摘 要：推動(dòng)醫(yī)保支付方式改革，探索多元復(fù)合式支付方式，康復(fù)治療支付模式需優(yōu)化，以更準(zhǔn)確反映治療需求和效果。按項(xiàng)目收費(fèi)與DRG付費(fèi)模式均無法全面體現(xiàn)康復(fù)治療的真實(shí)需求與成效，為此，以KF醫(yī)院相關(guān)數(shù)據(jù)研究分析，提出了神經(jīng)類康復(fù)病種按床日付費(fèi)方案的整體構(gòu)思、直線化的日均支付費(fèi)用假設(shè)以及相關(guān)政策建議，希望推動(dòng)康復(fù)醫(yī)療服務(wù)專業(yè)化與權(quán)威化，為康復(fù)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算模式改革提供有力支撐。

關(guān)鍵詞：按床日付費(fèi) 神經(jīng)類康復(fù)病種 政策建議 醫(yī)保支付改革

中圖分類號(hào)：F230 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1004-4914（2024）10-226-03

一、引言

深化醫(yī)保支付方式改革是黨中央、國(guó)務(wù)院作出的重大戰(zhàn)略部署。2021年6月，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕18號(hào)），旨在推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展及更好滿足人民日益增長(zhǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，其中，在“激活公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展新動(dòng)力”中提到“深化醫(yī)保支付方式改革。推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，開展按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)，開展區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)，探索按床日付費(fèi)、門診按人頭付費(fèi)。”

在我國(guó)，康復(fù)醫(yī)療費(fèi)用的支付主要采用按項(xiàng)目收費(fèi)的模式，即根據(jù)患者接受的具體康復(fù)治療項(xiàng)目來收費(fèi)。這種模式雖然在一定程度上體現(xiàn)了治療的實(shí)際成本，但也存在一些弊端。目前，不少研究指出DRG付費(fèi)并不適用于康復(fù)類、精神類疾病，原因包括該類病種患者之間資源消耗差異大、住院天數(shù)相較其他疾病顯著升高、無法準(zhǔn)確入組等[1]。此外，由于康復(fù)治療的長(zhǎng)期性和復(fù)雜性，按項(xiàng)目收費(fèi)的模式難以全面、準(zhǔn)確地反映康復(fù)治療的實(shí)際需求和效果。

根據(jù)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2024年重點(diǎn)工作任務(wù)》（國(guó)辦發(fā)〔2024〕29號(hào)）、《關(guān)于加快推進(jìn)康復(fù)醫(yī)療工作發(fā)展的意見》（國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2021〕19號(hào)）等文件精神，本文以福建省KF醫(yī)院為例，聚焦神經(jīng)類康復(fù)病種，分析現(xiàn)行康復(fù)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算模式存在的問題，通過2023年相關(guān)數(shù)據(jù)，探討測(cè)定神經(jīng)類康復(fù)病種按床日付費(fèi)的相關(guān)參數(shù)，探索神經(jīng)類康復(fù)病種的按床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并提出適合福建省實(shí)際情況的政策建議。

二、現(xiàn)行康復(fù)病種費(fèi)用結(jié)算模式存在的問題

目前，疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis-Related Groups，DRG）是許多國(guó)家和地區(qū)采用的一種醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算模式，用于管理和控制醫(yī)院費(fèi)用支出。DRG通過將患者按照診斷、治療方式和其他相關(guān)因素分組，并根據(jù)組別來確定醫(yī)療費(fèi)用的支付標(biāo)準(zhǔn)。盡管DRG在許多方面具有優(yōu)勢(shì)，但在實(shí)際應(yīng)用中，特別是在康復(fù)費(fèi)用結(jié)算中，仍然存在一些問題和挑戰(zhàn)。本研究將以神經(jīng)類病種——偏癱為例，分析現(xiàn)行DRG醫(yī)保付費(fèi)模式存在的問題。

（一）康復(fù)治療的復(fù)雜性和個(gè)體差異

神經(jīng)類康復(fù)患者病程長(zhǎng)且病情復(fù)雜多變，醫(yī)生和治療團(tuán)隊(duì)需要不斷根據(jù)患者的病情變化來調(diào)整治療方案。然而，DRG的固定支付模式在應(yīng)對(duì)這種變化時(shí)顯得力不從心。

神經(jīng)類康復(fù)病種的康復(fù)需求多樣，包括物理治療、言語治療、作業(yè)治療、康復(fù)心理治療等多個(gè)方面，即根據(jù)各個(gè)患者功能障礙的特點(diǎn)、疾病情況、康復(fù)需求等制訂康復(fù)治療目標(biāo)和方案，并根據(jù)治療進(jìn)度和功能及時(shí)調(diào)整方案。因此，許多康復(fù)治療需要長(zhǎng)期持續(xù)，甚至維持終生。DRG模式往往忽略了患者具體的康復(fù)需求，難以通過統(tǒng)一的分組標(biāo)準(zhǔn)完全滿足患者康復(fù)需求。在按床日付費(fèi)模式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者的具體康復(fù)需求可以更靈活地制定個(gè)性化的治療方案，這種個(gè)性化的付費(fèi)方式能夠更好地滿足患者的需求，提高患者的治療效果和滿意度。

（二）DRG模式下易忽視長(zhǎng)期康復(fù)需求

DRG支付方式中，部分醫(yī)院可能通過縮短患者住院時(shí)間來控制成本和提高效率。然而，康復(fù)治療往往需要較長(zhǎng)的時(shí)間才能見效，其中，以功能鍛煉為核心的康復(fù)治療需要持續(xù)一定的時(shí)間才能獲得顯著效應(yīng)，停止治療后治療效應(yīng)將逐步消退[2]。以福建省KF醫(yī)院為例，2023年累計(jì)住院天數(shù)小于15天的僅占38.27%（見表1），其中，神經(jīng)系統(tǒng)疾病占全院比重為35.41%（見表2）;子類偏癱占全院疾病診斷項(xiàng)目的11.98%（見表3）;以中短期（小于等于60天）住院病例為例，偏癱的平均住院天數(shù)達(dá)到24天（見表4），住院時(shí)長(zhǎng)與患者的康復(fù)需求有直接關(guān)系，康復(fù)時(shí)長(zhǎng)不足，可能導(dǎo)致康復(fù)效果不佳或康復(fù)中斷。

（三）費(fèi)用控制與醫(yī)療質(zhì)量的平衡問題

在DRG模式下，醫(yī)院可能會(huì)面臨在控制成本和保證醫(yī)療質(zhì)量之間的平衡問題。以偏癱中短期（小于等于60天）住院病例為例（見表4），住院天數(shù)從22天的檔位起，患者的實(shí)際日均費(fèi)用均超過了DRG日均費(fèi)用。醫(yī)保的費(fèi)用結(jié)算與患者的醫(yī)療費(fèi)用嚴(yán)重倒掛。

（四）數(shù)據(jù)和信息不對(duì)稱

DRG模式依賴于準(zhǔn)確和詳細(xì)的醫(yī)療數(shù)據(jù)來進(jìn)行分組和費(fèi)用結(jié)算。然而，在實(shí)際操作中，數(shù)據(jù)的不完整、不準(zhǔn)確或不及時(shí)可能導(dǎo)致DRG分組的不合理性和費(fèi)用結(jié)算的不公平性。此外，醫(yī)院和支付方之間的信息不對(duì)稱可能進(jìn)一步加劇這一問題。相關(guān)研究顯示，DRG付費(fèi)雖然會(huì)降低康復(fù)患者的住院費(fèi)用，但可能是醫(yī)院為達(dá)到病組支付標(biāo)準(zhǔn)而采取一系列措施縮短住院天數(shù)的結(jié)果，甚至出現(xiàn)對(duì)輕癥患者“低碼高編”、對(duì)重癥患者“分解住院”的情況[2]。因此，雖然DRG模式在控制醫(yī)療費(fèi)用、提高醫(yī)院效率方面具有一定優(yōu)勢(shì)，但在康復(fù)費(fèi)用結(jié)算中仍存在許多問題和挑戰(zhàn)。針對(duì)這些問題，需要進(jìn)一步優(yōu)化DRG分組標(biāo)準(zhǔn)，考慮康復(fù)治療的復(fù)雜性和個(gè)體差異，完善治療效果的評(píng)估方法，平衡費(fèi)用控制與醫(yī)療質(zhì)量之間的關(guān)系，加強(qiáng)數(shù)據(jù)管理和信息共享，推動(dòng)康復(fù)結(jié)果的長(zhǎng)期跟蹤和評(píng)估，以更好地滿足患者的康復(fù)需求，提高康復(fù)治療的整體效果。

三、神經(jīng)類康復(fù)病種按床日付費(fèi)方案及費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)假設(shè)

（一）神經(jīng)類康復(fù)病種按床日付費(fèi)方案的整體構(gòu)思

1.實(shí)施范圍。（1）保障對(duì)象。省市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在省屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的康復(fù)類住院病例納入按床日付費(fèi)管理范圍。（2）康復(fù)機(jī)構(gòu)?？祻?fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括康復(fù)醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)療中心以及設(shè)有康復(fù)醫(yī)學(xué)科、兒童保健科（兒童康復(fù)專業(yè)）、中醫(yī)科（中醫(yī)康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)）可在執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)提供康復(fù)醫(yī)療服務(wù)的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

2.準(zhǔn)入機(jī)制。（1）康復(fù)準(zhǔn)入。康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格執(zhí)行康復(fù)收治和服務(wù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格對(duì)照《功能障礙者生活自理能力評(píng)定方法》（GB/T37103-2018），結(jié)合功能障礙等對(duì)患者進(jìn)行初次評(píng)估，經(jīng)康復(fù)評(píng)估確有康復(fù)必要，并有明確的康復(fù)目標(biāo)和康復(fù)價(jià)值，預(yù)期功能獲得改善的按規(guī)定享受康復(fù)床日服務(wù)。（2）實(shí)施康復(fù)治療時(shí)間建議平均每日不低于3小時(shí)。美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心（CMS）定義的強(qiáng)化康復(fù)是在住院階段由多學(xué)科康復(fù)專家團(tuán)隊(duì)提供的全面、緊密協(xié)調(diào)的康復(fù)治療，其時(shí)長(zhǎng)需達(dá)到每天≥3小時(shí)或每周≥15小時(shí)。美國(guó)心臟學(xué)會(huì)和美國(guó)卒中協(xié)會(huì)在成人腦卒中康復(fù)指南中也指出強(qiáng)化康復(fù)機(jī)構(gòu)即住院康復(fù)，通常按照國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)提供每天進(jìn)行3小時(shí)的康復(fù)治療。（3）當(dāng)次住院中的康復(fù)費(fèi)用建議占本次住院總醫(yī)療費(fèi)用比大于20%。

3.就醫(yī)管理。（1）符合康復(fù)收治準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)并自愿接受住院康復(fù)的患者，由收治醫(yī)院安排醫(yī)療、護(hù)理的專業(yè)人員與患者和（或）患者監(jiān)護(hù)人進(jìn)行溝通，充分告知康復(fù)的服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)方式、醫(yī)保支付等，并與患者或患者監(jiān)護(hù)人簽訂《康復(fù)住院知情同意書》。（2）康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參?；颊咛峁┌踩⒄麧?、舒適的就醫(yī)環(huán)境，提供合理、規(guī)范的診療服務(wù)。在診療護(hù)理過程中必須制定康復(fù)治療計(jì)劃;醫(yī)囑必須與康復(fù)治療計(jì)劃匹配，醫(yī)囑的執(zhí)行必須可查。做到合理檢查、合理治療、合理控制醫(yī)療費(fèi)用，保障參?；颊哚t(yī)療需求，不額外增加參保人員的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。（3）康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)切實(shí)履行《醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》，嚴(yán)格執(zhí)行以下規(guī)定：符合康復(fù)住院收治準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)并自愿接受康復(fù)住院治療的患者，可納入按床日付費(fèi)結(jié)算模式;規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為與收費(fèi)行為，建立嚴(yán)格的出入院及診治標(biāo)準(zhǔn)，遵守康復(fù)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范，保證醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量，確保上傳醫(yī)保系統(tǒng)數(shù)據(jù)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，并接受監(jiān)管;不得出現(xiàn)掛床、人為延長(zhǎng)住院日等現(xiàn)象;不得減少康復(fù)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范中包含的診療項(xiàng)目和服務(wù)內(nèi)容，損害患者的利益;不得將康復(fù)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范包含的醫(yī)療費(fèi)用通過外購(gòu)處方、門診處方、門診檢查、外院檢查、分解住院、分解費(fèi)用等各種方式排除在當(dāng)次住院醫(yī)療費(fèi)用之外，讓患者自付，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān);不得將非康復(fù)病種患者按康復(fù)病種收治;康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)病情明顯好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定、符合出院條件的參保患者必須及時(shí)辦理出院手續(xù)。（4）康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按診療實(shí)際，準(zhǔn)確上傳參?；颊咦≡涸\斷及ICD-10編碼（以出院時(shí)清單上傳的診斷為準(zhǔn)），并及時(shí)、準(zhǔn)確完成醫(yī)保對(duì)賬工作。

（二）神經(jīng)類康復(fù)病種按床日付費(fèi)支付的直線化假設(shè)

神經(jīng)類康復(fù)病種，如偏癱、肢體無力、大腦性癱瘓等，具有病程長(zhǎng)、病情不穩(wěn)定、治療效果因人而異以及康復(fù)需求多樣化的特點(diǎn)，其康復(fù)治療手段也具有較大特殊性，因此，理論上住院天數(shù)的增加并不總是導(dǎo)致日均花費(fèi)的顯著增加或減少，患者的病情、治療方式、醫(yī)院收費(fèi)政策等多種因素均對(duì)日均費(fèi)用產(chǎn)生影響，總體上應(yīng)該呈現(xiàn)一種直線化的狀態(tài)。

根據(jù)KF醫(yī)院2023年度部分90天以上的住院病人日均數(shù)據(jù)離散圖結(jié)果顯示（圖略），費(fèi)用主要集中在500～1500元的日均水平線上，且較為均勻地分布在每一個(gè)7天的區(qū)間?？梢钥闯?，住院天數(shù)與日均費(fèi)用之間并沒有明顯的線性關(guān)系。

根據(jù)本研究選取測(cè)算數(shù)據(jù)的日均情況，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)類康復(fù)病種日均收費(fèi)金額呈現(xiàn)出一種相對(duì)平穩(wěn)的（下轉(zhuǎn)第230頁）（上接第227頁）直線形態(tài)，表明費(fèi)用的波動(dòng)幅度較小，整體趨于穩(wěn)定，與非康復(fù)類病種的日均收費(fèi)金額呈現(xiàn)出的明顯的遞減趨勢(shì)形成鮮明對(duì)比。

四、關(guān)于神經(jīng)類康復(fù)病種按床日付費(fèi)的政策建議

（一）明確實(shí)施范圍和目標(biāo)

1.分類精準(zhǔn)。進(jìn)一步細(xì)化病種和分類，對(duì)神經(jīng)類康復(fù)病種進(jìn)行精細(xì)劃分，例如，將腦卒中康復(fù)、脊髓損傷康復(fù)、神經(jīng)肌肉疾病康復(fù)等作為不同的子類。每個(gè)子類再根據(jù)疾病的病程（如急性期、恢復(fù)期、慢性期）、康復(fù)周期（如短期、中期、長(zhǎng)期）、功能障礙、患者生活自理能力等進(jìn)行細(xì)分。為每個(gè)細(xì)分病種制定具體的床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

2.逐步推廣。選擇幾個(gè)具有代表性的地區(qū)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行試點(diǎn)，例如，選擇醫(yī)療資源較為集中、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量較高的地區(qū)或醫(yī)院。在試點(diǎn)期間，密切關(guān)注康復(fù)病種床日付費(fèi)模式的運(yùn)行情況，及時(shí)收集數(shù)據(jù)、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，并根據(jù)反饋的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析研究，做必要的調(diào)整。試點(diǎn)成功后，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和評(píng)估結(jié)果，逐步擴(kuò)大實(shí)施范圍，直至全面推廣。

（二）制定合理的床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

1.考慮地區(qū)差異。在制定床日費(fèi)率時(shí)，要充分考慮地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療資源分布和康復(fù)需求等因素?？梢酝ㄟ^市場(chǎng)調(diào)研、數(shù)據(jù)分析等方法，了解不同地區(qū)的康復(fù)醫(yī)療服務(wù)成本、患者負(fù)擔(dān)能力等情況，制定符合實(shí)際的床日費(fèi)率。例如，在一線城市，由于醫(yī)療資源豐富、患者需求高，床日費(fèi)率可能相對(duì)較高;而在二三線城市，則可能相對(duì)較低。

2.確定定額標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別、病種康復(fù)難度、康復(fù)需求等因素，制定不同級(jí)別、不同類別的床日付費(fèi)定額標(biāo)準(zhǔn)?？梢酝ㄟ^大數(shù)據(jù)分析、專家評(píng)審、市場(chǎng)調(diào)研等方法，確定合理的定額標(biāo)準(zhǔn)，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)能持續(xù)經(jīng)營(yíng)的同時(shí)減輕患者負(fù)擔(dān)。例如，對(duì)于三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由于其技術(shù)實(shí)力強(qiáng)、服務(wù)質(zhì)量高，床日付費(fèi)定額標(biāo)準(zhǔn)可能相對(duì)較高;而對(duì)于一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，則可能相對(duì)較低。

3.動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。設(shè)立床日費(fèi)率的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，根據(jù)醫(yī)療服務(wù)成本、醫(yī)?；鹬Ц赌芰Α⒒颊哓?fù)擔(dān)等因素的變化，適時(shí)調(diào)整費(fèi)率水平?？梢栽O(shè)置一定的調(diào)整周期（如每年），對(duì)床日費(fèi)率進(jìn)行評(píng)估和調(diào)整。調(diào)整時(shí)，應(yīng)充分考慮各方利益，確保調(diào)整結(jié)果的合理性和公平性。

（三）加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)控和評(píng)估

1.設(shè)立質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)。制定具體的康復(fù)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)，如康復(fù)效果、患者滿意度、康復(fù)周期等。監(jiān)控指標(biāo)應(yīng)量化且可衡量，能夠客觀反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量和效果。通過信息系統(tǒng)和大數(shù)據(jù)技術(shù)，對(duì)監(jiān)控指標(biāo)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決問題。

2.定期評(píng)估和反饋。定期對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，并將評(píng)估結(jié)果反饋給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。評(píng)估結(jié)果應(yīng)包括各項(xiàng)監(jiān)控指標(biāo)的具體數(shù)據(jù)、排名和比較等信息，以便醫(yī)療機(jī)構(gòu)了解自身的服務(wù)質(zhì)量和改進(jìn)方向。評(píng)估結(jié)果還可作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量的重要依據(jù)，同時(shí)也可作為醫(yī)保基金支付調(diào)整的依據(jù)。

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[作者簡(jiǎn)介：林堅(jiān)，正高級(jí)會(huì)計(jì)師，福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院總會(huì)計(jì)師;通訊作者：吳馨。]

（責(zé)編：賈偉）