基于數(shù)據(jù)挖掘探析張永華情志辨證治療失眠的用藥特點(diǎn)及思路

[摘要]目的基于數(shù)據(jù)挖掘探析張永華名中醫(yī)情志辨證治療失眠的用藥特點(diǎn)及思路，為中醫(yī)藥治療失眠提供思路和指導(dǎo)。方法收集張永華中醫(yī)診治失眠的醫(yī)案195份，利用古今醫(yī)案云平臺(tái)V2.3.7進(jìn)行中醫(yī)證候、中藥頻次統(tǒng)計(jì)寫中藥四氣五味和歸經(jīng)屬性分析、方劑分析、層次聚類分析、社團(tuán)分析、復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析，總結(jié)張永華名中醫(yī)以情志辨證治療失眠的用藥規(guī)律。結(jié)果失眠證型以煩躁易怒型、思慮過度型居多；195份醫(yī)案中共涉及115味中藥，功效以安神、清熱、化痰、理氣為主；復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析得到核心中藥為柴胡、黃芩、半夏、茯苓、首烏藤、合歡皮、黃連、遠(yuǎn)志、酸棗仁、甘草。結(jié)論張永華名中醫(yī)治療失眠采用情志辨證理論，以情志癥狀分證型，并根據(jù)不同病機(jī)特點(diǎn)分別予理氣、化痰、清火調(diào)情志以求其本，予安神以緩其標(biāo)，標(biāo)本同治，調(diào)情志以愈失眠。

[關(guān)鍵詞]數(shù)據(jù)挖掘；張永華；情志辨證；失眠

[中圖分類號(hào)]R277.7[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.29.015

DataminingresearchonmedicationcharacteristicsandthoughtsofZhangYonghuainthetreatmentofinsomniawithemotionalsyndromedifferentiation

HULinlin1，ZHANGXin2，ZHANGYonghua1

1.DepartmentofClinicalPsychology，HangzhouTCMHospitalAffiliatedtoZhejiangChineseMedicalUniversity，Hangzhou310007，Zhejiang，China;2.CollegeofPharmaceuticalSciences，ZhejiangChineseMedicalUniversity，Hangzhou310053，Zhejiang，China

[Abstract]ObjectiveToexplorethemedicationexperienceoffamoustraditionalChinesemedicine（TCM）ZhangYonghuaininsomniabasedonthedataminingandanalysis，and toprovideguidanceforthetreatmentofinsomniawithtraditionalChinesemedicine.MethodsAtotalof195medicalcasesoffamousTCMforinsomniadisorderwerecollected.TheAncientandModernMedicalrecordcloudplatformV2.3.7wasusedtoanalyzetheTCMsyndromes，thefrequencyofChinesemedicinals，formulas，fourproperties，fiveflavorsandthemeridiantropismofChinesemedicinals，andhierarchicalclusteranalysis，communityanalysisandcomplexnetworkanalysiswerealsocarriedouttosummarizethemedicationrulesofTCMZhangYonghuaforinsomnia.ResultsThemainTCMsyndrometypesofinsomniawereirritabilityandirritabilityandexcessivethinking.Atotalof115Chinesemedicinalswereinvolvedin195cases，withthemainactionsofcalmingthemind，clearingfire，resolvingphlegmandregulatingthi.ComplexnetworkanalysisobtainedthecoretraditionalChinesemedicinesasbupleurum，Scutellariabaicalensis，Pinelliapinellia，Poriacocos，Shouwuvine，Acaciabark，Coptischinensis，Yuanzhi，JujubekernelandLicorice.ConclusionFamousTCMZhangYonghuatreatedinsomniawiththeemotionalsyndromedifferentiationtheory.Accordingtothepathogenesisof，phlegm，andfire，formulasofregulation，phlegmresolving，andfireclearingareprescribedrespectivelyforitsrootcause，formulasofcalmingthemindagivenforthemanifestation，andfinallytocureinsomniabyregulatingabnormalemotions.

[Keywords]Datamining;ZhangYonghua;Emotionalsyndromedifferentiation;Insomnia

失眠障礙是一種具有高患病率的慢性疾病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及工作功能，目前尚缺乏公認(rèn)的規(guī)范而有效的干預(yù)措施，因此失眠的治療亟須得到更多關(guān)注[1-2]。張永華“情志辨證理論”提出治失眠當(dāng)以調(diào)情志為先，及“無火不失眠”等學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，根據(jù)情志辨證理論，將失眠分為煩躁易怒、思慮過度、悲憂不歡、驚恐不安、喜樂無常五大證型。本研究通過古今醫(yī)案云平臺(tái)探析張永華治療失眠的用藥特點(diǎn)，進(jìn)一步分析張永華診治失眠的臨證思路，為臨床中醫(yī)藥治療失眠提供指導(dǎo)。

1資料與方法

1.1資料篩選獲取

選取2021年1月至12月張永華于杭州市中醫(yī)院睡眠醫(yī)學(xué)中心運(yùn)用中藥治療失眠障礙醫(yī)案195份，導(dǎo)入古今醫(yī)案云平臺(tái)醫(yī)案分析池中。診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《國(guó)際睡眠障礙分類》[3]第3版失眠障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)：存在入睡困難、睡眠維持困難或早醒，并伴有至少一項(xiàng)下列癥狀：①疲勞；②注意力、專注力或記憶力受損；③社會(huì)、家庭、職業(yè)功能受損，或?qū)W業(yè)表現(xiàn)下降；④情緒不穩(wěn)；⑤白天嗜睡；⑥行為問題如沖動(dòng)、攻擊等；⑦積極性、精力或動(dòng)力不足；⑧增加錯(cuò)誤發(fā)生的傾向；⑨對(duì)睡眠關(guān)注或不滿意。上述癥狀每周至少出現(xiàn)3次，且持續(xù)3個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合失眠障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②以中藥復(fù)方或中西醫(yī)結(jié)合為主要治療方式；③醫(yī)案信息完整的首診病例（包括性別、年齡、主訴、現(xiàn)病史、既往史、診斷、辨證及處方用藥）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無首診處方記錄；②未使用中藥復(fù)方；③治療中期加用西藥者。本研究經(jīng)浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬杭州市中醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：2022KY058）。

1.2醫(yī)案處理

由1名研究者將電子醫(yī)案信息根據(jù)古今醫(yī)案云平臺(tái)V2.3.7提供的醫(yī)案模板錄入Excel表格，參照《中藥學(xué)》[4]對(duì)中藥名稱進(jìn)行規(guī)范化處理后批量導(dǎo)入平臺(tái)；由另外1名研究者校對(duì)核實(shí)。利用中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)藥信息研究所的古今醫(yī)案云平臺(tái)V2.3.7對(duì)195份醫(yī)案進(jìn)行建庫(kù)，批量加入分析池。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用古今醫(yī)案云平臺(tái)V2.3.7數(shù)據(jù)挖掘模塊對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)案進(jìn)行中醫(yī)證候、中藥頻次統(tǒng)計(jì)與中藥四氣五味歸經(jīng)和功效屬性分析、方劑分析、層次聚類分析（歐式距離，最長(zhǎng)距離法）、社團(tuán)分析、復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析，探索中醫(yī)治療失眠的用藥規(guī)律。數(shù)據(jù)描述采用頻次（百分比）[n（%）]表示。

2結(jié)果

2.1中醫(yī)證候分布

對(duì)195份失眠障礙醫(yī)案的中醫(yī)證候按出現(xiàn)頻次排序：煩躁易怒型（45.6%）、思慮過度型（36.4%）、悲憂不歡型（7.2%）、混雜型（7.2%）、驚恐不安型（3.6%），見表1。

2.2藥物使用情況

195份失眠障礙醫(yī)案中共涉及中藥115味，總頻次2954次，其中使用頻次百分比≥30%的高頻藥物共17味。見表2。

對(duì)中藥的性味歸經(jīng)進(jìn)行頻次統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，藥物四氣以平（1052次）、寒（682次）、微寒（537次）居多；五味以甘（1271次）、苦（1233次）、辛（945次）居多；歸經(jīng)以心（1442次）、肺（1256次）、肝（1200次）居多，其次為脾（955次）、胃（804次）。見圖1。

根據(jù)醫(yī)案信息錄入方劑名稱，在195份失眠障礙醫(yī)案中，張永華排名前10的常用方劑依次為：柴芩溫膽湯、柴胡疏肝散、芩連溫膽湯、小柴胡湯、黃連阿膠湯、梔豉酸棗仁湯、三黃瀉心湯、知柏地黃丸、黃連溫膽湯、逍遙散。見表3。

2.3中醫(yī)證候-方藥社團(tuán)分析

社團(tuán)分析結(jié)果顯示，煩躁易怒型與柴芩溫膽湯、柴胡疏肝散、小柴胡湯等方劑屬于一個(gè)“社團(tuán)”，與鉤藤等中藥屬于一個(gè)“社團(tuán)”；思慮過度型與柴芩溫膽湯、芩連溫膽湯、黃連溫膽湯等方劑屬于一個(gè)“社團(tuán)”，與北秫米等中藥屬于一個(gè)“社團(tuán)”；悲憂不歡型與柴芩溫膽湯、柴胡疏肝散、小柴胡湯等方劑屬于一個(gè)“社團(tuán)”，與仙靈脾等中藥屬于一個(gè)“社團(tuán)”；驚恐不安型與芩連溫膽湯、梔豉酸棗仁湯等方劑屬于一個(gè)“社團(tuán)”，與茯神等中藥屬于一個(gè)“社團(tuán)”。其他社團(tuán)聯(lián)系見圖2。

2.4層次聚類分析與復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析

采用歐式距離，最長(zhǎng)距離法對(duì)中藥使用頻次居前20的中藥進(jìn)行層次聚類分析，結(jié)合中醫(yī)藥理論及臨床經(jīng)驗(yàn)，以距離>10為界，分為4個(gè)聚類群：第一類：珍珠母、黃柏、白芍、夏枯草；第二類：牡蠣、龍骨；第三類：枳殼、茯苓、竹茹、陳皮；第四類：遠(yuǎn)志、半夏、柴胡、合歡皮、甘草、黃芩、酸棗仁、黃連、首烏藤。見圖3。利用復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析，設(shè)置邊權(quán)重>94，提取核心藥物組合為柴胡、黃芩、半夏、茯苓、首烏藤、合歡皮、黃連、遠(yuǎn)志、酸棗仁、甘草。

3討論

失眠是一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問題，且常呈現(xiàn)慢性病程，流行病學(xué)證據(jù)表明失眠病程長(zhǎng)達(dá)5年者約為40%[5]。因此，重視睡眠健康問題及開發(fā)有效且不良反應(yīng)小的治療方法具有重要的社會(huì)意義。

3.1失眠應(yīng)歸屬情志病范疇

張永華提出“情志辨證理論”應(yīng)用于情志病與情志相關(guān)疾病的臨床辨治[6]。張永華認(rèn)為失眠障礙患者多有情志相關(guān)的個(gè)性稟賦基礎(chǔ)，《靈樞·陰陽二十五人》描述的木形人為失眠障礙的易感人群，其典型的個(gè)性特征為好勞心、多憂勞于事[4]。失眠障礙的發(fā)生常有情志不遂的誘因，且臨床表現(xiàn)中伴有明顯情志癥狀，如心煩急躁，多思多慮等。因此，情志因素對(duì)失眠障礙的發(fā)生和發(fā)展起到重要作用，應(yīng)歸屬情志病范疇，故適宜采用情志辨證理論治療。

3.2失眠臨床辨治以抓“情志癥狀”為要

情志辨證理論以情志特點(diǎn)的辨識(shí)為導(dǎo)向。張永華根據(jù)失眠患者情志癥狀的偏重，將失眠分為五大證型：煩躁易怒型、思慮過度型、悲憂不歡型、驚恐不安型、喜樂無常型。如情志癥狀混雜難于歸類者列為混雜型，通過云平臺(tái)中醫(yī)證型規(guī)律分析發(fā)現(xiàn)煩躁易怒型最常見，其次為思慮過度型。195份失眠障礙醫(yī)案中無喜樂無常型失眠，此類型失眠在臨床中少見，且常因急性期臨床表現(xiàn)嚴(yán)重影響社會(huì)功能而以西藥治療為先。另外，需要強(qiáng)調(diào)情志癥狀并非只表現(xiàn)在臨床證候上，患者的素體稟賦特征也存在情志特點(diǎn)。從體質(zhì)分類而言，張永華提出氣郁質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、陰虛質(zhì)者對(duì)失眠更易感[7]；所遇情志刺激可有不同的七情特點(diǎn)，如過喜、過思、過悲等，均為臨床需要仔細(xì)辨識(shí)的情志癥狀。

3.3理氣、化痰、清火治其本，兼以安神治其標(biāo)

藥物使用頻次分析發(fā)現(xiàn)，前17味藥物包含安神藥（合歡皮、遠(yuǎn)志、首烏藤、酸棗仁、龍骨）、清熱藥（黃連、黃芩、黃柏）、化痰藥（半夏、竹茹）、理氣藥（枳殼、陳皮）、平肝息風(fēng)藥（珍珠母、牡蠣）及其它藥（柴胡、茯苓、甘草）。張永華提出“從氣痰火論治失眠”的學(xué)術(shù)理念，認(rèn)為氣郁、痰阻、火旺為失眠的核心病機(jī)，因此失眠治療以清火、化痰、理氣為治療原則求其本，兼以安神之法治其標(biāo)，這與藥物使用規(guī)律相一致。甘草為調(diào)和諸藥之用故有最高使用頻次；安神藥同樣可在各證候中聯(lián)合使用以緩其標(biāo)，故使用頻次相對(duì)較高。清熱藥使用頻率次之；張永華認(rèn)為“火”病機(jī)在失眠中占有重要地位，并提出“無火不失眠”之說[8]。

綜合方劑分布和社團(tuán)分析可見，溫膽湯化裁方是張永華治療失眠最常用方劑之一。研究表明失眠患者往往存在追求完美、擔(dān)憂多慮的個(gè)性特征[9]；臨床上常表現(xiàn)為過度關(guān)注失眠?；谇橹颈孀C理論，該情志癥狀辨為思慮過度，張永華認(rèn)為“諸慮憂思，皆屬于痰”，過思病機(jī)當(dāng)責(zé)之于痰，故常用溫膽湯為基礎(chǔ)方化裁治療失眠，如柴芩溫膽湯、黃連溫膽湯、芩連溫膽湯等?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》“諸躁狂越，皆屬于火”[10]。故過怒病機(jī)責(zé)之于火，煩躁易怒型失眠常用黃連阿膠湯、梔豉酸棗仁湯、三黃瀉心湯、知柏地黃丸等方劑；其中梔豉酸棗仁湯為張永華自擬經(jīng)驗(yàn)方，由經(jīng)方酸棗仁湯和梔子豉湯化裁而得，對(duì)伴有煩躁易怒的焦慮性失眠具有良好療效[11]。柴胡疏肝散、小柴胡湯、逍遙散等方劑常應(yīng)用于悲憂不歡型失眠，因諸郁憤懣，皆屬于氣，悲憂過度病機(jī)責(zé)之于氣故爾。驚恐不安型失眠臨床上較前三者少見，且病機(jī)更為復(fù)雜，有虛證，有實(shí)證，也有寒熱錯(cuò)雜之證，又常兼夾不同情志癥狀，與混雜型失眠相似，臨證時(shí)需仔細(xì)辨之。

3.4“和陰陽，顧脾胃，調(diào)情志”的學(xué)術(shù)思想貫穿治療始終

張永華認(rèn)為調(diào)節(jié)機(jī)體的陰陽平衡當(dāng)為內(nèi)科治病總綱，而失眠正是陰陽失交為病，故治療以調(diào)陰陽為總則。陰陽不和者可為寒熱錯(cuò)雜、陰陽偏頗，亦或虛實(shí)夾雜。通過中藥屬性特點(diǎn)可以發(fā)現(xiàn)，張永華治療失眠的藥物氣多平、（微）寒，味多甘、苦?！盎稹辈C(jī)是失眠重要的病機(jī)特點(diǎn)，故除甘平藥物外，常予苦寒之品清熱瀉火。在臨證時(shí)張永華強(qiáng)調(diào)脾胃為陰陽升降之樞軸，用藥時(shí)當(dāng)顧護(hù)脾胃和順，防用藥失當(dāng)，因此在藥物屬性雷達(dá)圖中，脾、胃經(jīng)藥物使用頻次僅次于心、肺、肝經(jīng)，超過800次，（微）溫、熱藥物使用頻次達(dá)591次。情志不調(diào)與心、肝關(guān)系最為密切，肺經(jīng)藥物使用頻次較高則是因常用藥物如柴胡、淡豆豉、蟬蛻等解表藥物歸屬肺經(jīng)之故。從藥物社團(tuán)分析和復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析可知，情志癥狀調(diào)節(jié)是核心，通過辨不同情志癥狀確定中醫(yī)證候，再予以不同核心處方，而安神之品在各證型間并無異，是以相須為用增強(qiáng)安神之功效。陰平陽秘，恬淡虛無，則失眠自除。

綜上所述，本研究基于古今醫(yī)案云平臺(tái)軟件對(duì)張永華195份失眠醫(yī)案的中藥數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)張永華治療失眠以情志辨證理論為基礎(chǔ)，以情志調(diào)節(jié)為核心，根據(jù)失眠患者多維度的情志癥狀將失眠分為思慮過度型、煩躁易怒型、悲憂不歡型、驚恐不安型、喜怒無常型、混雜型。治療上根據(jù)“氣、痰、火”病機(jī)偏重善用理氣藥、清熱藥、化痰藥。本研究也存在一定的不足，如因部分病案缺失未能分析臨床療效，在病案記錄中素體稟賦特征記錄不全，在后續(xù)研究中將加以補(bǔ)充和分析。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻(xiàn)]

[1] PERLISML，POSNERD，RIEMANND，etal.Insomnia[J].Lancet，2022，400（10357）：1047–1060.

[2] WATERMANL，SELSICKH.Insomniaanditstreatmentshouldbegivenmoreimportance[J].BrJGenPract，2023，73（733）：344–345.

[3] 美國(guó)睡眠醫(yī)學(xué)會(huì).睡眠障礙國(guó)際分類[M].3版.高和，譯.北京：人民衛(wèi)生出版社，2017.

[4] 鐘贛生，楊柏燦.中藥學(xué)[M].5版.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2021.

[5] MORINCM，JARRINDC.Epidemiologyofinsomnia：Prevalence，course，riskfactors，andpublichealthburden[J].SleepMedClin，2022，17（2）：173–191.

[6] 胡霖霖，張芯，張永華.張永華情志辨證體系的構(gòu)建及臨床應(yīng)用[J].中醫(yī)雜志，2024，65（8）：787–791.

[7] 陳麗瓊，張永華，陳佳飛，等.張永華辨識(shí)體質(zhì)調(diào)治不寐臨床經(jīng)驗(yàn)[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2020，30（5）：2.

[8] 張金霞，張永華.張永華治療不寐臨證思路與方法[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2019，29（12）：2.

[9] AKRAMU，STEVENSONJC，GARDANIM，etal.Personalityandinsomnia：Asystematicreviewandnarrativesynthesis[J].JSleepRes，2023，32（6）：e14031.

[10] 何永，馬君，何敬華.黃帝內(nèi)經(jīng)素問[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2022.

[11] 胡霖霖，劉文娟，張蕾，等.加味酸棗仁湯對(duì)焦慮性失眠患者軀體過度覺醒水平的影響[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2020，22（8）：1123–1125.

（收稿日期：2024–04–24）

（修回日期：2024–08–26）