摘 要：山西惠民保產(chǎn)品已初具規(guī)模，在發(fā)展過程中，產(chǎn)品以其門檻低、保費(fèi)少、保障全、責(zé)任廣等突出特點(diǎn)贏得認(rèn)可。此外，惠民保的發(fā)展也存在免賠額設(shè)定較高、產(chǎn)品覆蓋率較低、投保時(shí)間有限等問題，在此基礎(chǔ)上，建議山西惠民保產(chǎn)品制定山西特色條款、加強(qiáng)與政府部門溝通、建立行業(yè)自律等。

關(guān)鍵詞：山西惠民保 特點(diǎn) 問題 建議

中圖分類號(hào)：F840 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1004-4914（2024）10-033-04

到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系。我國要加快構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系，商業(yè)健康保險(xiǎn)要發(fā)揮更深層次的醫(yī)療保障作用。2022年12月，山西省醫(yī)療保障局和原中國保監(jiān)會(huì)山西監(jiān)管局聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于支持和規(guī)范城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的通知》，開啟了山西省城市定制型業(yè)務(wù)發(fā)展的新篇章，提出了廣覆蓋、強(qiáng)銜接、低門檻、市場(chǎng)化和可持續(xù)的發(fā)展要求，同時(shí)還鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)公司采取共保體的方式共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，設(shè)計(jì)出與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接的定制醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品。

惠民保是在政府指導(dǎo)、市場(chǎng)運(yùn)作邏輯下商業(yè)健康保險(xiǎn)的一次產(chǎn)品創(chuàng)新和模式變革，是政府推進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)的一次重要嘗試。為進(jìn)一步貫徹建立山西多層次醫(yī)療保障體系的政策目標(biāo)，落實(shí)健康山西2030規(guī)劃綱要，全面緩解山西省群眾看病難、看病貴等就醫(yī)問題，2020年，山西首款惠民保產(chǎn)品——晉惠保誕生，這一產(chǎn)品彌補(bǔ)了山西惠民保產(chǎn)品的空缺。

2020年9月29日，人保財(cái)險(xiǎn)山西省分公司發(fā)布了山西首款基本醫(yī)保的補(bǔ)充商業(yè)保險(xiǎn)——晉惠保，該保險(xiǎn)是專門為山西人民定制的普惠型補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，通過普惠的價(jià)格、高額的保障、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，體現(xiàn)其“惠民”屬性，參保后被保險(xiǎn)人將享受到包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用保障和特定藥品醫(yī)療費(fèi)用保障，該產(chǎn)品自2020年發(fā)布以來，已推廣4年。2022年10月，中國人壽山西省分公司聯(lián)合山西幾家保險(xiǎn)公司組成共保體發(fā)布了晉康保，2023年發(fā)布晉康保第二季，延續(xù)第一季的惠民原則，從投保人群、特藥范圍等方面做了提升。

一、山西惠民保產(chǎn)品的特點(diǎn)

晉惠保和晉康保的發(fā)展，不僅在社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)間建立了紐帶，而且也進(jìn)一步提高了山西民眾對(duì)保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)其保險(xiǎn)理念，有利于保險(xiǎn)的推廣與發(fā)展。山西惠民保產(chǎn)品不僅具有大部分惠民保產(chǎn)品共有的普惠性特點(diǎn)，而且還有增值服務(wù)多、特藥涵蓋廣等新特點(diǎn)。具體如下：

（一）保費(fèi)價(jià)格低，普惠原則強(qiáng)

與其他商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品相比，山西惠民保產(chǎn)品在價(jià)格上有很大優(yōu)勢(shì)，真正做到親民、惠民。晉惠保一年保費(fèi)不超100元，晉康保也僅有126元，兩個(gè)產(chǎn)品均以低價(jià)格、高杠桿和客戶服務(wù)的良好體驗(yàn)獲得廣泛認(rèn)可。

（二）投保門檻低，投保條件寬

山西惠民保產(chǎn)品投保條件較寬，僅部分既往癥屬于除外責(zé)任，投保人員沒有等待期，不受年齡、職業(yè)等條件限制，只要是山西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)（職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)）的參保人就可以投保。既往癥有腫瘤、肝腎疾病、心腦血管及糖脂代謝類疾病、肺部疾病、罕見病等。

此外，山西惠民保產(chǎn)品均考慮山西新市民群體的投保需求，2023版晉惠保及晉康保，都將在山西居住滿一年且有異地醫(yī)療保險(xiǎn)的人員納入?yún)⒈７秶?，真正體現(xiàn)關(guān)愛新市民群體的理念。

（三）保險(xiǎn)保額高，保障范圍廣

山西惠民保產(chǎn)品保障責(zé)任主要有基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)住院醫(yī)療保費(fèi)保障、基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外住院醫(yī)療費(fèi)用保障、特定藥品醫(yī)療費(fèi)用保障等，可基本滿足客戶醫(yī)療保障需求。如，2022版晉康?；踞t(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用保障150萬元，基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外住院醫(yī)療費(fèi)用保障150萬元，醫(yī)保目錄內(nèi)、外特定藥品醫(yī)療費(fèi)用保障150萬元，見義勇為意外醫(yī)療費(fèi)用保障20萬元。

（四）保障覆蓋多，特藥種類多

山西惠民保產(chǎn)品包含多種特藥，且取藥方便，可以基本滿足重疾患者的用藥需求。一是從覆蓋范圍看，山西惠民保產(chǎn)品特藥基本涵蓋常見癌癥，有效緩解客戶用藥壓力，如2023版晉惠保包含國內(nèi)特藥、海外特藥和5中大灣區(qū)特藥，尊享版還包含3種CAR-T療法特定藥品;2022版晉康保產(chǎn)品，包含175種醫(yī)保目錄內(nèi)特藥及25種醫(yī)保目錄外特藥。二是從購藥渠道看，山西惠民保產(chǎn)品涉及的特藥可以在國內(nèi)指定藥店和海外特藥指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行購買，購買渠道很廣，客戶購藥方便。三是從理賠流程看，特藥理賠流程較為簡(jiǎn)單，部分藥店可提供藥品直付和送藥上門服務(wù)，真正為客戶著想，縮短客戶購藥時(shí)間。

（五）投保操作易，填寫流程簡(jiǎn)

山西惠民保產(chǎn)品投保流程比較簡(jiǎn)便，不僅便于客戶參保，也便于產(chǎn)品的推廣。從投保方式看，線上、線下均可投保，一方面，客戶可以通過傳統(tǒng)方式出單，即在線下保險(xiǎn)公司營業(yè)網(wǎng)點(diǎn)辦理惠民保產(chǎn)品;另一方面，保險(xiǎn)公司充分運(yùn)用現(xiàn)代傳媒方式，通過抖音、支付寶、微信等平臺(tái)進(jìn)行宣傳，客戶可以通過上述途徑進(jìn)行投保，有效保證投保的便捷性。

從投保操作看，投保山西惠民保產(chǎn)品時(shí)，不需要填寫健康問卷，僅需填報(bào)姓名、身份證號(hào)、手機(jī)號(hào)等信息即可投保，投保繳費(fèi)一步到位，流程簡(jiǎn)便、耗時(shí)較短，方便居民參保。

（六）惠民項(xiàng)目多，增值服務(wù)好

山西惠民保產(chǎn)品為客戶提供圖文問診、報(bào)告解讀、重疾專家門診等增值服務(wù)，滿足客戶尋醫(yī)問藥等需求。例如，2021版晉惠保產(chǎn)品，可以為客戶提供臨床試驗(yàn)（患者招募）服務(wù)，為患者提供最新的臨床信息和重大疾病醫(yī)療咨詢服務(wù)，幫助重大慢性疾病的患者加入藥物研究組，提供免費(fèi)用藥機(jī)會(huì)，提高患者的生活質(zhì)量。2022版晉康保提供圖文問診+線上藥品商城（需提供白名單），為顧客提供與專家圖文交流的機(jī)會(huì)。

二、山西惠民保產(chǎn)品存在的問題

山西惠民保產(chǎn)品不僅補(bǔ)充了基本醫(yī)保范圍內(nèi)報(bào)銷的不足，而且補(bǔ)充了基本醫(yī)保范圍外報(bào)銷，山西惠民保產(chǎn)品已成為山西構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分。山西惠民保產(chǎn)品充分滿足了山西人民群眾多樣化、個(gè)性化醫(yī)療保障需求，增進(jìn)市民的獲得感、幸福感和安全感，經(jīng)過四年的發(fā)展，山西惠民保產(chǎn)品以其低廉的價(jià)格和較高的保額贏得了山西廣大人民群眾的支持。

然而，山西惠民保產(chǎn)品在發(fā)展過程中，仍存在惠民保產(chǎn)品的共性問題，具體如下：

（一）免賠額設(shè)定較高——設(shè)定一定免賠額

與其他商業(yè)性健康保險(xiǎn)產(chǎn)品相比，山西惠民保的免賠額相對(duì)較高，一般在1.5萬元至1.8萬元，即在整體醫(yī)療費(fèi)用高時(shí)方可進(jìn)行賠付。2022版晉康?；踞t(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用和基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外住院醫(yī)療費(fèi)用免賠額均為1.8萬元，醫(yī)保目錄內(nèi)特定藥品醫(yī)療費(fèi)用免賠額為1.8萬元。

（二）賠付比例設(shè)定較低——除基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)住院外，均設(shè)有賠付比例

山西惠民保產(chǎn)品就基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外住院醫(yī)療、醫(yī)保目錄內(nèi)特定藥品、醫(yī)保目錄外特定藥品均設(shè)定了賠付比例，而 且，醫(yī)保外賠付比例低于醫(yī)保內(nèi)賠付比例，而客戶往往更需要醫(yī)保外的費(fèi)用報(bào)銷，因而醫(yī)保外較低的賠付比例往往無法達(dá)到客戶的需求。如2022版晉康保，基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外住院醫(yī)療費(fèi)用保障60%，客戶仍需要給付40%。山西惠民保設(shè)有給付比例，例如，2022版晉康保基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用賠付比例80%，基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外住院醫(yī)療費(fèi)用賠付比例60%。

（三）產(chǎn)品覆蓋率較低——山西群眾參保情況不理想

與商業(yè)健康險(xiǎn)一樣，山西惠民保是自愿投保的保險(xiǎn)產(chǎn)品，而產(chǎn)品的可持續(xù)發(fā)展是由參保人群的規(guī)模以及風(fēng)險(xiǎn)分散機(jī)制共同決定的。從目前山西惠民保的發(fā)展來看，山西群眾對(duì)惠民保產(chǎn)品了解不多、理解不深，未能充分認(rèn)識(shí)其作為醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)充保險(xiǎn)的積極作用，因而，山西惠民保產(chǎn)品的覆蓋率并不理想。

（四）投保時(shí)間有限制——需在投保窗口期進(jìn)行投保

與傳統(tǒng)商業(yè)健康保險(xiǎn)一致的是，山西惠民保產(chǎn)品保險(xiǎn)期限為一年;與傳統(tǒng)商業(yè)健康保險(xiǎn)不一致的是，山西惠民保產(chǎn)品不是隨時(shí)投保，而是有投保窗口期，只有在每年的窗口期才可以投保。因此，客戶需要在每年的投保窗口期投保，如果錯(cuò)過窗口期就無法為來年購買保障。

（五）產(chǎn)品宣傳內(nèi)容不足——山西群眾對(duì)產(chǎn)品了解程度有限

山西惠民保產(chǎn)品的宣傳廣度不夠，且宣傳內(nèi)容僅限產(chǎn)品條款內(nèi)容，未整理經(jīng)典理賠案例，消費(fèi)者不能直觀了解產(chǎn)品的賠付條件，導(dǎo)致客戶對(duì)于惠民保產(chǎn)品的認(rèn)同感不高，不利于新客戶參保以及已參保人員續(xù)保。

三、山西惠民保產(chǎn)品的發(fā)展建議

（一）結(jié)合山西發(fā)展，制定特色條款

《城市定制保險(xiǎn)征求意見稿》中強(qiáng)調(diào)，要“結(jié)合當(dāng)?shù)靥攸c(diǎn)，科學(xué)確定價(jià)格”。由于山西惠民保是地方特色險(xiǎn)種，因而，在制定條款及方案時(shí)，可以結(jié)合山西經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、居民年齡結(jié)構(gòu)、患病概率、醫(yī)療費(fèi)用分布等實(shí)際情況，制定山西特色保險(xiǎn)條款，同時(shí)，科學(xué)、合理地做好產(chǎn)品統(tǒng)籌規(guī)劃，確保產(chǎn)品更具山西特色，使山西惠民保產(chǎn)品真正實(shí)現(xiàn)惠民、利民的目的。

（二）深化政企合作，爭(zhēng)取政府支持

山西惠民保產(chǎn)品的持續(xù)發(fā)展，離不開政府的肯定、支持與推廣，保險(xiǎn)公司可與政府加強(qiáng)聯(lián)系，爭(zhēng)取政府的政策支持和制度規(guī)范，將惠民保納入當(dāng)?shù)卣拿裆?xiàng)目，進(jìn)一步加強(qiáng)惠民保產(chǎn)品的宣導(dǎo)力度，提高社會(huì)認(rèn)知度，確保業(yè)務(wù)真正實(shí)現(xiàn)惠民。同時(shí)，在政府的支持下，山西惠民保產(chǎn)品可以在保險(xiǎn)與民眾健康管理間搭建橋梁，為全民健康管理增添保險(xiǎn)力量。

（三）依托科技力量，保證風(fēng)險(xiǎn)可控

由于惠民保產(chǎn)品可能存在逆向選擇的問題，因而，惠民保產(chǎn)品的可持續(xù)發(fā)展需要達(dá)到風(fēng)險(xiǎn)可控，應(yīng)借助保險(xiǎn)科技的力量，把大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)與惠民保產(chǎn)品設(shè)計(jì)、營銷、理賠等各個(gè)環(huán)節(jié)有效結(jié)合，同時(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療監(jiān)管，進(jìn)一步識(shí)別保險(xiǎn)逆向選擇風(fēng)險(xiǎn)，以進(jìn)一步促使保險(xiǎn)公司降本增效，從而保證山西晉惠保產(chǎn)品可持續(xù)發(fā)展。

（四）拓展增值服務(wù)，提升健康管理

作為個(gè)人健康保險(xiǎn)，山西惠民保產(chǎn)品需滿足客戶健康管理方面的需求，實(shí)現(xiàn)“保險(xiǎn)+服務(wù)”的模式，因而，山西惠民?？梢月?lián)合相關(guān)公司提供類似健康教育、疾病預(yù)防、健體養(yǎng)生等健康咨詢服務(wù)。增加增值服務(wù)有很多好處，第一，有利于提高客戶健康管理能力，客戶通過增值服務(wù)可以更好地進(jìn)行健康管理，提高身體素質(zhì);第二，有利于降低賠付率，對(duì)于保險(xiǎn)公司來說，客戶健康的狀態(tài)可以降低疾病的發(fā)生，從而降低理賠的概率;第三，有利于加強(qiáng)產(chǎn)品宣傳，增值服務(wù)可以讓客戶體驗(yàn)到保險(xiǎn)非理賠方面的服務(wù)，讓客戶感受到保險(xiǎn)公司發(fā)揮的積極作用，從而進(jìn)一步宣傳山西晉惠保產(chǎn)品，讓惠民保得到可持續(xù)的發(fā)展。

（五）建立行業(yè)自律，實(shí)現(xiàn)規(guī)范經(jīng)營

2020年至2021年，人保財(cái)險(xiǎn)獨(dú)家承保山西惠民保產(chǎn)品，自2022年來，山西惠民保產(chǎn)品出現(xiàn)多家保險(xiǎn)公司共保的情況，為實(shí)現(xiàn)山西惠民保產(chǎn)品的可持續(xù)發(fā)展，各共保體需要就產(chǎn)品投保要求、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、理賠事項(xiàng)等內(nèi)容達(dá)成共識(shí)，制定行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)并踐行行業(yè)自律，以統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)向客戶提供服務(wù)。與此同時(shí)，各共保體需要形成信息共享機(jī)制，就費(fèi)用、賠付、參保等方面進(jìn)行定期交流，必要時(shí)，向客戶披露惠民保數(shù)據(jù)，以提高客戶對(duì)產(chǎn)品的認(rèn)識(shí)程度，也進(jìn)一步增強(qiáng)山西惠民保產(chǎn)品的宣傳力度。

（六）調(diào)整免賠額度，體現(xiàn)惠民特點(diǎn)

由于山西惠民保產(chǎn)品的免賠額相對(duì)較高，客戶承擔(dān)醫(yī)保外的費(fèi)用相對(duì)較多，為了體現(xiàn)惠民保的“惠”的特征，山西惠民保產(chǎn)品可以參考其他省的做法，即將免賠額定在大病醫(yī)保起付線以上，這樣不僅可以保證保險(xiǎn)成本，不因盲目降低免賠額而減少成本，而且可以設(shè)定大病醫(yī)保及惠民保產(chǎn)品的賠付順序，便于理賠。

（七）嚴(yán)選服務(wù)機(jī)構(gòu)，確保合規(guī)經(jīng)營

近幾年來，山西惠民保產(chǎn)品均由第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行服務(wù)，保險(xiǎn)公司在選用第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)時(shí)，要著重了解機(jī)構(gòu)以下三個(gè)能力：第一，風(fēng)險(xiǎn)防控能力。第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)必須做好風(fēng)險(xiǎn)控制，確保資金池穩(wěn)定。第二，主動(dòng)服務(wù)意識(shí)。增值服務(wù)是惠民保產(chǎn)品的重要組成部分，第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)要圍繞增值項(xiàng)目開展服務(wù)，聯(lián)系更多健康領(lǐng)域的主體參與其中，以實(shí)現(xiàn)通過增值服務(wù)提高客戶粘性的目的。第三，系統(tǒng)運(yùn)維能力。由于山西惠民保產(chǎn)品可通過線上投保，第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)要確?？蛻敉侗＿^程的安全性、高效性、間接性，以提高投保效率。

綜上所述，山西惠民保產(chǎn)品已初具規(guī)模，山西惠民保產(chǎn)品的推廣不僅是對(duì)山西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)的有益補(bǔ)充，更是助推商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的重要舉措。在過去的四年中，山西惠民保產(chǎn)品有利于減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、增進(jìn)民生福祉、維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定，其穩(wěn)健發(fā)展將進(jìn)一步織密醫(yī)療保障網(wǎng)，切實(shí)提升山西省老百姓的獲得感和幸福感。在未來，山西惠民保產(chǎn)品會(huì)在之前的基礎(chǔ)上更加完善，從科技支持、增值服務(wù)、政企互動(dòng)、免賠額度等方面逐步提高，同時(shí)，借鑒其他省份優(yōu)秀惠民保產(chǎn)品先進(jìn)之處，實(shí)現(xiàn)山西惠民保成熟、長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。

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（責(zé)編：賈偉）