【摘要】目的 分析Stanford A型主動(dòng)脈夾層（TAAD）患者術(shù)后譫妄（POD）的影響因素并構(gòu)建早期預(yù)警模型，為臨床預(yù)防POD的發(fā)生提供參考依據(jù)。方法 回顧性分析佛山市第一人民醫(yī)院2019年7月至2023年7月收治的231例TAAD患者的臨床資料，依據(jù)其術(shù)后7 d內(nèi)有無POD分為POD組（83例）和非POD組（148例）。統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后7 d譫妄的發(fā)生情況，比較兩組患者的臨床資料并進(jìn)行單因素分析和多因素Logistic回歸分析；根據(jù)多因素Logistic回歸分析結(jié)果建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)評(píng)分模型，比較POD組與非POD組預(yù)警模型評(píng)分，并采用受試者工作特征（ROC）曲線和Hosmer-Lemeshow（H-L）擬合優(yōu)度檢驗(yàn)評(píng)估預(yù)警模型在POD預(yù)判中的價(jià)值。結(jié)果 231例

TAAD患者術(shù)后7 d內(nèi)譫妄的發(fā)生率為35.93%（83/231），POD持續(xù)時(shí)間1～15 d，平均（5.47±3.92）d；多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡>57.21歲、術(shù)前血乳酸（BLA）>2.21 mmol/L，深低溫停循環(huán)（DHCA）時(shí)間>33.59 min，心臟重癥監(jiān)護(hù)室（CCU）住院時(shí)間>8.27 d、術(shù)后合并其他并發(fā)癥均為TAAD患者發(fā)生POD的危險(xiǎn)因素，效應(yīng)值均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=1.058、5.484、1.194、2.644、5.497，均P<0.05）；根據(jù)多因素Logistic回歸分析結(jié)果建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)評(píng)分模型，獲得本預(yù)警模型評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：年齡>57.21歲、DHCA時(shí)間

>33.59 min、CCU住院時(shí)間>8.27 d均評(píng)為1分，術(shù)前BLA>2.21 mmol/L、術(shù)后合并其他并發(fā)癥均評(píng)為2分，總分為0～7分，不符合取

0分，符合則取其對(duì)應(yīng)分值。POD組患者預(yù)警模型評(píng)分顯著高于非POD組（P<0.05）。ROC曲線結(jié)果顯示，預(yù)警模型評(píng)分曲線下面積為0.926（95%CI：0.893～0.959，P<0.05），該模型臨界值3.5分、敏感度0.880、特異性0.797、約登指數(shù)0.677，H-L檢驗(yàn)表明預(yù)測(cè)值和觀察值之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.983，P>0.05），證實(shí)其工作效能良好。結(jié)論 年齡>57.21歲、術(shù)前BLA>2.21 mmol/L，DHCA時(shí)間>33b8d70262d495a4c58cc6abcb02edb4a1.59 min，CCU住院時(shí)間>8.27 d、術(shù)后合并其他并發(fā)癥均是TAAD患者發(fā)生POD的危險(xiǎn)因素，據(jù)此構(gòu)建TAAD患者POD早期預(yù)警模型具備較佳預(yù)測(cè)效能，可有效區(qū)分出低危與高?；颊?。

【關(guān)鍵詞】 Stanford A型 ; 主動(dòng)脈夾層 ; 術(shù)后譫妄 ; 預(yù)警模型

【中圖分類號(hào)】R543.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2024.20.0120.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.20.038

Stanford A型主動(dòng)脈夾層（type A aortic dissection， TAAD）指夾層累及到患者主動(dòng)脈弓或升主動(dòng)脈，是一種疾病急驟的致命性疾病，且患者預(yù)后差。伴隨主動(dòng)脈相關(guān)外科手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，手術(shù)能夠通過全主動(dòng)脈弓置換、支架植入等措施恢復(fù)血管功能，挽救患者生命，但術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥依舊為TAAD術(shù)后患者院內(nèi)病死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]。術(shù)后譫妄（postoperative delirium， POD）指患者經(jīng)歷外科手術(shù)后出現(xiàn)的譫妄，由于TAAD患者手術(shù)耗時(shí)較長(zhǎng)，手術(shù)期間需行主動(dòng)脈阻斷，腦組織氧供不足可能會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)功能損害，使TAAD患者產(chǎn)生POD風(fēng)險(xiǎn)相比其他手術(shù)類型顯著增加[2-3]。當(dāng)前，心臟外科實(shí)施TAAD發(fā)生POD的早期預(yù)警模型構(gòu)建有限，納入TAAD病例占比較少、相關(guān)預(yù)測(cè)因子適用性較低，導(dǎo)致現(xiàn)有模型預(yù)測(cè)TAAD患者POD時(shí)結(jié)果出現(xiàn)偏倚。因此需要構(gòu)建更加有效的預(yù)警模型。基于此，本研究收集了231例TAAD患者并構(gòu)建POD早期預(yù)警模型，以期準(zhǔn)確且迅速確定其是否出現(xiàn)POD，為臨床防治提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析佛山市第一人民醫(yī)院2019年7月至2023年7月收治的231例TAAD患者的臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《主動(dòng)脈夾層診斷與治療規(guī)范中國專家共識(shí)》[4]中TAAD的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵行CT血管造影后確診；⑶符合手術(shù)相關(guān)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴術(shù)前譫妄；⑵臨床資料不全；⑶藥物濫用；⑷重大器官功能存在障礙；⑸合并精神疾病。本研究符合《赫爾辛基宣言》中的相關(guān)要求。

1.2 分組方法 POD符合《重癥患者譫妄管理專家共識(shí)》[5]中POD的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，精神狀態(tài)產(chǎn)生急性波動(dòng)或改變；意識(shí)水平變化或思維紊亂。依據(jù)其術(shù)后7 d內(nèi)有無POD，分為POD組（83例）和非POD組（148例）。

1.3 研究方法 ⑴臨床資料：收集并統(tǒng)計(jì)兩組患者的一般資料，包括年齡、性別、合并癥（心臟壓塞、糖尿病、馬方綜合征、高血壓）、是否飲酒等。⑵實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)：術(shù)前采集患者清晨空腹肘靜脈血5 mL，部分血樣抗凝處理，經(jīng)離心（離心半徑為10 cm，以3 000 r/min離心10 min）后分離血清或血漿低溫待檢，采用全自動(dòng)凝血分析儀（江蘇瑞格益科生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)，蘇械注準(zhǔn)20242221028，型號(hào)：RC6000）對(duì)血漿D-二聚體進(jìn)行測(cè)定，采用全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，粵械注準(zhǔn)20242220337，型號(hào)：CL-2600i）對(duì)血清血乳酸（BLA）與B型尿鈉肽進(jìn)行測(cè)定；⑶手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)所有患者主動(dòng)脈阻斷、體外循環(huán)、深低溫停體循環(huán)（DHCA）與心臟重癥監(jiān)護(hù)室（CCU）住院時(shí)間，術(shù)后合并其他并發(fā)癥（肝、腎功能嚴(yán)重不全及急性呼吸功能異常等）等的發(fā)生情況。

1.4 觀察指標(biāo) ⑴統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后7 d譫妄的發(fā)生情況。⑵統(tǒng)計(jì)兩組患者的臨床資料并進(jìn)行單因素分析。⑶通過受試者工作特征（ROC）曲線分析，確定表1中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的連續(xù)變量診斷術(shù)后POD的最佳臨界值；⑷以患者術(shù)后7 d發(fā)生譫妄設(shè)為因變量，將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，納入多因素Logistic回歸分析模型，篩選POD發(fā)生的影響因素。⑸POD危險(xiǎn)因素實(shí)施二分類變量的轉(zhuǎn)換后為預(yù)警模型賦值，獲得預(yù)警模型評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，比較POD組與非POD組預(yù)警模型評(píng)分，并采用ROC曲線和Hosmer-Lemeshow（H-L）擬合優(yōu)度檢驗(yàn)證實(shí)其工作效能。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料首先采用S-W法檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以

[例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，采用多因素Logistic回歸分析篩選TAAD患者發(fā)生POD的影響因素；依據(jù)Logistic回歸分析結(jié)果構(gòu)建預(yù)警模型，各危險(xiǎn)因素權(quán)重系數(shù)β值除以最小β值的絕對(duì)值，依四舍五入法獲得最接近于整數(shù)值，并對(duì)其預(yù)警權(quán)重加以賦值；采用ROC曲線分析該模型區(qū)分度，采用H-L擬合優(yōu)度檢驗(yàn)反映預(yù)警模型的效準(zhǔn)度，當(dāng)P>0.05時(shí)則預(yù)警模型校準(zhǔn)度佳。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 納入TAAD患者231例，其術(shù)后7 d內(nèi)發(fā)生譫妄83例，發(fā)生率為35.93%（83/231），POD持續(xù)時(shí)間1～15 d，平均（5.47±3.92）d。

2.2 影響TAAD患者術(shù)后發(fā)生POD的單因素分析 POD組患者年齡、術(shù)前BLA水平均高于非POD組，DHCA時(shí)間、CCU住院時(shí)間均長(zhǎng)于非POD組，術(shù)后合并其他并發(fā)癥發(fā)生率高于非POD組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表1。

2.3 連續(xù)變量的臨界值 將單因素分析中年齡、術(shù)前BLA、DHCA與CCU住院時(shí)間4個(gè)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的計(jì)量變量均采用ROC曲線分析，獲得其診斷患者發(fā)生POD的最佳臨界值，以臨界值為分界點(diǎn)將連續(xù)型變量轉(zhuǎn)化為二分類變量，見表2、見圖1。

2.4 影響TAAD患者發(fā)生POD的多因素Logistic回歸分析 將術(shù)后7 d內(nèi)發(fā)生POD設(shè)因變量，將表1中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，賦值情況見表3。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡>57.21歲、術(shù)前BLA>2.21 mmol/L，DHCA時(shí)間>33.59 min，CCU住院時(shí)間>8.27 d、術(shù)后合并其他并發(fā)癥均為TAAD患者發(fā)生POD的危險(xiǎn)因素，效應(yīng)值均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=1.058、5.484、1.194、2.644、5.497，均P<0.05），見表4。

2.5 預(yù)警模型效能分析 模型內(nèi)年齡>57.21歲β值=

0.057最低（最低β值低于1則賦值作“1”），把各危險(xiǎn)因素β/1后，依四舍五入法獲得整數(shù)值對(duì)各風(fēng)險(xiǎn)權(quán)重賦值，獲得本預(yù)警模型評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：年齡>57.21歲、DHCA時(shí)間>33.59 min、CCU住院時(shí)間>8.27 d均評(píng)為1分，術(shù)前BLA>2.21 mmol/L、術(shù)后合并其他并發(fā)癥均評(píng)為

2分，總分為0～7分，不符合取0分，符合則取其對(duì)應(yīng)分值，見表5。POD組預(yù)警模型評(píng)分（5.17±1.30）分顯著大于非POD組（2.46pDbTeDE2y92/UwAIYEejDI/+MyZ3fCLRj4vApwmmf8=6±1.22）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=15.819，P<0.05）。ROC曲線下面積≥0.8則考慮能在臨床使用。通過分析其ROC曲線下面積0.926（95%CI：0.893～0.959，P<0.05），該模型臨界值3.5分、敏感度0.880、特異性0.797、約登指數(shù)0.677。見圖2。H-L檢驗(yàn)預(yù)測(cè)值表明預(yù)測(cè)值和觀察值之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.983，P>0.05），證實(shí)該預(yù)警模型的效準(zhǔn)度良好。

3 討論

POD為急發(fā)性伴器質(zhì)性的腦功能障礙，是TAAD術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，POD與患者術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)、住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加等密切相關(guān)[6]。本研究中，TAAD患者術(shù)后7 d內(nèi)譫妄發(fā)生率為35.93%，這表明TAAD患者POD發(fā)生率較高，與周旺濤等[7]的研究結(jié)果基本相符。因此，應(yīng)積極探討該疾病患者POD的相關(guān)因素，指導(dǎo)臨床醫(yī)師早期識(shí)別并預(yù)防POD的發(fā)生，以改善患者預(yù)后。

本研究多因素Logistic回歸分析模型結(jié)果顯示，年齡>57.21歲、術(shù)前BLA>2.21 mmol/L，DHCA時(shí)間>33.59 min，CCU住院時(shí)間>8.27 d、術(shù)后合并其他并發(fā)癥是TAAD患者發(fā)生POD的危險(xiǎn)因素。分析其原因?yàn)?，伴隨年齡增大，機(jī)體腦血流調(diào)節(jié)與中樞系統(tǒng)功能逐漸減弱，術(shù)后機(jī)體短時(shí)間內(nèi)無法適應(yīng)其內(nèi)外相關(guān)因素變化，從而對(duì)其腦組織相應(yīng)供氧及供血構(gòu)成影響，進(jìn)而引發(fā)POD[8]。因此對(duì)于年齡>57.21歲的患者，需在術(shù)中有效調(diào)控其血氧平衡，圍術(shù)期盡早予以其認(rèn)知相關(guān)功能干預(yù)，從而降低POD的發(fā)生率。主動(dòng)脈夾層為心血管重癥，患者主動(dòng)脈的內(nèi)膜與中層間彈力膜出現(xiàn)撕裂現(xiàn)象，導(dǎo)致血液流向主動(dòng)脈壁的中層，逆行及順行剝離產(chǎn)生壁間假腔，且利用單一或諸多破口同主動(dòng)脈的真腔相連，Stanford A型會(huì)累及其升主動(dòng)脈的根部，導(dǎo)致血管壁遭受血流沖擊力更強(qiáng)，其夾層破裂率更高，提升細(xì)胞中無氧酵解現(xiàn)象，進(jìn)而使BLA增加，乳酸堆積愈多則出現(xiàn)代謝性的酸中毒，抑制機(jī)體中樞神經(jīng)，導(dǎo)致昏迷與意識(shí)模糊等現(xiàn)象[9]。因此對(duì)術(shù)前BLA>2.21 mmol/L的患者需高度重視，對(duì)其代謝性的酸中毒加以調(diào)節(jié)；對(duì)其圍術(shù)期的酸堿平衡狀態(tài)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，探索病因，改善酸堿失衡。DHCA是一種降低機(jī)體尤其是大腦耗氧的措施，雖然低體溫可減少氧耗，對(duì)缺血 - 再灌注時(shí)期所產(chǎn)生的各類氧化劑與有毒神經(jīng)遞質(zhì)釋放顯著降低，保護(hù)大腦，但長(zhǎng)時(shí)間的連續(xù)性體溫過低會(huì)引起凝血功能障礙，術(shù)中出血量增加，導(dǎo)致腦缺氧，導(dǎo)致機(jī)體腦組織受損，增加POD發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[10]。因此，術(shù)中需盡可能縮短體外循環(huán)與DHCA時(shí)間，實(shí)施有效腦保護(hù)。術(shù)后合并其他并發(fā)癥，如肝功能不全會(huì)導(dǎo)致毒素?zé)o法代謝出體外，從而在體內(nèi)堆積，影響神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致POD的發(fā)生；急性腎功能不全患者導(dǎo)致患者出現(xiàn)水、電解質(zhì)紊亂，影響腦部血流灌注，從而引起腦部組織損傷，急性呼吸功能異?；颊咭蛭氲难鯕鉁p少，出現(xiàn)大腦缺氧等情況，從而影響到腦部血液循環(huán)，增加POD的發(fā)生率。且上述患者病情較為嚴(yán)重，CCU住院時(shí)間也會(huì)延長(zhǎng)，加上患者肢體約束、留置導(dǎo)尿、睡眠剝奪等，綜合因素都增加了POD的發(fā)生率[11]。因此，為規(guī)避并發(fā)癥，圍手術(shù)期需予以肺保護(hù)相關(guān)機(jī)械通氣，定期實(shí)施肝、腎功能監(jiān)測(cè)，盡可能縮短患者住院時(shí)間。

本研究通過以上所得預(yù)警模型評(píng)分計(jì)算得出POD組患者評(píng)分顯著高于非POD組，預(yù)警模型ROC下面積為0.913，敏感度0.928，特異性0.757，H-L檢驗(yàn)表明預(yù)測(cè)值和觀察值之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這提示此模型預(yù)警結(jié)果同實(shí)際出現(xiàn)率符合度顯著，實(shí)用及科學(xué)性高。此研究簡(jiǎn)化臨床預(yù)警計(jì)算，有利于醫(yī)護(hù)人員在短時(shí)間迅速計(jì)算相應(yīng)危險(xiǎn)系數(shù)，并對(duì)患者予以個(gè)性化病情管控，如連續(xù)動(dòng)態(tài)性觀測(cè)BLA值的變化，維系機(jī)體酸堿穩(wěn)定，確保有效救治前提下減少其他并發(fā)癥，縮短CCU住院耗時(shí)等；利用該預(yù)警模型可有效區(qū)分低危與高?；颊?，以此令低危者減少非必須治療，降低其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，令高危者獲取有效治療及密切監(jiān)護(hù)，降低POD發(fā)生率，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助最大化。

綜上，年齡>57.21歲、術(shù)前BLA>2.21 mmol/L，DHCA時(shí)間>33.59 min，CCU住院時(shí)間>8.27 d、術(shù)后合并其他并發(fā)癥是TAAD患者發(fā)生POD的危險(xiǎn)因素，據(jù)此構(gòu)建TAAD患者POD早期預(yù)警模型具備較佳預(yù)測(cè)效能，可有效區(qū)分出低危與高?；颊?。但由于本研究為單一中心研究、樣本量較小，因此仍需通過大樣本量、多中心研究加以驗(yàn)證本研究結(jié)論。

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作者簡(jiǎn)介：林家旺，碩士研究生，副主任醫(yī)師，研究方向：心臟大血管外科治療。