【摘要】目的 對(duì)比肺部超聲評(píng)分（LUS）法與氧合法指導(dǎo)滴定呼氣末正壓（PEEP）治療急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者的效果，為臨床治療提供參考。方法 選取2023年1月至2024年5月惠州市第一人民醫(yī)院收治的60例ARDS患者的臨床資料，進(jìn)行回顧性分析。所有患者均采用PEEP遞增法進(jìn)行肺復(fù)張（RM）治療，根據(jù)RM滴定至最佳PEEP的方法不同分為LUS組（采用LUS法滴定至最佳PEEP，

30例）和氧合組（采用最佳氧合法滴定至最佳PEEP，30例）。比較兩組患者肺機(jī)械力學(xué)指標(biāo)[平均氣道壓（Pmean）、氣道峰壓（Ppeak）、動(dòng)態(tài)順應(yīng)性（Cdyn）]、血?dú)夥治鲋笜?biāo)[pH值、血氧飽和度（SaO2）、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、氧合指數(shù)（OI）]及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)[心率（HR）、中心靜脈壓（CVP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）]。結(jié)果 兩組患者Pmean、Ppeak、Cdyn、pH值、SaO2、PaO2、OI均具有時(shí)間、組間、交互效應(yīng)差異；兩組患者HR、CVP、MAP均具有時(shí)間差異，無組間、交互效應(yīng)差異（Pmean：F時(shí)間=255.523，P時(shí)間<0.001；F組間=5.512，

P組間=0.026；F交互=2.963，P交互=0.037。Ppeak：F時(shí)間=189.734，P時(shí)間<0.001；F組間=12.978，P組間=0.001；F交互=3.095，P交互=0.045。Cdyn：

F時(shí)間=5335.236，P時(shí)間<0.001；F組間=13.433，P組間<0.001；F交互=98.198，P交互<0.001。pH值：F時(shí)間=2300.558，P時(shí)間<0.001；F組間=4.361，

P組間=0.041；F交互=26.273，P交互<0.001。SaO2：F時(shí)間=4559.765，P時(shí)間<0.001；F組間=4.540，P組間=0.037；F交互=33.432，P交互<0.001。PaO2：F時(shí)間=16926.817，P時(shí)間<0.001；F組間=4.447，P組間=0.039；F交互=45.811，P交互<0.001。OI：F時(shí)間=10187.496，P時(shí)間<0.001；F組間=49.093，P組間<0.001；F交互=117.117，P交互<0.001。HR：F時(shí)間=614.236，P時(shí)間<0.001；F組間=0.003，P組間=0.955；F交互=3.083，P交互=0.062。CVP：F時(shí)間=469.681，P時(shí)間<0.001；F組間=0.225，P組間=0.637；F交互=2.871，P交互<0.072。MAP：F時(shí)間=1129.520，P時(shí)間<0.001；F組間=0.062，

P組間=0.804；F交互=0.138，P交互=0.937）。兩組患者RM開始前（T0）～滴定至最佳PEEP 2 h后（T3）的Pmean、Ppeak、Cdyn、pH值、SaO2、PaO2、OI均呈上升趨勢(shì)，且LUS組T0～T3的Pmean、Ppeak、Cdyn、pH值、SaO2、PaO2、OI均高于對(duì)照組（均P<0.05）。兩組患者T0～T3的HR、CVP均呈先上升后下降趨勢(shì)；兩組患者T0～T3的MAP均呈先降低后升高趨勢(shì)，但兩組患者T0～T3的HR、CVP、MAP比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。結(jié)論 在治療ARDS患者時(shí)，LUS法與氧合法指導(dǎo)滴定PEEP均能維持患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定，但LUS法在改善肺機(jī)械力學(xué)指標(biāo)和血?dú)夥治鲋笜?biāo)方面效果更好，值得臨床應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】肺部超聲評(píng)分法；氧合法；呼氣末正壓；急性呼吸窘迫綜合征

【中圖分類號(hào)】R722 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-2665.2024.21.0036.05

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.21.011

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome， ARDS）屬于臨床危急重癥，主要臨床表現(xiàn)為呼吸急促、呼吸困難、發(fā)紺、咳白色或粉紅色泡沫痰，嚴(yán)重者可出現(xiàn)意識(shí)障礙，甚至昏迷，具有極高的致殘率和死亡率，嚴(yán)重威脅患者生命安全[1]。機(jī)械通氣是救治ARDS患者的有效手段，在機(jī)械通氣時(shí)采用小潮氣量（VT）、合適水平的呼氣末正壓（PEEP）等肺保護(hù)性通氣方法，可明顯改善患者預(yù)后[2]。其中，肺復(fù)張（RM）后設(shè)置PEEP過低會(huì)無法改善患者肺通氣功能，易導(dǎo)致肺不張，而PEEP過高又可能導(dǎo)致肺泡過度牽張，造成肺二次損傷[3]。因此， RM后PEEP的合理設(shè)定極為重要，但目前臨床針對(duì)滴定最佳PEEP的有效方案仍存在爭(zhēng)議。臨床多采用氧合法調(diào)節(jié)PEEP，通過觀察氧合指數(shù)（OI）等指標(biāo)，直觀地了解患者的氧氣交換情況，從而判斷對(duì)PEEP的調(diào)節(jié)能否有效改善患者的肺功能。但氧合法無法全面反映肺部的整體狀態(tài)和其他生理參數(shù)，不能及時(shí)準(zhǔn)確地反映肺部在不同階段的變化，對(duì)于病情復(fù)雜多變的患者可能無法及時(shí)調(diào)整到最佳PEEP值，進(jìn)而無法及時(shí)進(jìn)行有效治療[4]。近年來，有研究根據(jù)肺部超聲評(píng)分（LUS）法調(diào)節(jié)PEEP，發(fā)現(xiàn)其可作為RM后滴定最佳PEEP的有效手段[5]?；诖?，本研究對(duì)比LUS法與氧合法指導(dǎo)PEEP滴定治療ARDS患者的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2023年1月至2024年5月惠州市第一人民醫(yī)院收治的60例ARDS患者的臨床資料，進(jìn)行回顧性分析。所有患者均采用PEEP遞增法進(jìn)行RM治療，根據(jù)RM后滴定至最佳PEEP方法不同，分為LUS組和氧合組，各30例。 LUS組患者中男性21例，女性9例；年齡28～79歲，平均年齡（53.96±12.31）歲；原發(fā)?。悍尾扛腥?4例，肺挫傷10例，全身性感染4例，其他2例；急性生理與慢性健康評(píng)估Ⅱ（APACHE Ⅱ）評(píng)分[6]15～33分，平均APACHE Ⅱ評(píng)分（24.27±4.35）分。氧合組患者中男性20例，女性10例；年齡29～80歲，平均年齡（54.23±12.12）歲；原發(fā)?。悍尾扛腥?3例，肺挫傷9例，全身性感染5例，其他3例； APACHE Ⅱ評(píng)分15～33分，平均APACHE Ⅱ評(píng)分（23.95±4.47）分。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)惠州市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，且經(jīng)臨床檢查確診；⑵年齡18～80歲；⑶機(jī)械通氣時(shí)間>24 h；⑷臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴妊娠或哺乳期婦女；⑵合并慢性阻塞性肺疾病、哮喘等慢性呼吸系統(tǒng)疾病者；⑶處于肺部惡性腫瘤終末期者；⑷因胸腔手術(shù)、氣胸、大量胸腔積液等情況影響超聲圖像質(zhì)量者；⑸合并胸部嚴(yán)重畸形者；⑹合并全身感染性疾病者；⑺合并血液系統(tǒng)疾病者。

1.2 治療方法 患者取仰臥位，行常規(guī)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、氣管插管后，采用呼吸機(jī)（深圳市普博醫(yī)療科技股份有限公司，國械注準(zhǔn)20233080457，型號(hào)： Padus 7）進(jìn)行RM治療，設(shè)置PEEP為15 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）、控制壓力（PC）為20 cmH2O、吸入氧濃度為40%～60%，維持15 min。隨后以5 cmH2O的增量逐漸增加PEEP，每次增加后穩(wěn)定通氣1 min，直至RM充分后將PEEP調(diào)回15 cmH2O，維持15 min。而后將PEEP設(shè)置為20 cmH2O，調(diào)整PC至VT達(dá)6 mL/kg（PC最大值<30 cmH2O，若PC>30 cmH2O，應(yīng)以1 mL/kg的梯度逐漸降低VT至最低水平4 mL/kg），穩(wěn)定后以每5 min降低2 cmH2O的速度逐漸遞減PEEP，在PEEP遞減過程中不斷調(diào)整PC以維持VT。

氧合組患者根據(jù)OI滴定至最佳PEEP，在PEEP遞減過程中，若OI較前一個(gè)PEEP降低>5%，重新RM后將PEEP增加2 cmH2O，即為最佳PEEP。

LUS組患者根據(jù)LUS法滴定至最佳PEEP，在PEEP遞減過程中，采用便攜式彩色多普勒超聲診斷儀（深圳開立生物醫(yī)療科技股份有限公司，粵械注準(zhǔn)20142060246，型號(hào)：S9 Exp）檢查。LUS規(guī)則：超聲表現(xiàn)為0～2條B線，計(jì)為0分；超聲表現(xiàn)為3～5條B線，存在被正常胸膜線分離的胸膜下小實(shí)變，計(jì)為1分；超聲表現(xiàn)為>5條B線聚集，存在被增厚、不規(guī)則胸膜線分離的胸膜下小實(shí)變，計(jì)為2分；超聲表現(xiàn)為實(shí)變影或胸膜下大片實(shí)變，計(jì)為

3分[8]。當(dāng)連續(xù)2次LUS降低>30%時(shí)，重新RM后將PEEP增加2 cmH2O，即為最佳PEEP。

兩組患者每天機(jī)械通氣時(shí)長<12 h，采用生命體征監(jiān)測(cè)儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，粵械注準(zhǔn)20162070982，型號(hào)：VS-900）實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者體征，若出現(xiàn)異常體征及時(shí)采取相應(yīng)措施。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴肺機(jī)械力學(xué)指標(biāo)。于RM開始前（T0）、滴定至最佳PEEP 15 min后（T1）、滴定至最佳PEEP 1 h后（T2）、滴定至最佳PEEP 2 h后（T3），通過呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)面板觀察并記錄兩組患者平均氣道壓（Pmean）、氣道峰壓（Ppeak）、動(dòng)態(tài)順應(yīng)性（Cdyn）。⑵血?dú)夥治鲋笜?biāo)。于T0、 T1、 T2、 T3，采集兩組患者動(dòng)脈血2 mL，使用血?dú)夥治鰞x（武漢明德生物科技股份有限公司，鄂械注準(zhǔn)20192222635，型號(hào)： ST2000）測(cè)定酸堿度（pH值）、血氧飽和度（SaO2）、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、 OI。⑶血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。于T0、 T1、 T2、 T3，通過生命體征監(jiān)測(cè)儀面板，觀察并記錄兩組患者心率（HR）、中心靜脈壓（CVP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 27.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（x）表示，采用t檢驗(yàn)，多時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，兩兩間比較采用LSD-t檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者肺機(jī)械力學(xué)指標(biāo)比較 兩組患者Pmean、Ppeak、Cdyn均具有時(shí)間、組間、交互效應(yīng)差異。兩組患者T0～T3的Pmean、 Ppeak、 Cdyn均呈上升趨勢(shì)，且LUS組T0～T3的Pmean、 Ppeak、 Cdyn均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較 兩組患者pH值、 SaO2、 PaO2、 OI均具有時(shí)間、組間、交互效應(yīng)差異。兩組患者T0～T3的pH值、 SaO2、 PaO2、 OI均呈上升趨勢(shì)，且LUS組T0～T3的pH值、 SaO2、 PaO2、 OI均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 兩組患者HR、 CVP、 MAP均具有時(shí)間差異，無組間、交互效應(yīng)差異。兩組患者T0～T3的HR、 CVP均呈先上升后下降趨勢(shì)；兩組患者T0～T3的MAP均呈先降低后升高趨勢(shì)，但兩組患者T0～T3的HR、 CVP、 MAP比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見表3。

3 討論

低氧血癥是診斷ARDS的先決條件，患者氧合功能的改善情況與RM程度密切相關(guān)。因此，以氧合法指導(dǎo)RM后最佳PEEP的滴定有助于患者OI的改善，但氧合法存在轉(zhuǎn)運(yùn)困難、難以多次比較的局限性，且該方法操作復(fù)雜，需多次進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)鈾z查[9]。隨著超聲設(shè)備及成像技術(shù)的不斷發(fā)展，床旁超聲憑借無創(chuàng)、重復(fù)性好等優(yōu)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)肺部可視化，已成為ARDS患者診斷、監(jiān)測(cè)和指導(dǎo)臨床決策的重要工具。LUS法是根據(jù)不同呼吸條件下肺部超聲征象動(dòng)態(tài)變化來量化肺通氣減少程度的評(píng)價(jià)工具[10]。近年來，LUS法逐漸被應(yīng)用于ARDS患者RM后PEEP的指導(dǎo)，獲得了一定效果。但臨床對(duì)于ARDS患者RM后如何設(shè)定最佳PEEP仍無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本研究通過對(duì)比LUS法與氧合法在RM后滴定最佳PEEP的有效性及安全性，以改善

ARDS患者的預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者Pmean、Ppeak、Cdyn均具有時(shí)間、組間、交互效應(yīng)差異；兩組患者T0～T3的Pmean、Ppeak、Cdyn均呈上升趨勢(shì)，且LUS組T0～T3的Pmean、Ppeak、Cdyn均高于對(duì)照組。這提示LUS法滴定最佳PEEP可有效改善ARDS患者肺機(jī)械力學(xué)指標(biāo)。分析原因?yàn)?，LUS法能根據(jù)不同呼吸條件下肺部超聲征象的動(dòng)態(tài)變化，量化肺通氣減少的程度，更準(zhǔn)確地評(píng)估肺組織的狀態(tài)和功能變化。在滴定至最佳PEEP的過程中，LUS法可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)肺復(fù)張的程度和肺泡的開放情況，從而更精準(zhǔn)地調(diào)整PEEP的水平，達(dá)到最佳的肺機(jī)械力學(xué)狀態(tài)[11]。此外，與傳統(tǒng)的氧合法相比，LUS 法具有無創(chuàng)、重復(fù)性好等優(yōu)勢(shì)，可在床旁進(jìn)行操作，避免頻繁的動(dòng)脈血?dú)鈾z查帶來的不便和風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，LUS 法可多次進(jìn)行監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)肺機(jī)械力學(xué)指標(biāo)的變化、根據(jù)變化調(diào)整治療方案，從而更好地改善患者的肺機(jī)械力學(xué)狀態(tài)。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者pH值、SaO2、PaO2、OI均具有時(shí)間、組間、交互效應(yīng)差異；兩組患者T0～T3的

pH值、SaO2、PaO2、OI均呈上升趨勢(shì)，且LUS組T0～T3的pH值、SaO2、PaO2、OI均高于對(duì)照組。這提示LUS法滴定最佳PEEP可更好地改善ARDS患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)。分析原因?yàn)?，LUS法能更精準(zhǔn)地確定最佳PEEP 值，使肺泡在合適的壓力下保持開放狀態(tài)，從而優(yōu)化肺通氣與血流比例。當(dāng)PEEP設(shè)置合理時(shí)，可有效減少肺內(nèi)分流，增加氧氣的攝取和二氧化碳的排出，進(jìn)而改善血?dú)夥治鲋笜?biāo)。同時(shí)，LUS 可以實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)肺部的動(dòng)態(tài)變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并調(diào)整可能影響血?dú)夥治鲋笜?biāo)的不良因素[12]。例如，若發(fā)現(xiàn)局部肺組織通氣不良，可通過調(diào)整PEEP來改善該區(qū)域的通氣狀況，從而避免因局部通氣問題導(dǎo)致整體血?dú)夥治鲋笜?biāo)的惡化。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者HR、CVP、MAP均具有時(shí)間差異，無組間、交互效應(yīng)差異。兩組患者T0～T3的HR、CVP均呈先上升后下降趨勢(shì)；兩組患者T0～T3的MAP均呈先降低后升高趨勢(shì)，但兩組患者T0～T3的HR、CVP、MAP比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這提示LUS法與氧合法指導(dǎo)滴定PEEP均能維持ARDS患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的穩(wěn)定。分析原因?yàn)椋鹾戏ㄖ饕罁?jù)OI等指標(biāo)調(diào)節(jié)PEEP，但在臨床實(shí)踐中，醫(yī)生會(huì)綜合考慮患者的整體情況，避免過度調(diào)整PEEP對(duì)血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生的不良影響。通過分析動(dòng)脈血?dú)?、綜合考慮患者的臨床表現(xiàn)，可在一定程度上平衡氧合改善與血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定之間的關(guān)系，防止因PEEP過高或過低導(dǎo)致心臟前負(fù)荷、后負(fù)荷等血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)發(fā)生劇烈波動(dòng)[13]。LUS法通過觀察肺部超聲征象的動(dòng)態(tài)變化評(píng)估肺通氣狀態(tài)，能更直觀地了解肺部的順應(yīng)性和壓力變化，更精準(zhǔn)地把握對(duì)肺組織的作用程度，避免對(duì)循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生過高的壓力[14]。

綜上所述，在治療ARDS患者時(shí)，LU_{tOI8OjdK5TpDbpVUnnhcaU6LP/WRBcuhYP8Yl1EAJvs=}S法與氧合法指導(dǎo)滴定PEEP均能維持患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定，但LUS 法在改善肺機(jī)械力學(xué)指標(biāo)和血?dú)夥治鲋笜?biāo)方面效果更好，值得臨床應(yīng)用。

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1基金項(xiàng)目：惠州市科技計(jì)劃項(xiàng)目（編號(hào)：2023CZ010104）

作者簡(jiǎn)介：林文婷，大學(xué)本科，主治醫(yī)師，研究方向：重癥醫(yī)學(xué)。