。故應(yīng)鼓勵(lì)資深醫(yī)師與年輕醫(yī)師合作，傳授經(jīng)驗(yàn)，確保醫(yī)師得到充分培訓(xùn)。

術(shù)后感染也是出血的重要風(fēng)險(xiǎn)因素，感染可導(dǎo)致局部炎癥反應(yīng)，影響血管通透性和凝血機(jī)制，并誘發(fā)患兒咳嗽，增加出血風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)感染還可能延緩創(chuàng)面愈合，造成偽膜脫落，進(jìn)而增加出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13]。中性粒細(xì)胞是患兒機(jī)體內(nèi)應(yīng)對(duì)炎癥性疾病的重要防線，其能促進(jìn)單核細(xì)胞的聚集，并能釋放與損傷相關(guān)的蛋白和促炎介質(zhì)，從而加重炎癥反應(yīng)，其中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)的增加通常提示機(jī)體存在炎癥反應(yīng)[14]。本研究中，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)高的患兒術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)增加，這可能與炎癥導(dǎo)致的組織破壞和凝血功能障礙有關(guān)。因此，術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測(cè)感染和炎癥指標(biāo)，及時(shí)使用抗炎藥物控制炎癥，以降低術(shù)后遲發(fā)性出血風(fēng)險(xiǎn)。

綜上，年齡大、扁桃體包埋程度重度、手術(shù)時(shí)間延長、施術(shù)者資歷工作經(jīng)驗(yàn)<6年、術(shù)后感染、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高均是影響患兒術(shù)后遲發(fā)性出血發(fā)生的危險(xiǎn)因素，臨床中可根據(jù)相應(yīng)情況進(jìn)行預(yù)防干預(yù)處理。

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作者簡(jiǎn)介：秦鋒，碩士研究生，醫(yī)師，研究方向：耳鼻咽喉科學(xué)。