政策工具視角下孕產(chǎn)婦健康保障政策量化分析

[摘要]目的政策工具視角下分析中國孕產(chǎn)婦健康保障政策，完善政策體系，提高孕產(chǎn)婦健康保障水平。方法采用內(nèi)容分析法對國家層面孕產(chǎn)婦健康保障相關(guān)44份政策文本進(jìn)行編碼和量化分析。結(jié)果中國孕產(chǎn)婦健康保障政策集中于公共衛(wèi)生領(lǐng)域和醫(yī)療領(lǐng)域。公共衛(wèi)生領(lǐng)域以環(huán)境型政策工具為主，其中宣傳引導(dǎo)類需求型政策工具是短板；醫(yī)療領(lǐng)域最常用的是供給型和環(huán)境型政策工具，醫(yī)保領(lǐng)域以供給型政策工具為主。結(jié)論孕產(chǎn)婦健康領(lǐng)域應(yīng)重點(diǎn)增加醫(yī)保政策供給，強(qiáng)化醫(yī)保對公共衛(wèi)生領(lǐng)域和醫(yī)療領(lǐng)域的調(diào)節(jié)作用，實(shí)現(xiàn)聯(lián)動發(fā)展。

[關(guān)鍵詞]孕產(chǎn)婦健康保障；政策工具；政策分析

[中圖分類號]R715.3[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.29.020

QuantitativeanalysisofmaternalhealthsecuritypolicyinChinafromtheperspectiveofpolicytools

ZHAOGengdi1，ZHANG Hui2，LINDan2，SONGYunpeng1

1.QingdaoUniversity，Qingdao266061，Shandong，China；2.QingdaoCenterforDiseaseControlandPrevention，Qingdao266033，Shandong，China

[Abstract]ObjectiveToanalyzethematernalhealthsecuritypolicyinChinafromtheperspectiveofpolicytools，improvethepolicysystemandimprovethelevelofmaternalfertilitysecurity.MethodsContentanalysiswasusedtoencodeandquantify44policytextsrelatedtomaternalhealthsecurityatthenationallevel.ResultsChina’smaternalhealthsecuritypolicyfocusedonpublichealthandmedicalfields.Inthefieldofpublichealth，environmentalpolicytoolswerethemaintools，amongwhichthedemand-orientedpolicytoolsofpropagandaandguidancearetheshortboard.Themostcommonlyusedpolicytoolsinthemedicalfieldaresupply-basedandenvironmental-basedpolicytools;themedicalinsurancefieldwasdominatedbysupply-orientedpolicytools，buttheoverallnumberrelativelysmall.ConclusionInthefieldofmaternalhealth，weshouldfocusonincreasingthesupplyofmedicalinsurancepolicies，strengthentheregulatoryroleofmedicalinsuranceinthefieldsofpublichealthandmedicalcare，andachievejointdevelopment.

[Keywords]Maternalhealthsecurity;Policytools;Policyanalysis

當(dāng)前，中國面臨加速老齡化與少子化并存的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)[1]。研究表明生育醫(yī)療衛(wèi)生保障體系不健全、制度公平性不足、保障力度不足是適齡女性生育意愿低的重要原因[2]?，F(xiàn)有研究多關(guān)注孕產(chǎn)婦健康保障領(lǐng)域的實(shí)際問題，較少關(guān)注解決具體問題的政策供給[3-4]。本研究對中國孕產(chǎn)婦健康保障領(lǐng)域的主要政策文本進(jìn)行量化分析，為進(jìn)一步完善孕產(chǎn)婦健康保障領(lǐng)域相關(guān)政策提供參考。

1資料與方法

1.1資料來源

政策文本均為國務(wù)院、國家衛(wèi)生健康委員會、國家醫(yī)療保障局等政府網(wǎng)站公開發(fā)布。其中既包含明確針對孕產(chǎn)婦制定政策，也包含涉及孕產(chǎn)婦健康保障的指導(dǎo)性政策文本。以“孕產(chǎn)婦”“婦幼”“公共衛(wèi)生”“醫(yī)療”“醫(yī)保”“保險(xiǎn)”“健康”“保障”等為關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索，檢索時(shí)間為1994年12月至2024年3月。經(jīng)人工判讀，最終納入政策文本44份。

1.2分析框架

本研究分析有關(guān)孕產(chǎn)婦公共衛(wèi)生、醫(yī)療、醫(yī)保3個(gè)領(lǐng)域政策。借鑒政策工具模型構(gòu)建“政策工具—政策目標(biāo)”二維分析框架[5]。見圖1。供給型政策工具指政府通過資金支持等直接促進(jìn)政策目標(biāo)實(shí)現(xiàn)。需求型工具是指釋放孕產(chǎn)婦對政策目標(biāo)的需求，起到直接拉動作用。環(huán)境型工具指政府通過完善監(jiān)督機(jī)制等為推動孕產(chǎn)婦優(yōu)生提供良好的政策環(huán)境，通過外部影響達(dá)到一定政策目標(biāo)。公共衛(wèi)生政策包括婚前保健、孕產(chǎn)婦健康管理等相關(guān)政策，醫(yī)療政策指和孕產(chǎn)婦住院分娩、醫(yī)療保健相關(guān)政策，醫(yī)保政策指與孕產(chǎn)婦生育保障相關(guān)政策。

1.3分析方法

采用內(nèi)容分析法，以描述性分析為主，結(jié)合相關(guān)政策工具對孕產(chǎn)婦健康保障政策進(jìn)行內(nèi)容分析。對符合研究目標(biāo)的44份政策文本編碼后進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]進(jìn)行描述。

2結(jié)果

2.1孕產(chǎn)婦健康保障政策基本情況

本研究通過對孕產(chǎn)婦公共衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療保障領(lǐng)域的政策文本編碼發(fā)現(xiàn)，中國孕產(chǎn)婦健康保障領(lǐng)域政策工具集中于公共衛(wèi)生領(lǐng)域和醫(yī)療領(lǐng)域，醫(yī)保領(lǐng)域占比較低。其中，公共衛(wèi)生領(lǐng)域總占比45.87%，以環(huán)境型政策工具為主；醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)總占比41.5%，醫(yī)保領(lǐng)域總占比12.62%，以供給型政策工具為主，見表1。

2.2孕產(chǎn)婦健康保障各領(lǐng)域政策工具

在公共衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域，環(huán)境型政策工具中完善監(jiān)督機(jī)制占比最高，其次是完善管理體制機(jī)制，較少關(guān)注目標(biāo)規(guī)劃；供給型政策工具強(qiáng)調(diào)人才支持，此外也關(guān)注技術(shù)及信息化支持、資金投入等；需求型政策工具主要是宣傳引導(dǎo)和創(chuàng)新服務(wù)模式，在財(cái)政補(bǔ)助方面的措施較少。在孕產(chǎn)婦醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域，最常使用的是完善管理體制機(jī)制和完善監(jiān)督機(jī)制類環(huán)境型政策工具。供給型政策工具主要關(guān)注技術(shù)及信息化支持和完善服務(wù)體系，需求型政策工具主要包括改善服務(wù)方式和宣教指導(dǎo)，在優(yōu)化就醫(yī)流程方面的措施較少。孕產(chǎn)婦醫(yī)療保障領(lǐng)域以供給型政策為主，主要政策工具是基金管理和擴(kuò)大覆蓋范圍，在組織保障和發(fā)展商業(yè)保險(xiǎn)等方面的政策較少；環(huán)境型政策工具中，完善監(jiān)督機(jī)制占比最高，稅收優(yōu)惠政策較少；需求型政策工具主要關(guān)注保障待遇給付和擴(kuò)大支付范圍，在提高統(tǒng)籌層次和擴(kuò)大門診支付方面的措施較少，見表2。

2.3“政策工具-政策目標(biāo)”二維分布情況

在孕產(chǎn)婦公共衛(wèi)生服務(wù)方面，增加孕產(chǎn)婦保健服務(wù)供給以供給型政策工具為主，占比超過70%，較少使用需求型政策工具。提高孕產(chǎn)婦保健服務(wù)質(zhì)量以環(huán)境型政策工具為主，占比超過50%。增強(qiáng)孕產(chǎn)婦保健服務(wù)可及性方面以需求型政策工具為主，占比超過60%，主要是通過財(cái)政補(bǔ)助、宣傳引導(dǎo)和創(chuàng)新服務(wù)模式等途徑增加對孕產(chǎn)婦保健服務(wù)需求。

孕產(chǎn)婦醫(yī)療服務(wù)方面的主要政策目標(biāo)是提高孕產(chǎn)婦醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，政策工具使用以供給型和環(huán)境型為主。一方面，通過人才、技術(shù)、信息化支持和發(fā)展中醫(yī)等方式提高孕產(chǎn)婦醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；另一方面，通過質(zhì)量管理、完善管理體制等方式保障孕產(chǎn)婦醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量水平。此外，優(yōu)化醫(yī)療資源布局、增強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)可及性、增加醫(yī)療服務(wù)供給也是重要的政策目標(biāo)。

在醫(yī)保方面，增強(qiáng)孕產(chǎn)婦醫(yī)療保障水平主要采用需求型政策工具，如，擴(kuò)大支付范圍、保障待遇給付等。擴(kuò)大孕產(chǎn)婦參保率以供給型和環(huán)境型政策工具為主，直接作用于孕產(chǎn)婦醫(yī)保需求的政策缺乏。提高醫(yī)保基金使用效率則主要使用供給型和環(huán)境型政策工具，主要通過基金管理、醫(yī)保支付方式改革等途徑更加高效地使用醫(yī)?；穑枨笮驼吖ぞ呤褂幂^少，見表3。

3討論

3.1孕產(chǎn)婦公共衛(wèi)生領(lǐng)域引導(dǎo)類工具不足

在孕產(chǎn)婦公共衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域，宣傳引導(dǎo)類需求型相關(guān)政策工具偏少。實(shí)際調(diào)研中發(fā)現(xiàn)孕產(chǎn)婦健康意識低導(dǎo)致其在公共衛(wèi)生隨訪中依從性較差。研究表明孕產(chǎn)婦對產(chǎn)前檢查的認(rèn)知會對產(chǎn)前篩查服務(wù)利用率產(chǎn)生直接影響[6]。孕產(chǎn)婦健康教育涵蓋婚前、孕前、孕期等多個(gè)生育階段，包括各類婦幼健康項(xiàng)目的重要性及相關(guān)優(yōu)惠政策等?，F(xiàn)有研究已證實(shí)健康教育會對孕婦規(guī)范產(chǎn)檢率產(chǎn)生影響，部分孕產(chǎn)婦對免費(fèi)的公共衛(wèi)生服務(wù)不知曉，導(dǎo)致產(chǎn)檢率相對較低；部分民眾對婚前檢查、增補(bǔ)葉酸等保健項(xiàng)目意識薄弱，亟待通過更加積極引導(dǎo)和宣傳提升公眾知曉率[7]。因此，加強(qiáng)對孕產(chǎn)婦的健康教育意義重大，有助于提高孕產(chǎn)婦健康意識和保健水平。同時(shí)還可通過增加財(cái)政補(bǔ)助和創(chuàng)新服務(wù)模式等激發(fā)孕產(chǎn)婦的公共衛(wèi)生服務(wù)需求。

3.2孕產(chǎn)婦醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域需求型政策工具不足

在孕產(chǎn)婦醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，現(xiàn)有政策傾向于使用完善管理體制機(jī)制等環(huán)境型政策來解決問題，需求型政策工具占比僅為18.13%?！对挟a(chǎn)婦妊娠風(fēng)險(xiǎn)評估與管理工作規(guī)范的通知》[7]要求風(fēng)險(xiǎn)評估“評估為橙色和紅色的孕產(chǎn)婦住院分娩應(yīng)在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，風(fēng)險(xiǎn)評估未見異常的孕產(chǎn)婦可自行選擇就診機(jī)構(gòu)”。這部分人群往往會選擇三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，二級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)孕產(chǎn)保健服務(wù)不斷萎縮?！蛾P(guān)于加強(qiáng)母嬰安全保障工作的通知》[8]強(qiáng)調(diào)建立省市縣三級危重孕產(chǎn)婦救治中心，健全急救、會診、轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)。但由于基層和縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)能力不足且不斷萎縮，孕產(chǎn)婦常集中到大醫(yī)院就診，分級診療、上下轉(zhuǎn)診的就醫(yī)格局尚未形成，孕產(chǎn)婦醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域引導(dǎo)分級診療的需求型政策難以發(fā)揮實(shí)質(zhì)作用[10-11]。

3.3生育保障制度覆蓋范圍窄，待遇水平較低

在孕產(chǎn)婦醫(yī)療保障領(lǐng)域，政策供給總體相對較少，政策工具占比僅為12.62%?，F(xiàn)有政策主要通過供給型政策工具如基金管理、資金投入等增強(qiáng)醫(yī)保待遇水平，但受制于整體籌資水平較低，擴(kuò)大支付范圍的需求型政策工具使用較少。生育保障制度是鼓勵生育的重要經(jīng)濟(jì)政策工具之一，研究表明，現(xiàn)金補(bǔ)貼對生育具有促進(jìn)作用且補(bǔ)貼力度越大效果越明顯[10]，完善生育保障制度將有助于提高中國的生育率。目前中國的生育保障制度仍面臨一些問題：

一是覆蓋范圍窄，參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的孕產(chǎn)婦住院分娩享受單病種定額付費(fèi)和生育津貼，而參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的孕產(chǎn)婦住院分娩時(shí)僅享受定額補(bǔ)助，未有生育津貼；二是居民待遇水平低，生育負(fù)擔(dān)較重。住院分娩費(fèi)用采取定額補(bǔ)助方式，未納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)際報(bào)銷比例較低[11]。

3.4醫(yī)療與醫(yī)保領(lǐng)域政策系統(tǒng)協(xié)同性不足

孕產(chǎn)婦醫(yī)療健康領(lǐng)域與醫(yī)保領(lǐng)域政策協(xié)同不足、各自為政。首先，醫(yī)保作為全體參保者風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，是連接醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給方與需求方的重要紐帶[12]。但根據(jù)目前醫(yī)保制度規(guī)定，不同身份的孕產(chǎn)婦享有不同的生育保障制度，地區(qū)之間、城鄉(xiāng)之間待遇水平差距較大，導(dǎo)致不同群體之間健康不平等[13]。其次，衛(wèi)生健康與醫(yī)療保障政策脫節(jié)。在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療行為實(shí)操與醫(yī)保收費(fèi)目錄不匹配，醫(yī)保收費(fèi)目錄未能全部包含實(shí)際手術(shù)操ZyhgU2Ez41Leul6VxQZ84X6TrRZ5vUqHTLPgCs87t38=作。如子宮內(nèi)膜息肉電切沒有收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，二級醫(yī)院只能按照宮頸息肉切除術(shù)進(jìn)行收費(fèi)，但實(shí)際子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)成本遠(yuǎn)高于宮頸息肉切除術(shù)收費(fèi)。政策間不協(xié)同導(dǎo)致無法從整體上、系統(tǒng)上解決問題。

4政策建議

4.1公共衛(wèi)生領(lǐng)域增加引導(dǎo)型政策工具，強(qiáng)化信息技術(shù)支持

首先，在孕產(chǎn)婦公共衛(wèi)生領(lǐng)域要增加需求型政策工具使用。各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要深入開展健康科普和宣傳教育，向孕產(chǎn)婦普及相關(guān)知識，引導(dǎo)孕產(chǎn)婦積極主動開展各類產(chǎn)前檢查，提高優(yōu)生優(yōu)育水平。另一方面，公共衛(wèi)生供給型政策工具中應(yīng)強(qiáng)化信息化支持，重視與醫(yī)療領(lǐng)域聯(lián)動?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》[14]等指導(dǎo)性政策文件提及要加強(qiáng)信息化建設(shè)，但在實(shí)際執(zhí)行過程中，一些地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)比較滯后，無法與上級醫(yī)院連通，給基層公共衛(wèi)生人員增加很多負(fù)擔(dān)。同時(shí)公共衛(wèi)生與醫(yī)療兩個(gè)領(lǐng)域“各自為政”，導(dǎo)致許多孕產(chǎn)婦的相關(guān)數(shù)據(jù)無法共享。因此，各地區(qū)要提升婦幼健康信息化水平，盡快打通信息化建設(shè)堵點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)婦幼健康、基本公共衛(wèi)生、醫(yī)療等相關(guān)系統(tǒng)互聯(lián)互通，提高工作效率。

4.2醫(yī)療領(lǐng)域增加供給和需求型政策工具，提升基層服務(wù)能力

首先，在醫(yī)療領(lǐng)域應(yīng)增加完善服務(wù)體系、發(fā)展中醫(yī)等供給型政策工具。目前基層和縣域優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源不足、服務(wù)水平不高是制約孕產(chǎn)婦分級診療的重要原因。因此，加大基層和縣域人員培訓(xùn)力度、提高服務(wù)能力是關(guān)鍵。同時(shí)還要大力發(fā)展中醫(yī)藥，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在孕產(chǎn)婦醫(yī)療保健中的重要作用，有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可開展一些產(chǎn)后康復(fù)項(xiàng)目如盆底肌修復(fù)等，與孕產(chǎn)婦建立較為緊密聯(lián)系，進(jìn)而吸引其到縣域和基層就診，提高孕產(chǎn)婦對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任度。其次，要增加需求型政策工具。如在引導(dǎo)分級診療政策中，應(yīng)盡快完善孕產(chǎn)婦向下轉(zhuǎn)診的相關(guān)政策，暢通轉(zhuǎn)診渠道，實(shí)現(xiàn)分級診療、上下轉(zhuǎn)診的就醫(yī)格局。

4.3醫(yī)保領(lǐng)域增加政策供給，提高制度公平性

首先，完善中國生育保障體系。目前居民醫(yī)保對生育相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷比例較低[15-16]。生育醫(yī)療費(fèi)用中主要報(bào)銷住院分娩費(fèi)用，對產(chǎn)前和產(chǎn)后檢查、輔助生殖、急救等費(fèi)用的關(guān)注較少，而這些費(fèi)用是孕產(chǎn)婦生育醫(yī)療費(fèi)用的重要組成部分，給孕產(chǎn)婦及其家庭帶來較大負(fù)擔(dān)。因此，中國必須盡快建立覆蓋所有女性、所有生育階段和所有生育行為的普惠性生育保障制度，包括生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼，提高孕產(chǎn)婦生育醫(yī)療保障水平[17-19]。其次，建立普惠性生育保障制度籌資需求相對較高，需要新的政策工具推動醫(yī)?；I資。如可適當(dāng)提高參保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、增加政府財(cái)政投入等；同時(shí)為經(jīng)濟(jì)困難孕產(chǎn)婦和危重孕產(chǎn)婦提供必要救助。

4.4推動醫(yī)療和醫(yī)保聯(lián)動發(fā)展

重視醫(yī)療與醫(yī)保聯(lián)動。基層和縣域醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對孕產(chǎn)婦來說更加方便快捷、成本更低。未來應(yīng)進(jìn)一步加大不同級別醫(yī)院之間生育報(bào)銷比例差距，吸引更多的普通孕產(chǎn)婦到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，提高基層醫(yī)院競爭力，形成良好就醫(yī)格局。同時(shí)，進(jìn)一步加大醫(yī)保對孕產(chǎn)婦的保障力度，減輕孕產(chǎn)婦及其家庭的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

5展望

本研究聚焦孕產(chǎn)婦醫(yī)療保健和醫(yī)療保險(xiǎn)保障服務(wù)的提供，在文本選擇時(shí)重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)療保健服務(wù)提供和生育醫(yī)療保險(xiǎn)保障作用相關(guān)的政策文本，公共衛(wèi)生領(lǐng)域重點(diǎn)關(guān)注婦幼保健機(jī)構(gòu)及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供的基本公共衛(wèi)生服務(wù)，如婚前保健、孕前保健、孕產(chǎn)期保健等；醫(yī)療領(lǐng)域主要關(guān)注醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的疾病診治服務(wù)，如助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)、產(chǎn)科安全質(zhì)量管理、孕產(chǎn)婦救治等；醫(yī)保領(lǐng)域主要關(guān)注生育保險(xiǎn)等對孕產(chǎn)婦的保障作用。未來將繼續(xù)納入國家宏觀政策，統(tǒng)籌考慮國家財(cái)政投入、醫(yī)療保險(xiǎn)制度對保障生育服務(wù)的作用。此外，政策執(zhí)行效果并不一定能從政策文本中反映出來，后續(xù)將結(jié)合調(diào)研開展更深入的研究。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–07–20）

（修回日期：2024–09–18）