【摘要】冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，簡稱為冠心病，是指由于冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化導(dǎo)致血管腔狹窄或阻塞，從而引起心肌缺血和缺氧的心臟疾病。關(guān)于冠心病的主要病因——動脈粥樣硬化的病理機制，目前尚未有全面且明確的科學(xué)解釋，這使得現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在治療該病癥時仍缺乏針對性和理想的手段。中醫(yī)學(xué)并無“冠心病”病名，據(jù)其癥狀將其歸屬于“胸痹心痛病”范疇?！督饏T要略》概括胸痹的病機為陽微陰弦，上焦陽氣衰弱，中下焦陰寒之邪上犯，臨床上冠心病患者病機大多虛實夾雜，病情錯綜復(fù)雜，提出“痰瘀滯虛”理論能夠更好地切中冠心病臨床病機。本文主要從“痰瘀滯虛”理論討論冠心病的核心病機、其近年來生物學(xué)研究基礎(chǔ)及辨證論治等方面內(nèi)容并進(jìn)行綜述，從而為冠心病的中醫(yī)治療提供更多的理論依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】痰瘀滯虛 ; 冠心病 ; 病因 ; 病機 ; 辨證論治

【中圖分類號】R541.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.20.0138.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.20.043

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，即冠心病，是動脈粥樣硬化所導(dǎo)致的各類器官病變中最常見的類型，也是中老年人的常見多發(fā)病之一，會對患者的生命安全造成嚴(yán)重威脅?！吨袊难芙】蹬c疾病報告2023》表明，2020年至2022年，中國≥18歲居民冠心病患病率為758/10萬，男性（940/10萬）高于女性（570/10萬），城市（892/10萬）高于農(nóng)村（639/10萬），2021年中國城市居民冠心病死亡率為135.08/10萬，2021年冠心病死亡率繼續(xù)2012年以來呈上升趨勢[1]。以上數(shù)據(jù)說明冠心病發(fā)病率較高，死亡風(fēng)險也在顯著增加，嚴(yán)重危害人類健康，其對個體及社會的危害十分顯著，因此需積極尋找有效的治療措施。冠心病成因目前有三種學(xué)說，分別是脂類浸潤學(xué)說、動脈壁代謝異常及血栓形成學(xué)說，而三者均與動脈粥樣硬化關(guān)聯(lián)密切，但導(dǎo)致動脈粥樣硬化的原因迄今尚未完全明晰。因此，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)仍缺乏有針對性的理想治療方案，主要通過介入治療、抗凝治療、調(diào)脂、控制血壓、血糖等改善患者癥狀，但并不能完全根治疾病[2]。中醫(yī)強調(diào)整體觀念、辨證施治，可根據(jù)患者具體癥狀和體質(zhì)進(jìn)行個性化治療，具有治療效果明顯且不良反應(yīng)較少的優(yōu)勢。中醫(yī)藥對于該病的治療積累了大量經(jīng)驗，根據(jù)冠心病的癥狀將其歸屬于“胸痹心痛病”，認(rèn)為“痰瘀滯虛”在疾病發(fā)病中具有重要意義[3]?；诖?，本文通過“痰瘀滯虛”理論討論冠心病的核心病機，“痰瘀滯虛”理論的生物學(xué)研究基礎(chǔ)及“痰瘀滯虛”理論的辨證論治，從而為冠心病的中醫(yī)治療提供理論依據(jù)。

1 中醫(yī)對于冠心病“痰瘀滯虛”理論的探討

“痰瘀滯虛”可概括冠心病發(fā)病過程中的主要病機，認(rèn)為痰、瘀、滯、虛4個證候要素緊密結(jié)合、互相轉(zhuǎn)化、互為因果，貫穿于冠心病發(fā)病的不同階段。

1.1 虛證 冠心病“痰瘀滯虛”理論認(rèn)為，“虛”貫穿于冠心病發(fā)生發(fā)展的全過程。所謂“虛”，是指正氣不足、體質(zhì)虛弱、功能衰退的病理狀態(tài)，具體表現(xiàn)為氣血津液等生理功能發(fā)生改變，進(jìn)而出現(xiàn)氣短、乏力、易疲勞等一系列癥狀。而諸多慢性疾病的發(fā)生，包括冠心病在內(nèi)，均與虛證密切相關(guān)[4]?！疤摗卑ㄏ忍熘畾狻霸獨狻迸c后天之氣“宗氣”。元氣源自父母，是生殖之精，儲藏于腎中，作為人體生命活動的根本動力；宗氣則源于外界吸入的清氣和脾胃運化飲食水谷所形成的水谷精微，后天宗氣的充足亦可滋養(yǎng)先天之元氣。然而，若因長期疾病或年老體衰導(dǎo)致元氣與宗氣虧損，將引發(fā)心氣不足。氣能夠推動血液運行，氣虛則無法奉心化赤，運輸至全身，導(dǎo)致精血逐漸衰弱，臟腑功能失調(diào)，氣虛則血行無力，進(jìn)而可能引起氣虛血瘀；氣血同源，相互為用。氣虛亦使血無以為生，致氣血兩虛。若氣虛不生，血虛不榮，不榮則痛亦發(fā)為胸痹。氣虛則氣閉，津液不能分布，可生痰濕，痰濕阻滯，可進(jìn)一步加重氣虛。張學(xué)文教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗，針對冠心病提出了病理機制，強調(diào)其核心病機主要體現(xiàn)在正虛與瘀血阻滯兩個方面，并據(jù)此主張以益氣化瘀作為主要的治療策略，以補虛、活血、化痰、解毒為大法，標(biāo)本兼顧，虛實同調(diào)，審證求因，辨證論治，隨癥加減，常獲良效[5]。

1.2 痰證 中醫(yī)認(rèn)為，痰泛指痰濁滯留于體內(nèi)，其產(chǎn)生多與肺、脾二臟有關(guān)，且外源或內(nèi)源性因素均可致使其發(fā)生、發(fā)展[6]。過嗜食膏粱厚味，久坐缺乏運動，可致使脾胃升降功能失調(diào)，攝入飲食水谷脾胃無法及時運化水谷精微，釀生痰濁，附于脈絡(luò)，久而化瘀，痰瘀互結(jié)，痼疾難愈。此外，根據(jù)“津血同源”理論，張伯禮教授在治療冠心病的過程中，其治療策略明顯傾向于針對痰瘀互結(jié)證的治療，堅持“痰濁”與津液緊密相關(guān)、“瘀血”與血液密不可分的觀點，主張在治療冠心病時應(yīng)同時處理痰濁與瘀血問題[7]?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》曰：“人之所有者，血與氣耳”。津液除存在于人體血脈之外，還散布于五臟六腑、形體官竅之間，津血同源互化，兩者均由水谷之精所化生，又相互為用，故痰之形成不離津血之同源互化。五臟六腑各司其職，其中心主血脈，肝主疏泄，脾主運化，肺主氣，腎主水，而臟腑功能失調(diào)則會影響輸布、運化、溫煦功能，導(dǎo)致氣血運行不暢，氣為血之帥，氣行則血行、氣滯則血瘀，若氣血流通受到阻礙，將導(dǎo)致敗濁的產(chǎn)生，這種敗濁通過熏蒸作用將津液轉(zhuǎn)化為痰；同時，津液本可通過水谷精微的化生過程補充氣血，然而當(dāng)機體的化生功能出現(xiàn)紊亂時，津液亦可能轉(zhuǎn)化為痰濁，痰濁因其質(zhì)重濁、黏膩，可上犯心胸，痹阻心陽，痰濁在脈絡(luò)中壅滯，便可出現(xiàn)心胸部憋悶疼痛的癥狀。正如張仲景在《金匱要略》中提到：“胸痹心中痞，留氣結(jié)在胸……枳實薤白桂枝湯主之，人參湯亦主之?！倍藚憔哂谢瞪⑵Γ須饨ㄖ兄?。

1.3 瘀證 《說文解字》言：“瘀，積血也?！痹谥嗅t(yī)的經(jīng)典理論中，“瘀”這一概念指的是血液在體內(nèi)停留并積聚的病理狀態(tài)，表現(xiàn)為血液無法正常運行或血行速度顯著減緩，進(jìn)而在體內(nèi)形成積聚的塊狀物，這一過程可能受到外傷或其他致病因素的影響，導(dǎo)致本應(yīng)流經(jīng)特定經(jīng)絡(luò)的血液停滯于體內(nèi)，形成“血瘀”之證[8]。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，血瘀被視為多種致病因素導(dǎo)致的全身性或局部性組織器官缺血、缺氧狀況，這包括血液流變的改變、血液循環(huán)的障礙及血液黏滯性的異常，這些病理變化進(jìn)一步引發(fā)炎癥滲出、器官水腫、組織變性等一系列復(fù)雜的生理反應(yīng)[9]。在西醫(yī)的學(xué)術(shù)觀點中，冠心病被普遍認(rèn)為是冠狀動脈粥樣硬化所致的一種心血管疾病，其病理特征在于冠狀動脈的狹窄或堵塞，進(jìn)而引發(fā)心肌的缺血、缺氧狀態(tài)，嚴(yán)重時甚至導(dǎo)致心肌壞死，與中醫(yī)痰、飲、水、濕、氣、毒等多種病理產(chǎn)物與瘀血相搏結(jié)所致心脈瘀阻理論相合，血瘀證往往貫穿于冠心病的始終。各種因素所致瘀血阻滯胸中，脈絡(luò)瘀滯，氣血不通，不通則痛引發(fā)胸痹心痛，冠心病初期多為瘀血常伴隨痰濁、氣滯，證候以實證為主，但隨著疾病進(jìn)一步發(fā)展，冠狀動脈狹窄或閉塞程度逐漸加重，則證候組合也逐漸復(fù)雜，多為虛實夾雜，常見痰、瘀、滯、虛多種證候組合為主。陳可冀認(rèn)為，盡管引起心脈痹阻的因素繁多，最直接的原因為血脈瘀痹，因此以活血化瘀法貫穿治療始末，研發(fā)了冠心Ⅱ號方（藥物組成：川芎、赤芍、紅花、丹參、降香），該藥具有行氣活血，祛瘀通絡(luò)的功效，可用以治療冠心病[10]。

1.4 滯證 中醫(yī)中“滯”即為滯留、停滯、阻滯之意，多指氣機阻滯，郁滯，常見于情志不調(diào)之郁證，抑或是瘀血、食積、痰濕等有形實邪阻滯體內(nèi)，阻礙周身氣的運行，進(jìn)而導(dǎo)致臟腑、經(jīng)絡(luò)功能障礙，如肝氣不疏，肺氣郁痹等證[11]。在冠心病中，“氣滯”多與有形實邪瘀血、痰濁并存，當(dāng)病情遷延日久氣滯可轉(zhuǎn)變?yōu)闅馓?。在現(xiàn)代社會，生活節(jié)奏快速，壓力日益增大，長期情志不舒則易氣機郁結(jié)，常導(dǎo)致氣滯的發(fā)生，氣滯狀態(tài)下，血液脈絡(luò)流通受阻，氣郁引發(fā)血行不暢，從而形成瘀血，這一狀況對人體津液代謝產(chǎn)生顯著的不利影響，導(dǎo)致升降功能失常，氣機不暢，進(jìn)而引起津液內(nèi)停，化生痰濁，脾失健運，清陽之氣無法上升，最終可能導(dǎo)致心神失養(yǎng)，臨床多見“背脹痛”，但也有部分患者表現(xiàn)為“背竄痛”，并可見脘腹痞悶、食欲不振及惡心嘔吐等癥[12]。心為君主之官，神明出焉，現(xiàn)代人焦慮與抑郁易引發(fā)氣滯和氣郁的發(fā)生，氣機不舒，氣郁不達(dá)，均可導(dǎo)致全身氣血運行的異常，又加上高脂飲食，痰氣搏結(jié)，留滯胸中，臨床多見心胸悶痛不舒，背部走竄疼痛。然氣不行水，津液停據(jù)，又可化生痰濁，加重氣機阻滯。氣行不暢，不能推動血液運行于脈內(nèi)，則氣血阻滯，絡(luò)脈瘀痹。氣滯與痰濁、瘀血共存，清陽不升，筋脈失養(yǎng)，臨床可見患者記憶力減退，手足麻木。日久氣血生化乏源，可致虛證叢生，虛實

錯雜。

2 冠心病“痰瘀滯虛”理論的生物學(xué)研究基礎(chǔ)

中醫(yī)與西醫(yī)是兩種哲學(xué)理論指導(dǎo)下的產(chǎn)物，因此在治療理念上存在巨大差異，為進(jìn)一步使西醫(yī)研究微觀世界的特點與中醫(yī)認(rèn)知事物的整體觀念相結(jié)合，本文接下來將對近些年冠心病的生物學(xué)研究與中醫(yī)痰瘀滯虛理論緊密聯(lián)系起來，分別論述。

2.1 虛證的生物學(xué)研究基礎(chǔ) 中醫(yī)認(rèn)為，虛證即為身體正氣不足，代表人體器官功能的降低、失調(diào)，類似一些組織、器官或系統(tǒng)功能降低相關(guān)的亞健康狀態(tài)或病理狀態(tài)。根據(jù)一項關(guān)于冠心病氣虛證的臨床調(diào)查顯示，冠心病氣虛證候患者與高敏-C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、白細(xì)胞介素-1（IL-1）水平呈正相關(guān)；與白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、細(xì)胞間黏附分子-1（ICAM-1）呈負(fù)相關(guān)；其發(fā)生與纖維蛋白原（FIB）和ICAM-1聯(lián)系密切[13]。趙志宏等[14]認(rèn)為，宗氣本質(zhì)反映心臟泵血功能，維系體循環(huán)、肺循環(huán)之心肺間小循環(huán)及心臟自身血b1de5388e5d4b24d360a783458d155212654dc5b55d63beb07c7b85cad2d22c3液供應(yīng)，與心主血脈、心主陽氣相應(yīng)，心氣虛患者心功能不全，因此虛證與心功能密切相關(guān)。由此可得知，炎癥反應(yīng)、心功能或是其生物學(xué)研究基礎(chǔ)。

2.2 痰證的生物學(xué)研究基礎(chǔ) “痰”在西醫(yī)理念中為呼吸道分泌物聚集而成，但中醫(yī)理念中，“痰”分為廣義之痰和狹義之痰，為身體水液代謝異常所致，并將其分為有形與無形，有形之痰的理念與西醫(yī)相同，但無形之痰在中醫(yī)中為“隨炁升降”的代謝產(chǎn)物，上達(dá)巔頂，下至腳底，內(nèi)可存于臟腑，外可留于肌膚，進(jìn)而導(dǎo)致各種病患。因此中醫(yī)亦有“怪病皆責(zé)之于痰”、“百病皆因痰作祟”這一理念。但中醫(yī)亦有“肥人多痰濕”這一說法，認(rèn)為肥胖之人體內(nèi)多有“無形之痰”，而脂肪既具有“痰”所具備的黏滯、穢濁、稠厚等特性，亦是人體內(nèi)所聚集的水濕中穢蝕部分凝聚而成，因此其與“痰”密切相關(guān)。陳小光等[15]研究發(fā)現(xiàn)，血脂代謝紊亂可導(dǎo)致血管硬化、管腔狹窄，加上血液的流變性異常，血流緩慢，造成組織氣管供血不足而缺血缺氧，代謝產(chǎn)物堆積而發(fā)病，血脂可以作為冠心病中醫(yī)痰證診斷的參考指標(biāo)之一。

蔡嫣然等[16]研究表明，miR-1321、miR-1207-5p等

15個miRNA家族成員均在冠心病痰瘀互結(jié)證中存在有上調(diào)表達(dá)，但miR-1236、miR-1181等55個miRNA家族成員則在其中存在有下調(diào)表達(dá)，并參與多種調(diào)控通路，進(jìn)而對脂代謝水平產(chǎn)生不利影響。而另有研究針對化痰活血中藥治療冠心病中miRNA水平進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)其能夠上調(diào)

miR-1236-5p，下調(diào)miR-1321水平，從而改善脂質(zhì)代謝，并抑制炎癥反應(yīng)[17]。由此可見，miRNA與“痰”密切相關(guān)，或是其生物學(xué)研究基礎(chǔ)。

2.3 瘀證的生物學(xué)研究基礎(chǔ) “血瘀”是冠心病最主要的證候要素，同樣貫穿疾病始終。而臨床研究認(rèn)為，“瘀”與基因組學(xué)、表觀遺傳學(xué)調(diào)控機制關(guān)系密切。證候的形成與體質(zhì)密切相關(guān)，體質(zhì)的形成在很大程度上取決于先天稟賦，因此基因組學(xué)與證候的病理形成過程存在某些聯(lián)系。廖江銓等[18]應(yīng)用高通量測序技術(shù)檢測冠心病血瘀證患者外周血有核細(xì)胞中IncRNA、miRNA及mRNA的表達(dá)情況，并構(gòu)建冠心病血瘀證IncRNA-miRNA-mRNA調(diào)控網(wǎng)絡(luò)，結(jié)果顯示，冠心病血瘀證患者IncRNA、miRNA及mRNA較正常對照組和冠心病非血瘀證組有較明顯的差異表達(dá)基因譜，說明了IncRNA-miRNA-mRNA通過調(diào)控網(wǎng)絡(luò)介導(dǎo)炎癥反應(yīng)是冠心病血瘀證形成的病理過程。江雨潔等[19]采用DNA羥甲基化免疫共沉淀芯片技術(shù)分析早發(fā)冠心病血瘀證與非血瘀證的相關(guān)羥甲基化差異基因表達(dá)情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，早發(fā)冠心病血瘀證差異基因羥甲基化表達(dá)程度較高，這些差異基因主要與轉(zhuǎn)錄調(diào)控心肌細(xì)胞周期有關(guān)，可能影響心肌細(xì)胞周期阻滯、凋亡、衰老等，導(dǎo)致疾病的發(fā)生發(fā)展，可為早發(fā)冠心病血瘀證診斷和治療提供一定的參考。由此可得知，“血瘀”與心肌細(xì)胞周期阻滯、凋亡及炎癥反應(yīng)密切相關(guān)，而基因組學(xué)與表觀遺傳學(xué)調(diào)控機制或是其生物學(xué)研究基礎(chǔ)。

2.4 滯證的生物學(xué)研究基礎(chǔ) 中醫(yī)中“滯”是屬于八綱辨證中的實證，西醫(yī)中無明確對應(yīng)病名，但胡坤[20]的研究發(fā)現(xiàn)，“滯”在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中與環(huán)狀RNA（circRNA）的異常表達(dá)及炎癥反應(yīng)具有緊密聯(lián)系，氣滯血瘀型冠心病不僅與炎癥反應(yīng)、腫瘤壞死因子信號通路緊密相關(guān)，還與circRNA-18046、circRNA-09849等的表達(dá)差異存在聯(lián)系；此外，該研究揭示了在冠心病“氣滯血瘀”證中，炎癥因子在斑塊的發(fā)生、演變過程中起著非常重要的作用，采用行氣活血的中藥對冠心病“氣滯血瘀”證患者進(jìn)行干預(yù)，能夠有效地穩(wěn)定斑塊，降低炎癥因子水平，并改善患者的生活質(zhì)量。由此可見，炎癥反應(yīng)與circRNA的異常表達(dá)之間可能存在生物學(xué)上的關(guān)聯(lián)，這或許構(gòu)成了其研究的基礎(chǔ)。

3 冠心病“痰瘀滯虛”理論的辨證論治

冠心病的病理演變過程可以全面納入“痰瘀滯虛”的理論框架內(nèi)加以闡述。此理論不僅揭示了冠心病實虛狀態(tài)之間的互為因果、相互轉(zhuǎn)化的動態(tài)過程，更精確地揭示了該疾病的關(guān)鍵病理機制。在“痰瘀滯虛”這一病理狀態(tài)中，“虛”主要指的是脾腎之氣的虛弱，并且可能伴有痰濕和瘀血的實證，治療上應(yīng)當(dāng)采取化痰祛瘀的方法，并注重固護(hù)人體的正氣，同時補脾益腎[21]。痰瘀在中青年胸痹心痛患者中常作為主要的證候特征出現(xiàn)，其伴隨的虛證則處于次要地位。在治療過程中，應(yīng)注重健脾化濕，兼以消痰祛瘀的治則。而對于老年患者，虛證與痰瘀滯的病證常同時存在，因此在治療上需貫徹急則治標(biāo)、緩則治本、虛實并重的原則，并進(jìn)一步強化補腎活血的治療作用。例如，在心腎陽虛證的情況下，可以選擇參附湯合右歸飲作為治療方案，并根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行加減調(diào)整，以溫補陽氣，振奮心陽，達(dá)到治療目的[22]；而心腎陰虛證則需滋陰清熱，養(yǎng)心安神，可以左歸飲辨證加減施治[23]。氣虛血瘀證可選八珍湯加減以益氣補血化瘀[24]。若氣虛明顯，乏力較甚，則可用升陷湯以補益中氣，升舉陽氣[25]。針對心血瘀阻證，可運用冠心2號方劑以促進(jìn)血液循環(huán)、疏通經(jīng)絡(luò)、化散瘀血并緩解疼痛[26]。對于表現(xiàn)為畏寒肢冷、胸痛劇烈、脈象沉遲或沉細(xì)的陽虛血瘀證患者，應(yīng)根據(jù)其具體癥狀，酌情加入肉桂、薤白、高良姜、細(xì)辛或桂枝、蒲黃及延胡索等具有溫經(jīng)散寒功效的中藥材；對于痰濁閉阻證，治療應(yīng)側(cè)重于豁痰泄?jié)?、通陽開結(jié)，可選用瓜蔞薤白半夏湯隨癥加減，旨在通陽散結(jié)、行氣解郁、祛痰寬胸；若患者痰黏色黃、脈滑數(shù)、苔黃膩，表明痰熱互結(jié)，此時可用黃連溫膽湯或小陷胸湯清熱理氣化痰，寬胸散結(jié)；對于突發(fā)劇烈心痛、感寒后癥狀加劇、冷汗自出、形寒肢冷、心悸氣短者，且脈象沉緊、舌苔薄白，則屬于寒凝心脈，可應(yīng)用當(dāng)歸四逆湯合枳實薤白桂枝湯加減以通陽散結(jié)、祛痰下氣、溫中祛寒、回陽救逆；對于氣滯血瘀證，則可選用血府逐瘀湯以行氣止痛、活血通絡(luò)[27]。

4 小結(jié)與展望

冠心病“痰瘀滯虛”病機理論認(rèn)為痰、瘀、滯、虛是貫穿冠心病的核心病機。冠心病“痰瘀滯虛”理論，系基于中醫(yī)經(jīng)典理論的深厚底蘊，結(jié)合現(xiàn)代臨床實踐的豐富經(jīng)驗，并融入現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的最新成果，目前該理論在臨床領(lǐng)域持續(xù)得到深入的探索與研究。但目前該學(xué)說仍處于探索階段，有待進(jìn)一步深入研究，在應(yīng)用時仍缺乏統(tǒng)一明確的診療標(biāo)準(zhǔn)。而就現(xiàn)有資料而言，多偏向于臨床報道，而少見實驗研究，因此部分方組的作用機制仍有待進(jìn)一步闡明，且缺乏多病例、高標(biāo)準(zhǔn)的前瞻性對照研究；此外，臨床對于冠心病的辨證分型仍然缺乏統(tǒng)一、權(quán)威的診斷標(biāo)準(zhǔn)。總體而言，“痰瘀滯虛”理論在冠心病論治中存在廣闊的發(fā)展前景，具有較高的研究價值，有待臨床學(xué)者積極開展相關(guān)方面研究，從而能夠更好地結(jié)合基礎(chǔ)理論與臨床實踐。

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作者簡介：翟鈺銘，2022級在讀碩士生，研究方向：中醫(yī)藥防治心血管疾病。

通信作者：周亞濱，博士研究生，教授，主任醫(yī)師，研究方向：中醫(yī)藥防治心系疾病。E-mail：zhouyabin@hotmail.com