摘 要：隨著我國醫(yī)改的加速推進(jìn)、醫(yī)保支付方式改革與取消藥品耗材加成等政策的出臺，公立醫(yī)院面臨著前所未有的壓力，傳統(tǒng)的粗放式運營管理模式已不能滿足公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的需要，公立醫(yī)院迫切需要轉(zhuǎn)變管理模式，實現(xiàn)精細(xì)化運營管理，而成本管理則成為提升醫(yī)院運營管理水平的重要環(huán)節(jié)。文章首先探討了精細(xì)化成本管理的意義，然后分析了現(xiàn)階段公立醫(yī)院精細(xì)化成本管理存在的問題，最后針對性地提出了對于公立醫(yī)院精細(xì)化成本管理的建議。

關(guān)鍵詞：精細(xì)化 成本管理 公立醫(yī)院 高質(zhì)量發(fā)展

中圖分類號：F233 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1004-4914（2024）10-231-02

一、引言

當(dāng)前，我國的公立醫(yī)院正處于高質(zhì)量發(fā)展階段。2021年《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》提出，公立醫(yī)院發(fā)展方式應(yīng)從規(guī)模擴(kuò)張轉(zhuǎn)向提質(zhì)增效，運行模式從粗放管理轉(zhuǎn)向精細(xì)化管理，資源配置應(yīng)從注重物質(zhì)要素轉(zhuǎn)向注重人才技術(shù)要素。2022年7月31日，國家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局公布了《公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展評價指標(biāo)（試行）》，《評價指標(biāo)》緊密圍繞公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展要求進(jìn)行設(shè)計，引導(dǎo)公立醫(yī)院不斷提升運營管理科學(xué)化、精細(xì)化、信息化水平。高質(zhì)量發(fā)展要求下，公立醫(yī)院面臨著運營管理成本增加、成本管理模式落后、醫(yī)療盈余減少等問題。因此，公立醫(yī)院轉(zhuǎn)變運營管理理念、實現(xiàn)精細(xì)化成本管理、科學(xué)地控制成本勢在必行。

二、公立醫(yī)院精細(xì)化成本管理的意義

（一）提高公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益

隨著新醫(yī)改政策的不斷推進(jìn)，公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運行情況也正在發(fā)生著變化。國家醫(yī)保局取消藥品、耗材加成，使得公立醫(yī)院在藥品、耗材的使用上不僅沒有利潤，反而還需要占用大量的資金;醫(yī)療檢查、檢驗價格逐步下調(diào)、DRG支付方式的推行，也使得公立醫(yī)院面臨著收入不斷下降、成本壓力不斷增大、利潤空間不斷減少的局面。在此形勢下，為實現(xiàn)可持續(xù)高質(zhì)量發(fā)展，公立醫(yī)院應(yīng)將成本管理工作盡量精細(xì)化，通過事前、事中、事后的全成本控制，提高資源使用效率，避免不合理的費用支出，科學(xué)地降低運營成本，實現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效益的最大化。精細(xì)化成本管理不是一味地壓縮成本，而是通過科學(xué)管理，提高資源使用效率;通過標(biāo)準(zhǔn)化的管理流程，提高運營效率，從而提升公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益。

（二）提升公立醫(yī)院運營管理水平

公立醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展離不開科學(xué)的運營管理體系，傳統(tǒng)的運營模式已不能滿足現(xiàn)代醫(yī)院發(fā)展的需要，醫(yī)院應(yīng)從以往追求規(guī)模擴(kuò)張的粗放型管理模式，轉(zhuǎn)化為精細(xì)化管理模式，通過全員參與的全流程全成本管理，使全體員工提高精細(xì)化成本管理理念，在精細(xì)化成本管理過程中全面掌握醫(yī)院運營活動中各項收入、支出及高質(zhì)量評價指標(biāo)中的準(zhǔn)確數(shù)據(jù)，再通過數(shù)據(jù)匯總、分析，監(jiān)控運營情況，推進(jìn)業(yè)務(wù)管理與財務(wù)管理相融合，為優(yōu)化運營管理流程、提升運營效率、建全內(nèi)控制度、科學(xué)制定預(yù)算、合理分配薪酬提供有價值的指導(dǎo)。

（三）改善公立醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，提升競爭力

近年來，民營醫(yī)院大規(guī)模興起，公立醫(yī)院不得不參與到激烈的市場競爭中來，但是，公立醫(yī)院在獲得經(jīng)濟(jì)效益的同時還要關(guān)注其公益性，最大限度發(fā)揮其社會職能。通過全流程覆蓋的精細(xì)化成本管理，不僅能提高資源使用效率、提升醫(yī)療水平，還可以為患者節(jié)省醫(yī)療費用，從而改善服務(wù)質(zhì)量，提高患者滿意度。醫(yī)院節(jié)約的資金可以用來發(fā)展重點學(xué)科，開展科研活動，提升醫(yī)院的知名度和核心競爭力，促進(jìn)醫(yī)院的可持繼發(fā)展。

三、公立醫(yī)院精細(xì)化成本管理存在的問題

（一）精細(xì)化成本管理意識不足

公立醫(yī)院的院領(lǐng)導(dǎo)大多出身于臨床，在實際工作中往往更加重視醫(yī)療質(zhì)量、科研創(chuàng)新以及人才培養(yǎng)，而輕視運營管理。對于財務(wù)工作，領(lǐng)導(dǎo)往往只關(guān)注醫(yī)療收入，不關(guān)注成本、利潤等財務(wù)指標(biāo)，成本管理意識薄弱。精細(xì)化的成本管理需要全員參與、全流程管理，這需要早期的資金投入和細(xì)致繁雜的工作，而其成效需要經(jīng)過很長的周期后才能顯現(xiàn)，因此院領(lǐng)導(dǎo)很容易忽視精細(xì)化成本管理。

成本管理不只是運營管理部門、財務(wù)部門的工作，還需要全院各部門的積極配合。公立醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員很少接觸到成本管理相關(guān)知識，沒有接受過成本管理方面的培訓(xùn)，沒有形成成本管理的意識。因此，部分公立醫(yī)院在臨床工作中只注重醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)，而缺乏成本管控意識，導(dǎo)致資源無法高效利用，產(chǎn)生不必要的浪費。一些行政職能科室只關(guān)注資產(chǎn)采購、使用等流程是否合規(guī)，而對于成本控制則意識淡薄。

（二）成本管理體系不規(guī)范

公立醫(yī)院的精細(xì)化成本管理需要規(guī)范的成本管理體系作為支撐，而規(guī)范的成本管理體系需要和國家政策緊密結(jié)合，并根據(jù)自身運營情況不斷調(diào)整。很多公立醫(yī)院還沒有建立成本管理體系和成本管理制度，有些醫(yī)院雖然建立了成本管理制度，但多是根據(jù)自身情況和經(jīng)驗設(shè)計，不夠客觀科學(xué)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到精細(xì)化成本管理的要求。有些醫(yī)院成本管理制度的設(shè)計只是流于形式，沒有真正應(yīng)用到日常管理當(dāng)中，醫(yī)院無法獲取精確的成本數(shù)據(jù)，無法進(jìn)行準(zhǔn)確的成本分析和成本預(yù)算等工作。沒有規(guī)范化的制度約束，容易造成衛(wèi)生材料、固定資產(chǎn)、辦公用品等的隨意使用，導(dǎo)致資源浪費，進(jìn)而影響醫(yī)院管理層獲取到精確的成本管理數(shù)據(jù)，影響制定科學(xué)的成本管理目標(biāo)。

由于管理體系不規(guī)范，公立醫(yī)院的成本管理還局限于科室醫(yī)療耗材和藥品成本核算，沒有精細(xì)到項目成本、病種成本、DRG分組成本，沒有做到全成本核算，因此難以滿足精細(xì)化成本管理的要求。

（三）信息化水平落后，無法實現(xiàn)信息共享

一方面，公立醫(yī)院成本核算的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)量龐大，而醫(yī)院的信息化水平普遍不足，基礎(chǔ)數(shù)據(jù)沒有精細(xì)化管理，導(dǎo)致成本管理也無法精細(xì)化;另一方面，各系統(tǒng)之間的信息轉(zhuǎn)化困難。公立醫(yī)院的日常診療、財務(wù)記賬、衛(wèi)材和固定資產(chǎn)出入庫、績效考核等業(yè)務(wù)都使用不同的信息系統(tǒng)，這些系統(tǒng)各自獨立，沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，形成了“信息孤島”，難以實現(xiàn)數(shù)據(jù)對接，導(dǎo)致成本核算時不能夠及時、準(zhǔn)確地采集到數(shù)據(jù)，不夠全面真實的數(shù)據(jù)必然導(dǎo)致成核核算不夠精準(zhǔn)。

（四）缺乏合理的成本管理考核激勵制度

公立醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展，要求其在提質(zhì)增效的同時，還要兼顧其公益性、社會性與政策性。這就決定了醫(yī)院的績效考核制度不能單純以降本增效為導(dǎo)向。以往粗放的績效考核制度已不能適應(yīng)精細(xì)化運營管理的需要。首先，醫(yī)院績效考核、績效獎金的發(fā)放以科室為核算單元，忽略了DRGs病組在不同科室的診療方式及資源消耗間的差異評價;其次，大部分公立醫(yī)院的績效分配模式都與收入掛鉤，而成本管理沒有納入到考核項目中，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員對于成本管理的重視程度不足，參與程度不高，影響成本精細(xì)化管理的全院推進(jìn)。

四、公立醫(yī)院精細(xì)化成本管理的建議

（一）強化精細(xì)化成本管理理念

要解決公立醫(yī)院精細(xì)化成本管理意識不足的問題，要求醫(yī)院從上到下樹立精細(xì)化管理理念。首先，管理者要對成本管理工作給予足夠的重視，在日常管理中應(yīng)定期召開會議，向科室負(fù)責(zé)人大力宣傳推行精細(xì)化成本管理理念，使其意識到成本管理工作的重要性，并傳達(dá)到科室全體人員，貫徹落實到日常工作當(dāng)中。通過組織專題培訓(xùn)，加強全院人員對于成本管理工作的熟悉與應(yīng)用，形成全員參與的良好氛圍。其次，培養(yǎng)一支高質(zhì)量的精細(xì)化成本管理人才隊伍。人才隊伍由不同科室不同專業(yè)的人員組成，有負(fù)責(zé)成本核算的財務(wù)人員、負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)采集的信息中心人員、各臨床科室的醫(yī)護(hù)人員，以及后勤科室的相關(guān)人員。通過業(yè)財融合精準(zhǔn)地提取數(shù)據(jù)并加以分析，幫助管理者了解醫(yī)院的運營情況，制定出正確的決策，實現(xiàn)業(yè)務(wù)發(fā)展和運營管理共同高質(zhì)量發(fā)展。

（二）建立規(guī)范的成本管理體系

1.建立成本管理體系，完善成本管理制度，促進(jìn)成本核算精細(xì)化、規(guī)范化。公立醫(yī)院通過開展系統(tǒng)性的分析，結(jié)合自身情況與未來發(fā)展目標(biāo)，建立健全成本核算制度與核算流程，將核算對象細(xì)分至醫(yī)療服務(wù)項目、病種、DRG病組。通過科學(xué)合理的成本核算方法與標(biāo)準(zhǔn)化的成本核算流程，提升成本管理效率，達(dá)到精細(xì)化成本管理的目的。

2.實行全成本預(yù)算管理。公立醫(yī)院的精細(xì)化成本管理，需要先確定成本管理的目標(biāo)和指標(biāo)。全成本預(yù)算管理要求根據(jù)近幾年內(nèi)的成本數(shù)據(jù)及預(yù)算執(zhí)行情況，分析醫(yī)院運營管理中的成本數(shù)據(jù)，結(jié)合醫(yī)院未來發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃，制定更為全面、清晰的全成本預(yù)算目標(biāo)，讓全面預(yù)算在成本管理中發(fā)揮更大的作用。通過對醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)、資產(chǎn)采購、運營管理等各環(huán)節(jié)成本效益分析，確立各項預(yù)算支出的優(yōu)先順序，杜絕無效支出，降低低效支出，提高資金的使用效率;通過對各項業(yè)務(wù)全成本預(yù)算執(zhí)行評價，可以對各類業(yè)務(wù)進(jìn)行更加可靠的控制，從而降低成本、提升醫(yī)務(wù)人員的工作質(zhì)量，拓寬各項業(yè)務(wù)的利潤空間，提升各科室的發(fā)展?jié)摿Α?/p>

醫(yī)院還要做好預(yù)算執(zhí)行中的監(jiān)管，確保成本預(yù)算項目能夠嚴(yán)格執(zhí)行，避免預(yù)算超支。相關(guān)人員要定期進(jìn)行成本預(yù)算分析，并根據(jù)實際情況對預(yù)算指標(biāo)做出動態(tài)調(diào)整。預(yù)算執(zhí)行結(jié)果可納入醫(yī)院績效考核范疇。

（三）消除“信息孤島”現(xiàn)象，打造智能成本管理系統(tǒng)

公立醫(yī)院應(yīng)加強信息化建設(shè)，消除“信息孤島”現(xiàn)象，打造智能成本管理系統(tǒng)，實現(xiàn)各信息系統(tǒng)之間的集成與交互，使成本管理數(shù)據(jù)更加容易獲取，成本分析更加智能準(zhǔn)確。

1.打造信息集成平臺，實現(xiàn)HIS、體檢系統(tǒng)，財務(wù)系統(tǒng)、資產(chǎn)系統(tǒng)、人力資源系統(tǒng)、運營管理系統(tǒng)、醫(yī)保系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)共享，這樣即節(jié)約了人力成本，提高了工作效率，又實現(xiàn)了各系統(tǒng)之間數(shù)據(jù)傳輸?shù)臏?zhǔn)確無誤，為精細(xì)化成本管理提供數(shù)據(jù)支撐。

2.建立智能成本管理系統(tǒng)，應(yīng)用先進(jìn)的互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，實現(xiàn)收費與醫(yī)囑、收費與藥品耗材、收入與成本的準(zhǔn)確匹配，精準(zhǔn)歸集出科室成本、醫(yī)療項目成本、病種成本、DRG分組成本以及職能科室成本，實現(xiàn)成本數(shù)據(jù)的實時歸集。

3.借助智能成本管理系統(tǒng)實現(xiàn)對醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展各項指標(biāo)的監(jiān)督，實時監(jiān)測萬元收入能耗比、費用消耗指數(shù)、人員經(jīng)費占比等數(shù)據(jù)，實現(xiàn)成本數(shù)據(jù)的事中監(jiān)測與分析，為醫(yī)院后續(xù)的運營管理提供充足的數(shù)據(jù)，留出改進(jìn)的空間與時間。

（四）制定科學(xué)的成本管理考核激勵制度

公立醫(yī)院應(yīng)結(jié)合國家公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展評價指標(biāo)，根據(jù)自身情況與發(fā)展目標(biāo)，制定出科學(xué)合理的成本管理績效考核目標(biāo)，將考核目標(biāo)細(xì)分到科室、醫(yī)療項目、工作組等，將責(zé)任落實到相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，通過多層次、多維度的評價方法，確?？己私Y(jié)果的客觀準(zhǔn)確。考核結(jié)果與績效工資掛鉤，對于完成度高的科室與個人給予獎勵，對于不達(dá)標(biāo)的科室和個人給予懲罰。通過公正的獎懲制度，提高全院員工對于精細(xì)化成本管理的高度重視，以此來調(diào)動全員成本管理的積極性。同時根據(jù)醫(yī)院的運營情況適時調(diào)整績效考核標(biāo)準(zhǔn)，以適應(yīng)醫(yī)院持續(xù)高質(zhì)量發(fā)展的需要。

五、結(jié)語

綜上所述，在醫(yī)療體制改革深入推進(jìn)和公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的背景下，公立醫(yī)院迎來了全新的發(fā)展機遇，同時也面臨著新的挑戰(zhàn)。為了順應(yīng)時代發(fā)展，精細(xì)化成本管理勢在必行。公立醫(yī)院要緊跟時代步伐，在保證其社會屬性的同時，充分重視成本管理工作，讓精細(xì)化成本管理理念扎根于全體員工，建立健全成本管理制度，加強信息化建設(shè)，成本管理與績效考核深度融合，提升成本管理的科學(xué)化、精細(xì)化，助力公立醫(yī)院實現(xiàn)持續(xù)健康發(fā)展。

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[作者簡介：沈慧媛（1983—），女，高級會計師;馬格（1982—），女，沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院總會計師。]

（責(zé)編：趙毅）