隨著人口老齡化趨勢(shì)加劇，人民群眾對(duì)醫(yī)療保障的需求日漸多樣化、多層次化。在此背景下，城市定制化普惠型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)運(yùn)而生，恰到好處地成為基本醫(yī)保體系的重要補(bǔ)充。這一創(chuàng)新舉措對(duì)于減輕群眾的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，有效防止因病致貧、返貧，具有不可小覷的重要意義。

城市定制普惠型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展現(xiàn)狀

普惠型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是政府指導(dǎo)、政策支持與商業(yè)保險(xiǎn)有機(jī)融合的產(chǎn)物，旨在為城鄉(xiāng)居民提供更加全面、便捷以及經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的醫(yī)療保障。其核心特征在于具有普惠性、靈活性以及創(chuàng)新性等特點(diǎn)。普惠性是指惠民保強(qiáng)調(diào)低門檻、廣覆蓋，不設(shè)年齡、職業(yè)或健康狀況等投保先決條件，所有參加當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人都可投保；靈活性是指允許各地根據(jù)本地實(shí)際情況，靈活設(shè)計(jì)保險(xiǎn)方案，以滿足不同群體的需求；創(chuàng)新性是指惠民保在產(chǎn)品設(shè)計(jì)與理賠服務(wù)的持續(xù)優(yōu)化上，推出“一站式結(jié)算”“直賠服務(wù)”等舉措，有效提升理賠效率，切實(shí)減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

近年來(lái)，國(guó)家相繼出臺(tái)了《國(guó)務(wù)院關(guān)于推進(jìn)普惠金融高質(zhì)量發(fā)展的實(shí)施意見(jiàn)》《關(guān)于平穩(wěn)有序開(kāi)展城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的通知（征求意見(jiàn)稿）》等，明確提出要發(fā)展普惠型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，以滿足人民群眾的健康保障需求。此外，隨著人口老齡化加劇和居民健康意識(shí)的提升，人們對(duì)醫(yī)療保障的需求呈現(xiàn)多樣化的趨勢(shì)。商業(yè)保險(xiǎn)在此背景下逐漸發(fā)力，而惠民保作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充，能有效滿足居民在醫(yī)療費(fèi)用方面的多層次需求。其低參保門檻的設(shè)計(jì)，使得許多難以被傳統(tǒng)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋的人群，也能夠獲得醫(yī)療保障。同時(shí)，其保費(fèi)較低，但提供的保障內(nèi)容卻相對(duì)全面，這大大降低了居民的參保負(fù)擔(dān)。此外，隨著服務(wù)模式不斷創(chuàng)新，如提供一站式結(jié)算、直賠服務(wù)、健康管理服務(wù)等，更進(jìn)一步提升參保人的使用體驗(yàn)。

截至2023年年底，我國(guó)已經(jīng)成功推出了263款惠民型醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，參保人數(shù)高達(dá)6000萬(wàn)，保費(fèi)收入共計(jì)超過(guò)98億元。例如，2023年5月9日，深圳面向全市醫(yī)保參保人推出了“惠民保”，不僅覆蓋醫(yī)保目錄外的高額醫(yī)療費(fèi)用、高價(jià)自費(fèi)罕見(jiàn)病特效藥品以及“港澳藥械通”中的部分藥械，還新增5項(xiàng)健康管理服務(wù)，實(shí)現(xiàn)了保障內(nèi)容的全方位升級(jí)。

城市定制普惠型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)存在的短板

參保率低以及存在逆向選擇風(fēng)險(xiǎn)。城市定制普惠型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)遭遇的困境在于，它對(duì)年輕人、健康人群的吸引力有限，致使參保人群傾向老年人和已患病群體，這種結(jié)構(gòu)不僅加重了賠付負(fù)擔(dān)，還削弱了產(chǎn)品的可持續(xù)性和整體吸引力。低風(fēng)險(xiǎn)人群在首年未獲得賠付后，次年的續(xù)保意愿就會(huì)明顯減弱；而持續(xù)投保的非健康群體如果續(xù)保，則可能引發(fā)“死亡螺旋”式的財(cái)務(wù)困境。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，大部分城市的普惠型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目的參保率不足15%，且在2022年到2023年期間出現(xiàn)了大幅下降。

實(shí)際保障功能尚且不足。首先，惠民保受醫(yī)保目錄的限制，其報(bào)銷范圍主要局限于醫(yī)保目錄內(nèi)的費(fèi)用。對(duì)于醫(yī)保目錄外的費(fèi)用，通常只有極少部分能夠得到報(bào)銷，這導(dǎo)致很多患者仍需承擔(dān)高昂的自費(fèi)費(fèi)用。其次，該類型保險(xiǎn)的報(bào)銷比例不高，通常介于50%至80%之間，這意味著即便在報(bào)銷范圍內(nèi)，患者也需要自行承擔(dān)較大比例的醫(yī)療費(fèi)用。此外，還存在免賠額設(shè)置較高的問(wèn)題，大部分城市的惠民保免賠額大約為2萬(wàn)元。這意味著醫(yī)保報(bào)銷完剩余的費(fèi)用只有超過(guò)這個(gè)免賠額，其超出部分才能用惠民保進(jìn)行報(bào)銷，這無(wú)疑增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

產(chǎn)品同質(zhì)化嚴(yán)重。當(dāng)前市場(chǎng)上的惠民型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品趨于同質(zhì)化，缺乏個(gè)性化的設(shè)計(jì)，這使得部分投保人難以找到最貼合自身需求的產(chǎn)品。同時(shí)，一些產(chǎn)品的定價(jià)較為粗放，未能充分考慮到不同地區(qū)的醫(yī)療水平和費(fèi)用水平差異，這導(dǎo)致在某些地區(qū)存在保費(fèi)過(guò)高而保障不足的現(xiàn)象；在另一些地區(qū)，則可d0/liSd8e3Wssu9+/t0wBQ==能出現(xiàn)保費(fèi)過(guò)低而賠付風(fēng)險(xiǎn)過(guò)大的情況。

城市定制普惠型商業(yè)醫(yī)療

保險(xiǎn)的發(fā)展對(duì)策

金融機(jī)構(gòu)與醫(yī)保部門合力“搭橋”，助力多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)。首先，政府、保險(xiǎn)公司以及第三方機(jī)構(gòu)應(yīng)形成合力，共創(chuàng)共建普惠保險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展路徑，探索“智慧醫(yī)療+商業(yè)保險(xiǎn)”融合模式，以增強(qiáng)數(shù)字化服務(wù)、特藥供應(yīng)以及健康咨詢等核心能力?？萍计脚_(tái)應(yīng)充分利用線上運(yùn)營(yíng)優(yōu)勢(shì)，提升用戶體驗(yàn)與信任度。同時(shí)，政府應(yīng)出臺(tái)相關(guān)政策，鼓勵(lì)金融機(jī)構(gòu)與醫(yī)保部門深化合作，通過(guò)稅收優(yōu)惠、財(cái)政補(bǔ)貼以及資金引導(dǎo)等措施，有效降低普惠保險(xiǎn)的產(chǎn)品成本，提高其市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力。此外，應(yīng)加強(qiáng)一體化統(tǒng)籌運(yùn)營(yíng)，促進(jìn)效率與質(zhì)量雙重提升，鼓勵(lì)金融機(jī)構(gòu)、醫(yī)保部門、社會(huì)組織及企業(yè)等多元主體參與普惠保險(xiǎn)事業(yè)，構(gòu)建優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、利益共享的合作模式。

數(shù)字化賦能流程革新，打造智慧惠民保險(xiǎn)生態(tài)體系。首先，保險(xiǎn)公司應(yīng)主動(dòng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社保部門和互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)等開(kāi)展跨界合作，攜手構(gòu)建惠民保險(xiǎn)生態(tài)體系。通過(guò)數(shù)據(jù)共享、業(yè)務(wù)協(xié)同等方式，深度融合醫(yī)療、健康、養(yǎng)老等服務(wù)，為客戶提供更加全面、便捷的保險(xiǎn)保障服務(wù)。其次，應(yīng)充分利用數(shù)字化手段，實(shí)現(xiàn)在線投保與簽名，大幅簡(jiǎn)化投保流程。同時(shí)，還要引入智能推薦系統(tǒng)，根據(jù)客戶的個(gè)性化需求調(diào)整支付模式，有效提升參保率。針對(duì)年輕人，提供按病種支付的產(chǎn)品，既能有效緩解基金分配不均，又能遏制過(guò)度醫(yī)療，同時(shí)，還能擴(kuò)大賠付范圍，使年輕群體和健康群體感受到更多實(shí)惠，從而進(jìn)一步激發(fā)其參保熱情。對(duì)于老年人，則要遵循醫(yī)?！耙允斩ㄖА钡脑瓌t，穩(wěn)定賠付率，從而吸引更多的老年人參保。只需通過(guò)手機(jī)APP（應(yīng)用程序）或在線平臺(tái)即可輕松提交理賠申請(qǐng)，而保險(xiǎn)公司則可以利用智能審核系統(tǒng)快速處理理賠案件。

突破傳統(tǒng)保險(xiǎn)各項(xiàng)限制，“三低一寬”策略惠民利民。首先，要打破常規(guī)。如今，很多定制普惠型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)都不限制參保人的年齡、職業(yè)或健康狀況等，只要是基本醫(yī)保在參保人員均可投保，有效破解了老年人和既往癥群體難以購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的難題。其次，強(qiáng)調(diào)低保費(fèi)，通過(guò)精進(jìn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)、降低運(yùn)營(yíng)成本，并輔以政府補(bǔ)貼以及差異化定價(jià)策略等，讓更多群眾能夠獲得保險(xiǎn)保障。此外，還要實(shí)現(xiàn)低免賠。例如，重慶渝快保將醫(yī)保目錄外自費(fèi)免賠額設(shè)為5000元，院外特藥更是0免賠，且依據(jù)醫(yī)療費(fèi)用額度，設(shè)置不同的賠付比例，確保即便是小額醫(yī)療費(fèi)用也能得到一定的賠付。同時(shí)，還要拓寬保障范圍，不僅涵蓋醫(yī)保目錄外自費(fèi)以及院外自費(fèi)特藥，更要將多種重特大疾病和罕見(jiàn)病特定自費(fèi)用藥納入其中，全方位守護(hù)民眾健康。

當(dāng)前，城市定制普惠型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)面臨參保率低、實(shí)際保障效能有待提高以及產(chǎn)品同質(zhì)化現(xiàn)象明顯等問(wèn)題，這些問(wèn)題都會(huì)影響參保人的參保熱情。因此，金融機(jī)構(gòu)、醫(yī)保部門等需要合力“搭橋”，同時(shí)，還要借助數(shù)字化力量，勇于突破各項(xiàng)傳統(tǒng)限制，共同促進(jìn)普惠保險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展。