【摘要】目的 探究替羅非班聯(lián)合雙聯(lián)抗血小板治療對(duì)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）后老年心肌梗死合并糖尿病患者預(yù)后的影響，為臨床治療提供參考。方法 選取2023年1月至9月莒南縣中醫(yī)醫(yī)院收治的90例行PCI治療的老年心肌梗死合并糖尿病患者，進(jìn)行回顧性分析。按照治療方法不同分為雙抗組（45例，采用雙聯(lián)抗血小板治療）和替羅非班組（45例，在雙抗組基礎(chǔ)上聯(lián)合替羅非班治療）。比較兩組患者炎癥因子指標(biāo)水平、凝血功能指標(biāo)水平、心功能指標(biāo)、臨床療效、心血管不良事件（MACE）發(fā)生情況。結(jié)果 術(shù)后2 d，兩組患者C反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平及血小板黏附率、血小板最大聚集率、紅細(xì)胞沉降率（ESR）均降低，且替羅非班組均低于雙抗組（均P<0.05）。治療后，兩組患者左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）均升高，且替羅非班組高于雙抗組；兩組患者左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）均減小，且替羅非班組均小于雙抗組（均P<0.05）。替羅非班組患者臨床療效優(yōu)于雙抗組，治療總有效率高于雙抗組，MACE總發(fā)生率低于雙抗組（均P<0.05）。結(jié)論 替羅非班聯(lián)合雙聯(lián)抗血小板治療應(yīng)用于PCI后老年心肌梗死合并糖尿病患者的效果良好，有助于抑制炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)血小板功能，增強(qiáng)心功能，降低MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善患者預(yù)后，值得臨床應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】替羅非班；雙聯(lián)抗血小板治療；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)；心肌梗死；糖尿病

【中圖分類號(hào)】R542.2+2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-2665.2024.20.0041.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.20.014

心肌梗死是一種嚴(yán)重的心血管疾病，多由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化所致[1]。長(zhǎng)期的高血脂、高血壓、糖尿病等因素導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜受損，脂質(zhì)沉積形成粥樣硬化斑塊。當(dāng)斑塊不穩(wěn)定破裂時(shí)，可引發(fā)血小板聚集和血栓形成，堵塞冠狀動(dòng)脈，導(dǎo)致心肌缺血缺氧，進(jìn)而發(fā)生心肌梗死[2]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（percutaneous coronary interventiod7ccc51190a96df6f4157b371ee36fcbn， PCI）為治療該病的常用手段，能促進(jìn)阻塞血管再通，有利于縮小梗死區(qū)域。但PCI后支架內(nèi)可能形成血栓，進(jìn)而引發(fā)急性血管閉塞，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。因此，臨床常在PCI圍手術(shù)期應(yīng)用抗血小板藥物治療。阿司匹林與氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板聚集為常用方案，但該方案易增加皮膚、黏膜、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等部位出血風(fēng)險(xiǎn)。替羅非班是一種抗血小板藥物，其通過與血小板糖蛋白（Gp）Ⅱb/Ⅲa受體結(jié)合，抑制血小板聚集，進(jìn)而降低PCI后血栓形成和冠狀動(dòng)脈再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)[3]?；诖?，本研究探討替羅非班聯(lián)合雙聯(lián)抗血小板治療對(duì)PCI后老年心肌梗死合并糖尿病患者預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2023年1月至9月莒南縣中醫(yī)醫(yī)院收治的90例行PCI治療的老年心肌梗死合并糖尿病患者的臨床資料，進(jìn)行回顧性分析。按照治療方法不同分為雙抗組和替羅非班組，各45例。雙抗組患者中男性30例，女性15例；年齡60～76歲，平均年齡（68.42±3.77）歲； Killip心功能分級(jí)[4]：Ⅰ級(jí)22例，Ⅱ級(jí)10例，Ⅲ級(jí)9例，Ⅳ級(jí)4例。替羅非班組患者中男性31例，女性14例；年齡61～77歲，平均年齡（68.55±3.84）歲； Killip心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)21例，Ⅱ級(jí)11例，Ⅲ級(jí)10例，Ⅳ級(jí)3例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)莒南縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2019）》[5]中心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)臨床檢查確診；⑵符合《中國(guó)老年2型糖尿病胰島素抵抗診療專家共識(shí)（2022版）》[6]中糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)臨床檢查確診；⑶符合PCI指征[7]；⑷年齡≥60歲，發(fā)病至入院時(shí)間<24 h；⑸首次進(jìn)行PCI治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并重要臟器功能障礙者；⑵合并凝血功能障礙者；⑶合并嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥者；⑷對(duì)本研究所用藥物存在禁忌證者；⑸合并惡性腫瘤者；⑹近6個(gè)月內(nèi)接受過相關(guān)治療者；⑺合并嚴(yán)重感染性疾病者。

1.2 治療方法 雙抗組患者采用雙聯(lián)抗血小板治療：術(shù)前，予以患者低分子肝素鈣注射液（深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060190，規(guī)格：1.0 mL∶5 000AXa單位），皮下注射0.1 mL/kg（最大劑量1 mL）、 2次/d（間隔12 h），實(shí)施抗凝治療。術(shù)后，予以患者阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字HJ20160685，規(guī)格：100 mg/片），口服100 mg/次、1次/d；予以患者硫酸氫氯吡格雷片[賽諾菲（杭州）制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字HJ20171238，規(guī)格：75 mg/片]，口服75 mg/次、 1次/d。

替羅非班組患者在雙抗組用藥基礎(chǔ)上聯(lián)合替羅非班治療：術(shù)前，靜脈推注鹽酸替羅非班氯化鈉注射液（四川科倫藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20203013，規(guī)格：100 mL∶5 mg），10 μg/（kg·min），在3 min內(nèi)完成推注。術(shù)后，以0.15 μg/（kg·min）速率持續(xù)泵入替羅非班24 h（累計(jì)劑量控制<12.5 mg）。

兩組患者均持續(xù)治療7 d，觀察并記錄恢復(fù)情況。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴炎癥因子指標(biāo)水平。于術(shù)前1 h及術(shù)后2 d，采集患者空腹靜脈血4 mL，以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速（離心半徑8 cm）離心15 min，取血清，以酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)C反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平。⑵凝血功能指標(biāo)水平。于治療前后，采集患者空腹靜脈血2 mL，通過血小板分析儀[美高怡生生物電子科技（北京）有限公司，型號(hào)： HaFe210]，采用比濁法檢測(cè)血小板黏附率、血小板最大聚集率；采集患者空腹靜脈血3 mL，采用全自動(dòng)血沉壓積測(cè)試儀（北京眾馳偉業(yè)科技發(fā)展有限公司，型號(hào)： ZC60）檢測(cè)紅細(xì)胞沉降率（ESR）。⑶心功能指標(biāo)。于治療前后，采用彩色超聲診斷系統(tǒng)[飛利浦醫(yī)療（蘇州）有限公司，型號(hào)： EPIQ 7 EXP]檢測(cè)患者左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）。⑷臨床療效。心絞痛等癥狀消失，心電圖顯示正常即為顯效；心絞痛次數(shù)減少，持續(xù)時(shí)間縮短，心電圖顯示缺血性ST段下降即為有效；以上標(biāo)準(zhǔn)均未達(dá)到為無效[5]。治療總有效率=[（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)]×100%。⑸心血管不良事件（MACE）發(fā)生情況。統(tǒng)計(jì)術(shù)后6個(gè)月內(nèi)患者M(jìn)ACE發(fā)生情況，包括頻繁心絞痛、再發(fā)心肌梗死、心力衰竭、心源性猝死。 MACE總發(fā)生率=MACE總發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 通過SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較行秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（x）表示，行t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者炎癥因子指標(biāo)水平比較 術(shù)后2 d，兩組患者CRP、 TNF-α、 IL-6水平均降低，且替羅非班組均低于雙抗組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者凝血功能指標(biāo)水平比較 治療后，兩組患者血小板黏附率、血小板最大聚集率、 ESR均降低，且替羅非班組均低于雙抗組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者心功能指標(biāo)比較 治療后，兩組患者LVEF均升高，且替羅非班組高于雙抗組；兩組患者LVESD、 LVEDD均減小，且替羅非班組均小于雙抗組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者臨床療效比較 替羅非班組患者臨床療效優(yōu)于雙抗組，治療總有效率高于雙抗組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表4。

2.5 兩組患者M(jìn)ACE發(fā)生情況比較 替羅非班組患者M(jìn)ACE總發(fā)生率低于雙抗組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表5。

3 討論

心肌梗死是一種嚴(yán)重的心血管疾病，通常是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致血管狹窄或阻塞，心肌供血不足，從而引起心肌細(xì)胞缺血、缺氧甚至壞死。糖尿病患者通常存在血小板活性增強(qiáng)及凝血功能異常等血管內(nèi)皮功能障礙，這使血管的正常功能受損，會(huì)加重心血管病變的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而增加心肌梗死的嚴(yán)重程度和不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)，因此老年心肌梗死合并糖尿病患者更易出現(xiàn)心力衰竭、心律失常、再梗死等并發(fā)癥。PCI可改善心肌血液灌注，提高血管再通率[8]。然而，合并糖尿病的老年心肌梗死患者出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈病變的風(fēng)險(xiǎn)更高，且存在糖脂代謝紊亂的狀況，易增加PCI術(shù)中血栓脫落的風(fēng)險(xiǎn)。另外，術(shù)后血流速度減緩還會(huì)進(jìn)一步增高血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，從而導(dǎo)致患者預(yù)后不良[9]。阿司匹林與氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板是臨床常用治療方法，但應(yīng)用于老年患者時(shí)，由于其身體機(jī)能相對(duì)較弱，易導(dǎo)致皮膚、黏膜、消化系統(tǒng)等部位出血。臨床常用替羅非班治療急性冠脈綜合征（包括心肌梗死）等心血管疾病。對(duì)于老年心肌梗死合并糖尿病患者，PCI后可將替羅非班與阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板藥物聯(lián)合使用，以增強(qiáng)抗血小板效果，有效改善患者的心功能和預(yù)后[10]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后2 d，兩組患者CRP、TNF-α、IL-6水平及血小板黏附率、血小板最大聚集率、ESR均降低，且替羅非班組均低于雙抗組。治療后，兩組患者LVEF均升高，且替羅非班組高于雙抗組；兩組患者LVESD、LVEDD均減小，且替羅非班組均小于雙抗組。分析原因如下：⑴炎癥細(xì)胞在心血管疾病的炎癥反應(yīng)中起著關(guān)鍵作用。當(dāng)血小板被激活時(shí)，會(huì)釋放多種炎癥介質(zhì)，促進(jìn)炎癥細(xì)胞活化。替羅非班能直接阻斷血小板聚集的最后共同通路，進(jìn)而干擾血小板與炎癥細(xì)胞之間的相互作用，減少炎癥介質(zhì)的釋放。另外，血管內(nèi)皮細(xì)胞可在調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)和血栓形成中起重要作用，替羅非班還可通過改善內(nèi)皮細(xì)胞的功能，減少炎癥反應(yīng)的發(fā)生，抑制炎性細(xì)胞的變化[11]。⑵GPⅡb/Ⅲa 受體是血小板聚集的關(guān)鍵受體，當(dāng)血小板被激活時(shí)，該受體會(huì)與纖維蛋白原結(jié)合，導(dǎo)致血小板聚集。替羅非班能夠特異性地阻斷該受體，從而有效地抑制血小板聚集。⑶在心肌梗死發(fā)生后，微血栓的形成會(huì)進(jìn)一步加重心肌缺血和損傷，影響心臟的收縮和舒張功能。在PCI過程中，堵塞的冠狀動(dòng)脈雖已通暢，但仍可能存在微循環(huán)障礙，影響心肌的灌注。替羅非班通過擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、改善微循環(huán)等作用，增加心肌灌注量，從而提高心臟的功能[12]。

本研究結(jié)果顯示，替羅非班組患者臨床療效優(yōu)于雙抗組，治療總有效率高于雙抗組， MACE總發(fā)生率低于雙抗組。這提示替羅非班能有效降低PCI后老年心肌梗死合并糖尿病患者M(jìn)ACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。分析原因?yàn)?，糖尿病患者多存在血管?nèi)皮功能障礙、血小板活性增強(qiáng)等問題，更易發(fā)生血栓形成和MACE。替羅非班對(duì)心臟功能的改善和炎癥反應(yīng)的抑制，有助于提高患者的整體健康狀態(tài)?；颊叩男呐K功能得到改善后，生活質(zhì)量提高，機(jī)體的耐受性和免疫力增強(qiáng)，在一定程度上減少 MACE 的發(fā)生。同時(shí)，替羅非班通過阻止血小板的聚集，防止血栓在冠狀動(dòng)脈內(nèi)形成，從而降低心肌梗死復(fù)發(fā)、心力衰竭、心律失常等MACE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。另外，在心肌梗死的發(fā)生過程中，不穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂是引發(fā)血栓形成的關(guān)鍵因素。替羅非班可通過影響血小板與斑塊的相互作用，抑制斑塊的炎癥反應(yīng)、降低其破裂風(fēng)險(xiǎn)，從而進(jìn)一步減少M(fèi)ACE的發(fā)生[13]。

綜上所述，替羅非班聯(lián)合雙聯(lián)抗血小板治療應(yīng)用于PCI后老年心肌梗死合并糖尿病患者的效果良好，有助于抑制炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)血小板功能，增強(qiáng)心功能，降低MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善患者預(yù)后，值得臨床應(yīng)用。

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