[摘要]目的旨在確定內(nèi)鏡下白光成像（whitelightingimaging，WLI）和窄帶成像（narrowbandimaging，NBI）對(duì)聲帶白斑（vocalcordleukoplakia，VCL）病理類型進(jìn)行診斷的最佳截?cái)帱c(diǎn)，以提高非侵入性預(yù)測(cè)VCL病理性質(zhì)的準(zhǔn)確性，并為VCL患者是否需要手術(shù)干預(yù)及手術(shù)時(shí)機(jī)提供參考依據(jù)。方法納入96例確診病理性質(zhì)為VCL患者。術(shù)前分別進(jìn)行WLI模式及NBI模式下的圖像采集，并對(duì)病變進(jìn)行WLI模式Chen分型和NBI模式Ni分型的評(píng)定。通過比較受試者操作特征曲線的約登指數(shù)得出分型的最佳截?cái)嘀?。通過比較2種臨床分型的曲線下面積（areaunderthecurve，AUC）、最佳截?cái)嘀迪碌臏?zhǔn)確度、敏感度、特異性、陽性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值評(píng)價(jià)不同臨床分型對(duì)VCL病理性質(zhì)的診斷效能。結(jié)果WLI模式Chen分型、NBI模式Ni分型與病理等級(jí)間均存在相關(guān)性（rs=0.513、0.653，P<0.001）。WLI模式Chen分型的最佳截?cái)嘀禐?，即光滑平坦型及光滑隆起型為良性病變，粗糙型為惡性病變；NBI模式Ni分型的最佳截?cái)嘀禐?，即Ⅰ～Ⅳ型為良性病變，Ⅴ型、Ⅵ型為惡性病變。WLI模式Chen分型、NBI模式Ni分型的AUC分別為0.815，0.875。最佳截?cái)嘀档臏?zhǔn)確度、敏感度、特異性、陽性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值Chen分型為79.51%，84.62%，75.71%，72.13%，86.89%；Ni分型為85.25%，76.92%，91.42%，86.96%，84.21%。結(jié)論NBI模式Ni分型及WLI模式Chen分型的診斷效能均較高，但NBI模式Ni分型對(duì)VCL病理性質(zhì)的診斷效能高于白光模式Chen分型。

[關(guān)鍵詞]聲帶白斑；窄帶成像；白光成像；診斷

[中圖分類號(hào)]R76[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.29.012

Predictivevalueofendoscopicexaminationforpathologicaldiagnosisofvocalcordleukoplakia

WANGYeyu1，CHANGWei2，LIJun2

1.DepartmentofPathology，HepingHospitalAffiliatedtoChangzhiMedicalCollege，Changzhi?;046000，Shanxi，China;2.DepartmentofOtolaryngology，HepingHospitalAffiliatedtoChangzhiMedicalCollege，Changzhi046000，Shanxi，China

[Abstract]ObjectiveToselectthemostaccurateclassificationinwhitelightimaging（WLI）andnarrowbandimaging（NBI）fordiagnosingthepathologicalresultofvocalcordleukoplakia（VCL）andtheproposedcut-offpoint，whichcanimprovetheaccuracyofnon-invasivepredictionofthepathologicalresultofVCLandcanprovidebasisforwhethertheVCLpatientsneedsurgeryandthetimingofsurgicalintervention.MethodsNintysixVCLpatientswereincludedinthestudy.Beforesurgery，imageswerecollectedinWLIandNBIrespectively.AccordingtoChenclassificationinWLIandNiclassificationinNBI，lesionswereevaluated.BycomparingYouden’sindex，theproposedcut-offpointforclassificationmorethantwodegreescanbeassessed.Bycomparingtheareaundercurve（AUC），accuracy，sensitivity，specificity，positivepredictivevalue（PPV）andnegativepredictivevalue（NPV）offourclinicalclassificationsperthepurposedcut-offpoint，thediagnosticperformanceofdifferentclinicalclassificationsonthepathologicalresultsofVCLwasassessed，themostaccurateclassificationandthepurposedcut-offpointwereobtained.ResultsTherewasacorrelationbetweenChenclassificationWLIlightmodeandNiclassificationinNBImodewithpathologicalgrade（rs=0.513，0.653，P<0.001）.InWLI，thepurposedcut-offpointofChenclassificationis3（flatandsmoothtypeisbengin，elecatedandsmoothtypeandroughtypearemaligant）;inNBI，thepurposedcut-offpointofNiclassificationis5（Ⅰ-Ⅳtypewerebengin，ⅤandⅥtypeweremaligant）.TheAUCoftwoclinicalclassifications’modelwere0.815，0.875.Theaccuracy，sensitivity，specificity，PPVandNPVoftheChenclassifications（purposedcut-offpoint）were79.51%，84.62%，75.71%，72.13%，86.89%，ThoseofNiclassificationwere85.25%，76.92%，91.42%，86.96%，84.21%.Conclusions：NiclassificationinNBIandChenclassificationinWLIbothperformwell.ThediagnosticperformanceofNiclassificationinNBIisbetterthanChenclassificationinWLI.

[Keywords]Vocalcordleukoplakia;Narrowbandimaging;Whitelightingimaging;Diagnosis

聲帶白斑（vocalcordleukoplakia，VCL）是由于聲帶黏膜上皮的過度角化或異常生長和成熟導(dǎo)致的白色斑塊狀凸起，或者是角狀突出的病變[1]。女性和男性的發(fā)病率分別為2.1/10萬和10.2/10萬[2]。VCL患者常以聲音嘶啞為首發(fā)癥狀，還可表現(xiàn)為慢性刺激性咳嗽、咽部異物感等癥狀。吸煙、酗酒、慢性炎癥、咽喉反流、不合理用嗓及維生素A缺乏等因素可能是引發(fā)VCL的原因，也可能與幽門螺桿菌感染有關(guān)[3-4]。

VCL是一種描述性診斷，其潛在的病理特征十分廣泛，可包括單純性增生（如角化、過度角化和角化不全）、輕度異型增生、中度異型增生、重度異型增生、原位癌甚至浸潤癌[5]。近年來多種新的內(nèi)鏡技術(shù)興起，致力于在活檢前確定病變的病理性質(zhì)，從而明確病變是否可盡量減少外科干預(yù)，甚至不需要外科干預(yù)[6]。新興內(nèi)鏡技術(shù)包括窄帶成像喉鏡、動(dòng)態(tài)頻閃喉鏡及自體熒光內(nèi)鏡[7]。

目前診斷VCL最常用的檢查是電子喉鏡，在電子喉鏡的白光成像（whitelightingimaging，WLI）模式下可觀察VCL的顏色、大小、質(zhì)地、對(duì)稱性、邊緣和厚度等。當(dāng)前，最常用于描述VCL的WLI模式是由Chen等[8]在2019年提出的一種分類方法，稱作Chen分型。這種分型把VCL劃分為3種類型：平坦光滑型、隆起光滑型及粗糙型。平坦光滑型、隆起光滑型被視為良性，粗糙型被判定為惡性。窄帶成像（narrowbandimaging，NBI）內(nèi)鏡主要通過觀察VCL的淺表血管變化預(yù)測(cè)病變的病理學(xué)結(jié)果[9]。目前最被廣泛認(rèn)可的NBI模式分型為Ni分型[10]。該分型通過觀察病變表面及周圍黏膜上皮內(nèi)乳頭狀毛細(xì)血管袢（intraepithelialpapillarycapillaryloop，IPCL）將VCL分為Ⅰ～Ⅵ型，Ⅰ～Ⅲ型視為良性病變，Ⅳ～Ⅵ型歸為惡性病變。對(duì)以上兩種分型的最佳截?cái)帱c(diǎn)仍需進(jìn)一步探討。

本研究分析WLI模式Chen分型、NBI模式Ni分型與VCL病理類型的關(guān)系，探索分型的最佳截?cái)嘀?，同時(shí)比較2種分型對(duì)VCL病理類型的診斷價(jià)值。以期為VCL患者是否需要進(jìn)行手術(shù)及手術(shù)干預(yù)時(shí)機(jī)提供依據(jù)。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

納入2021年10月至2023年12月在長治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院接受手術(shù)并確診VCL的96例患者，其中男90例，女6例；年齡33～74歲，平均（53.26±6.56）歲。其中26例患者為雙側(cè)VCL，共計(jì)122側(cè)病變。納入標(biāo)準(zhǔn)：①聲帶上出現(xiàn)雙側(cè)或單側(cè)白點(diǎn)、斑塊或角質(zhì)樣物質(zhì)，不易擦拭干凈；②雙側(cè)聲帶運(yùn)動(dòng)正常；③病變只位于聲門部分，排除在聲門上部或下部；④患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他良性病變伴有白色病變，如囊腫、黏液性水腫或乳頭狀瘤；②有喉部手術(shù)史、外傷史或插管史；③有頭頸部放療或化療史；④拒絕簽署知情同意書或不配合檢查者；⑤對(duì)利多卡因過敏者。本研究經(jīng)長治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2檢測(cè)方法

1.2.1檢測(cè)方法所有受試者在手術(shù)前均接受電子喉鏡（日本奧林巴斯公司）WLI模式和NBI模式檢測(cè)，同時(shí)收集兩種模式下VCL病灶區(qū)域的圖片。所有測(cè)試都由兩位有豐富經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師單獨(dú)完成。同時(shí)記錄患者的年齡、性別等一般信息。顯微鏡下支撐喉鏡VCL切除手術(shù)后，將切除的病變組織送病理檢查，如有雙側(cè)病變需分別送檢，以病理學(xué)結(jié)果作為評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2WLI模式下Chen分型根據(jù)對(duì)病灶表面的觀測(cè)、邊界及其質(zhì)地的評(píng)估，將VCL劃分為3個(gè)類型：光滑平坦型、光滑隆起型、粗糙型。

1.2.3NBI模式Ni分型Ⅰ型：聲帶上未見IPCLs，在白色病變下方隱約觀察到斜行血管和分支血管；Ⅱ型：聲帶上未見IPCLs，同時(shí)在白色病變下方未觀察到斜行血管和分支血管；Ⅲ型：在白色病變外的聲帶黏膜表面可見IPCLs表現(xiàn)為規(guī)則分布、無明確界限的棕色小斑點(diǎn)，但在白色病變下方未觀察到斜行血管和分支血管；Ⅳ型：嵌入白色病變表面的聲帶黏膜上可見IPCLs表現(xiàn)為棕色大斑點(diǎn)；Ⅴ型：在白色病變外的聲帶黏膜表面可見IPCLs表現(xiàn)為有明確界限的棕色大斑點(diǎn)；Ⅵ型：在白色病變及白色病變外的聲帶黏膜表面均可見IPCLs表現(xiàn)為棕色大斑點(diǎn)或蚯蚓狀血管影。

1.2.4組織病理學(xué)回報(bào)結(jié)果（金標(biāo)準(zhǔn)）[11]根據(jù)世界衛(wèi)生組織修訂的頭頸部腫瘤分類對(duì)VCL進(jìn)行病理分型，包括單純鱗狀上皮細(xì)胞增生、輕度異型增生、中度異型增生、重度異型增生、原位癌和浸潤癌。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以中位數(shù)（四分位間距）[M（Q1，Q3）]表示，單向有序列聯(lián)表采用秩和檢驗(yàn)，雙向有序列聯(lián)表采用Spearman秩相關(guān)性檢驗(yàn)。通過（receiveroperatingcharacteristiccurve，ROC）曲線比較不同截?cái)嘀档募s登指數(shù)，得出分型的最佳截?cái)嘀怠Ｍㄟ^比較ROC曲線下面積（areaunderthecurve，AUC）及最佳截?cái)嘀迪碌膬煞N臨床分型的準(zhǔn)確度、敏感度、特異性、陽性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值，評(píng)價(jià)各種臨床分型對(duì)VCL病理性質(zhì)的診斷價(jià)值。當(dāng)AUC>0.9時(shí)，為高預(yù)測(cè)性；>0.7～0.9時(shí)，為中等預(yù)測(cè)性；>0.5～0.7時(shí)，為低預(yù)測(cè)性，但當(dāng)AUC=0.5時(shí)，為不具有預(yù)測(cè)價(jià)值。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1檢查結(jié)果分析

納入VCL患者中雙側(cè)發(fā)病26例（27.08%），單側(cè)發(fā)病70例（72.92%），共計(jì)病變聲帶122側(cè)。在WLI模式Chen分型中，平坦光滑型27側(cè)（22.13%），隆起光滑型34側(cè)（27.87%），粗糙型61側(cè)（50.00%）。在NBI模式Ni分型中，Ⅰ型18側(cè)（14.75%），Ⅱ型37側(cè)（30.33%），Ⅲ型16側(cè)（13.11%），Ⅳ型5側(cè)（4.10%），Ⅴ型33側(cè)（27.05%），Ⅵ型13側(cè)（10.66%）。

122側(cè)病變聲帶，病理學(xué)結(jié)果回報(bào)為鱗狀上皮增生52側(cè)（42.62%），輕中度異型增生18側(cè)（14.75%），重度異型增生21側(cè)（17.21%），浸潤癌31側(cè)（25.41%）。其中良性病變70側(cè)（57.38%），惡性病變52側(cè)（42.62%）。

2.2臨床分型與病理分型的關(guān)系分析

WLI模式Chen分型與病理學(xué)結(jié)果間存在正相關(guān)關(guān)系（rs=0.513，P<0.001），即分級(jí)越高，病理結(jié)果越差。NBI模式Ni分型與組織病理學(xué)結(jié)果間存在正相關(guān)關(guān)系（rs=0.653，P<0.001），即分級(jí)越高，病理結(jié)果越差。

2.3兩種臨床分型的最佳截?cái)嘀?/p>

利用ROC曲線計(jì)算不同截?cái)嘀档募s登指數(shù)，較大者為最佳截?cái)嘀?。WLI模式Chen分型最佳截?cái)嘀禐?；NBI模式Ni分型最佳截?cái)嘀禐?，見表1。

2.4兩種臨床分型對(duì)VCL病理性質(zhì)的診斷價(jià)值

NBI模式Ni分型的準(zhǔn)確度、特異性及陽性預(yù)測(cè)值均高于WLI模式Chen分型，敏感度及陰性預(yù)測(cè)值低于WLI模式Chen分型，見表2。

3討論

電子喉鏡的WLI模式被視為識(shí)別VCL的關(guān)鍵工具。2019年，Chen等[8]詳細(xì)分析VCL的外觀、邊界和質(zhì)感后將病變劃分為3種類型：平坦光滑型、隆起光滑型及粗糙型；研究結(jié)果顯示形態(tài)學(xué)分型與病理組織分類呈中等強(qiáng)度正相關(guān)。張悅[12]發(fā)現(xiàn)平坦光滑型病變以單純鱗狀上皮增生和輕度異型增生為主，隆起光滑型以輕度異型增生為主，粗糙型以原位癌和浸潤癌為主。研究發(fā)現(xiàn)粗糙型病變中浸潤癌的概率明顯高于光滑型[13]。本研究所得出的結(jié)論與上述結(jié)果大致相同，70.37%的平坦光滑型VCL病理類型為鱗狀上皮增生，58.82%的隆起光滑型VCL病理類型為鱗狀上皮增生，超過70%的粗糙型VCL病理類型為重度異型增生或浸潤癌，并認(rèn)為形態(tài)學(xué)分型與病理組織分類呈中等強(qiáng)度正相關(guān)，即WLI模式Chen分型分級(jí)越高，則病理結(jié)果越差。Leduchowska等[14]將Chen分型應(yīng)用于預(yù)測(cè)123例病變的病理性質(zhì)，得出預(yù)測(cè)惡性病變的敏感度、特異性、陽性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值為95.7%，40.8%，50.0%及93.9%。張思思等[15]對(duì)203例VCL患者進(jìn)行形態(tài)學(xué)和組織病理學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)Chen分類系統(tǒng)的最優(yōu)截?cái)帱c(diǎn)是2，這意味著只有光滑平坦型被視為良性疾病，而有隆起但仍保持光滑型及粗糙型則會(huì)被認(rèn)定為惡性疾病，診斷的敏感度及特異性分別為73.2%和55.3%。本研究對(duì)比不同截?cái)嘀迪碌募s登指數(shù)，Chen分型的最佳截?cái)嘀禐?，即將平坦光滑型及隆起光滑型歸為良性病變，粗糙型歸為惡性病變。

NBI模式是近年來出現(xiàn)的無創(chuàng)光學(xué)技術(shù)，Ni等[9]提出VCL的NBI模式分型。通過觀察VCL黏膜表面的IPCL，將VCL分為Ⅰ～Ⅵ型。有文獻(xiàn)表明Ⅰ型、Ⅴ型、Ⅵ型與良惡性的對(duì)應(yīng)關(guān)系是毋庸置疑的，而Ⅱ型、Ⅲ型及Ⅳ型均有惡性的潛能[16]。本研究全部Ⅰ型VCL的病理結(jié)果為良性病變，大部分的Ⅴ型VCL（81.82%）為惡性，所有的Ⅵ型VCL均為惡性病變，Ni分型與病理組織分類呈正的強(qiáng)相關(guān)，即NBI模式Ni分型分級(jí)越高，病理結(jié)果越差。Fang等[17]將Ni分型的Ⅰ～Ⅲ型歸為良性病變，Ⅳ～Ⅵ型歸為惡性病變，截?cái)嘀禐?。Klimza等[16]則認(rèn)為截?cái)嘀禐?，Ⅰ～Ⅳ型歸為良性病變，Ⅴ型及Ⅵ型歸為惡性病變。NBI模式Ni分型Ⅳ型劃歸良性病變還是惡性病變?nèi)孕柽M(jìn)一步探討。本研究通過比較不同截?cái)嘀迪碌募s登指數(shù)，認(rèn)為Ni分型最佳截?cái)嘀禐?，即Ⅰ～Ⅳ型為良性病變，Ⅴ型及Ⅵ型為惡性病變。

有Meta分析NBI模式診斷聲帶惡性病變的敏感度、特異性、陰性預(yù)測(cè)值及ROC曲線AUC均高于WLI模式，NBI模式診斷效能高于WLI模式[18]。同樣也有研究證實(shí)相對(duì)于WLI模式，NBI模式具有更高的敏感度及特異性[19]。本研究比較兩種模式下對(duì)VCL病理性質(zhì)的診斷性能，NBI模式Ni分型的AUC、準(zhǔn)確度、特異性及陽性預(yù)測(cè)值均高于WLI模式Chen分型，但NBI模式Ni分型的敏感度及陰性預(yù)測(cè)值低于WLI模式Chen分型。NBI模式下由于病變較厚，影響觀察者對(duì)血管變化的判斷，這可能是NBI模式敏感度較低的原因。但總體來說，WLI模式及NBI模式對(duì)VCL病理性質(zhì)的診斷均有重要意義，將兩者結(jié)合在臨床應(yīng)用更有價(jià)值。

本研究納入研究例數(shù)較少，所得結(jié)論有一定的局限性，未來研究需擴(kuò)大樣本量驗(yàn)證兩種分型對(duì)于VCL的診斷效能及兩種分型的最佳截?cái)嘀怠Ａ硗?，NBI模式圖像診斷需經(jīng)過較長的學(xué)習(xí)周期，內(nèi)鏡醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)直接影響研究結(jié)果。NBI模式Ni分型及WLI模式Chen分型的診斷效能均較高，但NBI模式Ni分型（截?cái)嘀禐?）對(duì)VCL病理性質(zhì)的診斷效能高于WLI模式Chen分型（截?cái)嘀禐?）。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 宋曉霞，張森，皇甫輝，等.157例聲帶白斑的臨床診治研究[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2020，34（6）：528–531.

[2] 徐文.聲帶白斑的診斷與治療[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2015，50（12）：1049–1052.

[3] RUTTAL，WANGC，LIZ.Clinicopathologicaspectsofvocalfoldleukoplakiainsmokersandnonsmokers[J].JVoice，2021，35（5）：779–784.

[4] CAMPOF，RALLIM，DISTADIOA，etal.Roleofnarrowbandimagingendoscopyinpreoperativeevaluationoflaryngealleukoplakia：Areviewoftheliterature[J].EarNoseThroatJ，2022，101（9）：403–408.

[5] 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會(huì)咽喉組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)嗓音學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)咽喉學(xué)組，等.喉白斑診斷與治療專家共識(shí)[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2018，53（8）：564–569.

[6] KANTORP，STANKONAL，SVEJDOVAA，etal.Narrativereviewofclassificationsystemsdescribinglaryngealvascularityusingadvancedendoscopicimaging[J].JClinMed，2022，12（1）：10.

[7] 王琦，黃楊熠藝，李林榮，等.高清智能染色內(nèi)鏡結(jié)合頻閃喉鏡對(duì)聲帶白斑的診療價(jià)值[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2022，57（7）：868–873.

[8] CHENM，LIC，YANGY，etal.Amorphologicalclassificationforvocalfoldleukoplakia[J].BrazilJOtorhinolaryngol，2019，85（5）：588–596.

[9] 張寶根，倪曉光.窄帶成像內(nèi)鏡對(duì)聲帶白斑診斷作用的研究進(jìn)展[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2019，33（11）：1113–1116.

[10] NIXG，ZHUJQ，ZHANGQQ，etal.Diagnosisofvocalcordleukoplakia：Theroleofanovelnarrowbandimagingendoscopicclassification：NBIfor&nbsp;diagnosisofvocalcordleukoplakia[J].Laryngoscope，2019，129（2）：429–434.

[11] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)病理學(xué)分會(huì)頭頸疾病學(xué)組.喉癌前病變及浸潤癌病理診斷專家共識(shí)（2022版）[J].中華病理學(xué)雜志，2022，51（6）：481–487.

[12] 張悅.聲帶白斑不同治療方法的療效分析[D].長春：吉林大學(xué)，2022.

[13] CHENM，CHENGL，LICJ，etal.Nonsurgicaltreatmentforvocalfoldleukoplakia：Ananalysisof178cases[J].BiomedResInt，2017（2017）：6958250.

[14] LEDUCHOWSKAA，MORAWSKAJ，PIETRUSZE-WSKAW.Videolaryngoendoscopicandstroboscopicevaluationinpredictingthemaleriskofvocalfoldleukoplakia[J].JClinMed，2022，11（19）：5789.