免疫檢查點抑制劑相關性肺炎CT表現(xiàn)與臨床特點分析

[摘要]目的探討免疫檢查點抑制劑相關性肺炎（checkpointinhibitor-relatedpneumonitis，CIP）的CT表現(xiàn)及臨床特點。方法回顧性分析寧波市第二醫(yī)院34例CIP患者的胸部CT圖像及臨床資料，總結CIP的胸部CT表現(xiàn)及臨床特點，按腫瘤發(fā)生部位分為肺癌組22例，其他惡性腫瘤組12例，比較兩組患者的CT表現(xiàn)差異。結果CIP臨床癥狀以咳嗽（70.59%）及呼吸困難（52.94%）多見，肺癌組CIP發(fā)生時間114.5（41.50，281.50）d比其他惡性腫瘤組144（55.75，226.25）d更早，時間跨度更大。嗜酸性粒細胞計數(shù)僅在其他惡性腫瘤組中有明顯升高（P=0.009）。激素治療后18例患者好轉，8例穩(wěn)定，8例進展或死亡。CT征象以磨玻璃影（70.59%）及實變影（76.47%）多見，影像學模式以機化性肺炎（47.6%）為主，與原發(fā)腫瘤類型無關，部分可出現(xiàn)結節(jié)樣肉芽腫性反應。與肺癌組比較，其他惡性腫瘤組更易表現(xiàn)為對稱性浸潤（58.33%）分布。結論CIP患者的臨床癥狀無特異性，相對于其他原發(fā)惡性腫瘤患者，肺癌患者更易發(fā)生CIP且治療后難緩解，易發(fā)展為重癥。

[關鍵詞]免疫檢查點抑制劑；肺炎；CT表現(xiàn)

[中圖分類號]R563[文獻標識碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.29.009

CTfindingsandclinicalfeaturesofcheckpointinhibitor-relatedpneumonitis

LIYing，WANGXiaofei，LUShengwei，DONGDanni，ZHANGJingfeng，ZHENGJianjun

DepartmentofRadiology，NingboNo.2Hospital，Ningbo315000，Zhejiang，China

[Abstract]ObjectiveToexploretheCTmanifestationsandclinicalfeaturesofcheckpointinhibitor-relatedpneumonitis（CIP）.MethodsChestCTimagesandclinicaldataof34patientswithCIPinNingboNo.2Hospitaelwerecollectedtoretrospectivelyanalysis.Accordingtothesiteoftumoroccurrence，22patientsweredividedintolungcancergroupand12patientsinothermalignanttumorgroup，andthedifferencesinCTmanifestationsbetweentwogroupswerecompared.ResultsCough（70.59%）anddyspnea（52.94%）werethecommonclinicalsymptoms.CIPoccurredearlierandoveragreatertimespaninlungcancergroup114.5（41.50，281.50）dthaninothermaligmenttumorgroup144（55.75，226.25）d.Eosinophilcountwassignificantlyhigheronlyinothermaligmenttumorgroup（P=0.009）.Afterhormonaltherapy18patientsimproved，8werestableand8progressedorevendied.CTsignswereprevalentingroundglassshadow（70.59%）andsolidshadow（76.47%），andtheimagingpatternwasdominatedbyorganicpneumoniapattern（47.6%），whichwasnotrelatedtotypeofprimarytumor，andsomeofthemcouldshownodulargranulomatousreaction.Comparedtolungcancergroup，theothermaligmenttumorgroupwasmorelikelytoexhibitsymmetricalinfiltration（58.33%）distribution.ConclusionTheclinicalfeaturesofCIParenonspecific，comparedwithotherpatientswithprimarymalignancies，lungcancerpatientsaremorelikelytodevelopCIP，whichisdifficulttorelieveaftertreatment，andareeasytodevelopseveredisease.

[Keywords]Immunecheckpointinhibitors;pneumonia;CTmanifestations

免疫檢查點抑制劑（immunecheckpointinhibitors，ICIs）可針對特定分子，如細胞毒性T淋巴細胞抗原-4（cytotoxicTlymphocyte-associatedantigen-4，CTLA-4）、程序性細胞死亡蛋白（programmedcelldeath，PD）-1或程序性細胞死亡配體1（programmedcelldeathligand，PD-L）-1，阻斷抑制T細胞介導的腫瘤破壞的信號通路，逆轉免疫逃逸，促進腫瘤細胞死亡[1]。但免疫系統(tǒng)過度激活可對正常組織進行攻擊而引起各種免疫相關不良反應[2]，其中免疫檢查點抑制劑相關性肺炎（checkpointinhibitor-relatedpneumonitis，CIP）發(fā)病率及死亡率較高[3]。部分患者需要暫停免疫治療，使用類固醇激素沖擊治療CIP。胸部CT具有無創(chuàng)性和可重復性，對CIP的診斷、評估起著重要作用。肺癌是發(fā)生CIP風險最高的原發(fā)腫瘤類型，受肺部腫瘤負荷影響，肺癌患者的CIP特征不同于其他惡性腫瘤患者[4-6]。本研究回顧性分析寧波市第二醫(yī)院收治的34例CIP患者相關資料，總結其胸部CT表現(xiàn)及臨床特點，旨在為CIP早期診斷和臨床治療方案的調整提供依據(jù)。

1對象與方法

1.1研究對象

選擇2022年1月至12月于寧波市第二醫(yī)院經ICIs治療惡性腫瘤并確診的CIP患者34例作為回顧性分析對象。按腫瘤發(fā)生部位分為肺癌組22例，其他惡性腫瘤組12例。納入標準：①符合中國及美國Fleischner學會提出的CIP診斷標準[7-8]；②CT或胸片新發(fā)現(xiàn)浸潤影，排除其他已知原因引起的肺炎（如肺部感染、肺部腫瘤進展、其他原因引起的肺間質性疾病、肺血管炎、肺栓塞及肺水腫等）；③有完整的隨診臨床資料及治療前和隨訪的胸部CT資料。排除標準：①合并其他已知原因引起的肺部病變；②無后續(xù)隨訪資料或復查的胸部CT資料；③放療或化療后出現(xiàn)的肺炎。本研究經寧波市第二醫(yī)院倫理委員會批準（倫理審批號NBEY-2023-064）。

1.2設備與儀器

采用96排雙源雙探測器CT（德國西門子公司）進行檢查。掃描時囑患者全身放松，于深吸氣末屏氣，以胸廓入口處至雙膈面水平為掃描范圍。掃描參數(shù)：管電壓100～130kV，自動管電流，螺距1.2，球管旋轉時間2.88s，準直0.6mm×192mm，掃描層厚5mm，圖像重建層厚1mm。

1.3資料搜集

臨床資料包括患者的性別、年齡、吸煙史、臨床表現(xiàn)（咳嗽、胸痛、呼吸困難、熱型）、原發(fā)腫瘤類型、ICIs種類（CIP出現(xiàn)前）、其他治療方式、相關實驗室檢查、CIP發(fā)病時間及隨訪預后。生存時間計算從首次使用ICIs起至任何原因死亡，截止日期為2022年12月31日。CT特征分析由1名低年資（5年）和1名高年資（10年）影像學醫(yī)師獨立進行評估，回顧性分析層厚為1mm的肺部CT圖像，記錄新發(fā)病灶情況。評估意見不一致時由第3名高年資醫(yī)師（18年）審核確定。CT影像學特征：①肺部基礎病變：肺氣腫、間質性疾病及細支氣管炎；②CT征象：磨玻璃、實變影、反暈征、支氣管擴張、結節(jié)影及網狀影；③CIP影像模式：機化性肺炎（organizingpneumonia，OP）、非特異性間質性肺炎（nonspecificinterstitialpneumonia，NSIP）、過敏性肺炎（hypersensitivitypneumonitis，HP）、彌漫性肺泡損傷（diffusealveolardamage，DAD）、細支氣管炎等[1，6]；④累及肺葉數(shù)目、病灶分布及伴隨征象。所有患者在ICIs開始前（基線）和CIP發(fā)生后均進行胸部CT檢查評估。評估新發(fā)肺部病灶范圍及分布，不包括阻塞性肺炎及阻塞性肺不張。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS26.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，兩組間比較采用t檢驗，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以中位數(shù)（四分位間距）[M（Q1，Q3）]表示，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%））]表示，采用Fisher精確檢驗分析相關性。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組患者的臨床特征及隨訪預后比較

34例CIP患者中原發(fā)腫瘤為肺癌22例（肺鱗癌8例、肺腺癌10例、肺淋巴上皮癌2例、小細胞肺癌2例）和其他惡性腫瘤類型12例（肝癌3例、食管癌1例、胃腸道腫瘤5例、胸腺肉瘤1例、淋巴瘤1例、腎癌1例）。ICIs為PD-1或PDL-1。患者初診臨床特征及隨訪預后見表1。與肺癌組比較，其他惡性腫瘤組患者的嗜酸性粒細胞計數(shù)顯著升高（P=0.009），其余指標比較，兩組患者差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.2CIP影像學特征

兩組患者的CT特征比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）?；€CT檢查結果顯示合并肺氣腫9例、間質性疾病3例及細支氣管炎3例，且肺癌組患者更常見。23例患者病灶浸潤范圍超過3個肺葉；在其他惡性腫瘤組中病灶更易呈對稱性分布。CT征象以磨玻璃影（70.59%）及實變影（76.47%）為主，大部分實變病灶周圍可見斑片狀模糊影；15例患者病灶周圍可見少許網格影，多位于胸膜下；13例患者病灶出現(xiàn)炎性結節(jié)影，表現(xiàn)為兩肺散在小斑片影，包括小葉中心結節(jié)；8例患者病灶出現(xiàn)牽拉性支氣管擴張；僅1例患者表現(xiàn)為典型反暈征，病灶呈中心密度減低的磨玻璃影伴周邊新月形或環(huán)狀實變。14例患者出現(xiàn)胸腔積液，另有1例患者合并心包積液；9例患者出現(xiàn)縱隔或肺門淋巴結腫大；14例患者的病灶引起胸膜增厚、粘連。影像學模式包括OP16例、NSIP4例、HP3例、DAD8例及支氣管炎3例。上述CT特征在肺癌組及其他惡性腫瘤組患者中比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

3討論

CIP患者臨床癥狀常表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、發(fā)熱、胸痛和運動耐量進行性下降等。本組病例以咳嗽最常見（70.59%），可作為肺部病變的首發(fā)癥狀。近半數(shù)患者3個月內發(fā)生CIP，最遲于ICIs治療后691d發(fā)生，時間跨度大，對接受ICIs治療的腫瘤患者進行長時間縱向隨訪是有意義的[9]。CIP臨床癥狀無特異性，臨床應密切關注接受ICIs的患者新發(fā)或加重呼吸道癥狀，如咳嗽等。

CIP患者CT征象以磨玻璃影及實變影最常見，輕癥患者在早期難以發(fā)現(xiàn)，而CIP發(fā)展較迅速，發(fā)現(xiàn)肺部CT征象時，病灶浸潤已較明顯。本研究中僅1例患者CT征象表現(xiàn)典型“反暈征”。既往研究報道CIP影像學模式以OP最多見，其次為NSIP和HP[10]，本研究病例以OP（47.6%）為主，其次是DAD（23.53%）。

多數(shù)CIP患者予以激素治療后明顯好轉，僅少數(shù)患者預后不良。在本研究隨訪過程中，有5例患者在肺炎治療過程中病情惡化死亡，死因為重癥肺炎并呼吸衰竭（n=4）和進展性癌癥（n=1），其中OP（n=3）及DAD（n=1）均引起3級及以上的重癥肺炎。研究表明，CIP患者為OP時可能需要藥物控制以外的治療措施[9]，且CIP患者為DAD時提示高死亡率[9，11]，因此臨床需要高度重視CIP患者的影像模式，必要時永久停用ICIs并盡早開始全身大劑量激素沖擊治療，可聯(lián)合無創(chuàng)/有創(chuàng)機械通氣等支持療法。

除肺炎表現(xiàn)外，結節(jié)樣肉芽腫性反應（包括胸膜下結節(jié)性模糊影、肺門和/或縱隔淋巴結腫大）及胸腔積液也與ICIs治療有關[12]。本研究中近50%患者出現(xiàn)該反應。接受ICIs治療的患者一旦胸部CT出現(xiàn)新的浸潤影，臨床應警惕CIP的可能，并重視CIP影像學模式，及時調整治療方案。

本研究中，與其他惡性腫瘤組患者比較，肺癌組患者CIP更多見（64.7%），這與既往研究結果一致[4]。此外，肺癌患者CIP發(fā)生的中位時間更短，這與Nishino等[10]研究結果相符，可能與肺癌患者的肺部基礎病變（肺氣腫、間質性疾病、細支氣管炎）有關[13]。肺部原發(fā)腫瘤本身加重肺部負荷，也可能導致CIP更容易、更早出現(xiàn)。

嗜酸性粒細胞計數(shù)僅在其他惡性腫瘤組患者中明顯升高，這與Li等[14]研究結果一致。重癥、治療后未緩解患者的嗜酸性粒細胞百分比下降，而緩解患者的嗜酸性粒細胞百分比升高。超過一半病例的病灶累及>3個肺葉，且肺癌組病灶多為不對稱分布，其他惡性腫瘤組多為對稱性；CT征象、伴隨征象及影像學模式上，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義。肺癌組患者預后更差，5例死亡患者中4例為肺癌組患者，定期復查包括胸部CT及實驗室檢查，有助于原發(fā)灶的評估、CIP的發(fā)現(xiàn)及預后的改善。

綜上所述，CIP在ICIs治療后各個時段均可出現(xiàn)，且以3個月內為主，CT表現(xiàn)特征以磨玻璃影及實變影多見，影像學模式以OP多見。相對于其他原發(fā)惡性腫瘤患者，肺癌患者更易發(fā)生CIP且治療后難緩解，易發(fā)展為重癥，且影像模式以DAD為主。一旦懷疑CIP發(fā)生，臨床應盡早使用類固醇激素進行沖擊治療。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–05–12）

（修回日期：2024–08–30）