Construction of early postoperative drinking program after pancreaticoduodenectomy under concept of enhanced recovery after surgery

LEI Yanni¹， LI Li'nan¹， WANG Caocao¹， SANG Sujuan¹， CHENG Yanshuang^2*

1.Chinese PLA Medical School， Beijing 100853 China；2. The First Medical Center of the Chinese People's Liberation Army General Hospital

*Corresponding Author CHENG Yanshuang， E?mail： cheng425@hotmail.com

Abstract Objective：To construct an early drinking program after pancreaticoduodenectomy.Methods：15 medical and nursing experts engaged in hepatobiliary and pancreatic surgery were selected by purposive sampling method. The Delphi expert letter consultation method was used to construct the early drinking program for patients after pancreaticoduodenectomy.Results：Two rounds of expert consultation were conducted. The effective recovery rates of the questionnaires were both 100%，the expert authority coefficients were 0.92，and the Kendall harmony coefficients were 0.272，0.342（both <0.05）.Finally，the early drinking program after pancreaticoduodenectomy included 6 first-level items，19 second-level items and 28 third-level items.Conclusion：The early drinking program after pancreaticoduodenectomy constructed is scientific and feasible，which can provide references for clinical patients to promote enhanced recovery.

Keywordspancreaticoduodenectomy；enhanced recovery after surgery；early drinking water；nursing；Delphi method

摘要目的：構(gòu)建胰十二指腸切除術(shù)后病人早期飲水方案。方法：采用目的抽樣法選取15名從事肝膽胰外科醫(yī)療及護(hù)理專家，應(yīng)用德?tīng)柗茖＜液兎?gòu)建胰十二指腸切除術(shù)后病人早期飲水方案。結(jié)果：共進(jìn)行2輪專家函詢，問(wèn)卷的有效回收率均為100%，專家權(quán)威系數(shù)均為0.92，肯德?tīng)柡椭C系數(shù)分別為0.272，0.342（均<0.05）。最終形成包括6個(gè)一級(jí)條目、19個(gè)二級(jí)條目和28個(gè)三級(jí)條目的胰十二指腸切除術(shù)后早期飲水方案。結(jié)論：構(gòu)建的胰十二指腸切除術(shù)后早期飲水方案具有一定的科學(xué)性、可行性，可為臨床病人促進(jìn)加速康復(fù)提供參考。

關(guān)鍵詞胰十二指腸切除術(shù)；快速康復(fù)外科；早期飲水；護(hù)理；德?tīng)柗品?/p>

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.21.010

胰十二指腸切除術(shù)（pancreaticoduodenectomy，PD）是胰頭癌、壺腹周圍腫瘤、良性腫瘤和其他非腫瘤性疾?。ㄈ缏砸认傺祝┎∪说臉?biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式^[1?2]，是肝膽胰外科最復(fù)雜的手術(shù)之一。加速康復(fù)外科是指采用一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的優(yōu)化外科、麻醉、營(yíng)養(yǎng)等處理措施，旨在減少圍術(shù)期生理心理應(yīng)激，使病人更快速康復(fù)^[3?4]。術(shù)后早期飲水是加速康復(fù)外科重要的一部分，早期飲水可以促進(jìn)病人早日康復(fù)、降低感染率和吻合口瘺的發(fā)生^[5?6]。盡早恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食水是病人術(shù)后康復(fù)中重要的環(huán)節(jié)^[7?8]。雖然有指南指出，早期飲水可加快腸道功能恢復(fù)，維護(hù)腸黏膜屏障完整，防止菌群失調(diào)和易位^{[7，9?10]}，降低術(shù)后感染發(fā)生率及縮短術(shù)后住院時(shí)間^[11?13]，但是由于胰十二指腸切除術(shù)涉及切除的器官多，操作難度大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，出于對(duì)胰腺吻合的擔(dān)心，加速康復(fù)外科計(jì)劃的實(shí)施仍然比其他學(xué)科滯后^[13]，我國(guó)胰腺外科術(shù)后第1天僅有10.4%的醫(yī)生會(huì)選擇經(jīng)口進(jìn)食水^[14]。目前，我國(guó)針對(duì)胰十二指腸術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食水時(shí)間、劑量等沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)且效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)差異性較大^{[9，15?16]}，尚缺乏基于循證的規(guī)范化針對(duì)胰十二指腸切除術(shù)后早期飲水的循證指導(dǎo)方案。因此，為科學(xué)、安全、有效地緩解病人口渴，提升病人舒適度、滿意度和病人蘇醒質(zhì)量，促進(jìn)病人早期康復(fù)，本研究基于循證方法制定胰十二指腸切除術(shù)后早期飲水方案?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 成立研究小組

成立研究小組，包括1名肝膽胰外科臨床主任醫(yī)師、1名肝膽胰外科臨床護(hù)士長(zhǎng)兼護(hù)理博士研究生導(dǎo)師，3名護(hù)理研究生。主要工作是構(gòu)建胰十二腸切除術(shù)后早期飲水方案初步框架，遴選函詢專家，編制專家函詢問(wèn)卷，整理、分析專家意見(jiàn)及結(jié)果，對(duì)方案進(jìn)行修改和完善，確定方案的最終版本。本研究已經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)審查（批號(hào)：S2022?663?01）。

1.2 初步擬定胰十二腸切除術(shù)后早期飲水方案

基于循證護(hù)理理念，在全面檢索胰十二指腸切除術(shù)病人關(guān)于術(shù)后早期飲水相關(guān)指南^{[7?10，17]}、專家共識(shí)^[6，18?20]、系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析^[13，21]、臨床決策^[22]、隨機(jī)對(duì)照研究（RCT）^[22?26]、類試驗(yàn)研究^[4，27?31]等文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，提出基于胰瘺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等級(jí)的個(gè)性化早期飲水方案。首先，對(duì)指南推薦意見(jiàn)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)指南中沒(méi)有具體明確關(guān)于胰十二指腸切除術(shù)病人術(shù)后早期飲水的開始時(shí)間、劑量及種類等；然后，研究組成員進(jìn)一步檢索建庫(kù)至2022年3月發(fā)表的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析及RCT、類試驗(yàn)研究文獻(xiàn)。采用由國(guó)際指南聯(lián)盟（GIN）等組織共同發(fā)布的臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)（Appraisal of Guidelines for Research Evaluation，AGREEⅡ）^[32?33]對(duì)納入的實(shí)踐指南進(jìn)行評(píng)價(jià)。采用AMSTAR（a Measurement Tool to Assess Systematic Reviews ）^[34?35]對(duì)納入的系統(tǒng)評(píng)價(jià)類文獻(xiàn)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)。如文獻(xiàn)源于UpToDate臨床決策系統(tǒng)、Joanna Briggs Institute（JBI）循證數(shù)據(jù)庫(kù)等國(guó)際公認(rèn)的權(quán)威證據(jù)生成機(jī)構(gòu)，定為高質(zhì)量證據(jù)，直接納入；若文獻(xiàn)來(lái)源于其他證據(jù)生成庫(kù)，對(duì)追溯到的原始研究采用JBI相對(duì)應(yīng)的評(píng)價(jià)工具進(jìn)行評(píng)定^[36]。RCT、類試驗(yàn)等文獻(xiàn)采用JBI工具^[37]進(jìn)行評(píng)價(jià)。研究小組成員根據(jù)所納入文獻(xiàn)基本內(nèi)容，詳細(xì)提取各文獻(xiàn)證據(jù)條目進(jìn)行整合，合并條目相同的證據(jù)，形成最佳證據(jù)總結(jié)。若不同來(lái)源的證據(jù)結(jié)論之間有沖突，本研究遵循納入的原則為：循證證據(jù)優(yōu)先，高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先，國(guó)內(nèi)發(fā)布的指南優(yōu)先，最新發(fā)表的權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先^[38?39]。隨后，研究組成員在JBI證據(jù)FAME結(jié)構(gòu)[證據(jù)的可行性（feasibility）、適宜性（appropriatness）、臨床意義（meanfullness）、有效性（effectiveness）]指導(dǎo)下對(duì)各條目的證據(jù)進(jìn)行推薦強(qiáng)度的分級(jí)^[40]。通過(guò)嚴(yán)格的質(zhì)量評(píng)價(jià)和內(nèi)容分析對(duì)胰十二指腸切除術(shù)后病人早期飲水的內(nèi)容框架進(jìn)行了補(bǔ)充和完善，采用JBI證據(jù)推薦等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)提取的證據(jù)進(jìn)行等級(jí)、質(zhì)量進(jìn)行評(píng)定，草擬了胰十二指腸切除術(shù)病人術(shù)后早期飲水方案初稿。所形成的方案初稿包括6個(gè)一級(jí)條目、19個(gè)二級(jí)條目、30個(gè)三級(jí)條目。

1.3 編制專家函詢問(wèn)卷

由研究組成員自行設(shè)計(jì)函詢問(wèn)卷，包括3個(gè)部分。1）填表說(shuō)明：說(shuō)明本研究的背景、目的、意義以及填寫注意事項(xiàng)。2）專家函詢表：函詢問(wèn)卷的主體部分，請(qǐng)專家對(duì)方案的各項(xiàng)條目?jī)?nèi)容的重要程度進(jìn)行評(píng)分，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，“很重要”計(jì)5分；“重要”計(jì)4分；“一般”計(jì)3分；“不重要”計(jì)2分；“很不重要”計(jì)1分，并在每項(xiàng)內(nèi)容后和結(jié)尾設(shè)置修改意見(jiàn)欄和空白欄，以供專家提出修改、刪除意見(jiàn)。3）專家情況調(diào)查表：包括專家的一般資料情況、專家對(duì)本課題的熟悉程度和判斷依據(jù)自評(píng)表。一般資料包括性別、年齡、工作年限、職稱等。專家熟悉程度按非常熟悉、比較熟悉、一般熟悉、不太熟悉、很不熟悉分別賦值1.0、0.8、0.6、0.4、0.2分。專家判斷依據(jù)按照大、中、小3個(gè)等級(jí)進(jìn)行量化評(píng)分，理論分析從大到小分別賦值0.3、0.2、0.1分；實(shí)踐依據(jù)從大到小分別賦值0.5、0.4、0.3分；同行意見(jiàn)均賦值0.1分，直覺(jué)感受均賦值0.1分。

1.4 遴選函詢專家

根據(jù)德?tīng)柗品ㄥ噙x專家原則，選取來(lái)自北京、湖北、陜西等地區(qū)的肝膽臨床外科、臨床護(hù)理、護(hù)理管理及醫(yī)療教育專家共15人。專家納入標(biāo)準(zhǔn)：1）本科及以上學(xué)歷，中級(jí)及以上職稱；2）工作年限≥10年；3）工作單位是三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院或醫(yī)學(xué)院校。

1.5 資料收集方法

采用電子郵件或面對(duì)面發(fā)放紙質(zhì)版的形式進(jìn)行問(wèn)卷收集，每輪專家函詢時(shí)間均為2周。第1輪函詢結(jié)束后對(duì)專家意見(jiàn)和建議進(jìn)行整理、分析，并修改完善方案，形成第2輪專家函詢問(wèn)卷，當(dāng)專家意見(jiàn)趨于一致時(shí)停止函詢。必要時(shí)要及時(shí)與專家取得聯(lián)系，以確保正確理解專家意見(jiàn)建議。條目篩選標(biāo)準(zhǔn)為重要性評(píng)分均數(shù)>4分且變異系數(shù)（CV）<0.25。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。定性資料采用頻數(shù)、百分比（%）表示；符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±）表示。專家積極程度采用問(wèn)卷有效回收率表示；專家權(quán)威程度采用專家權(quán)威系數(shù)（Cr）表示，即為專家判斷系數(shù)（Ca）和熟悉程度系數(shù)（Cs）的算術(shù)平均值；專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度用肯德?tīng)柡椭C系數(shù)（Kendall's W）表示；專家意見(jiàn)集中程度用CV表示。以<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 專家函詢的一般資料情況（見(jiàn)表1）

2.2 專家積極程度

2輪函詢均發(fā)放問(wèn)卷15份，均回收有效問(wèn)卷15份，有效回收率均為100%。第1輪函詢中有10名專家提出意見(jiàn)建議，第2輪函詢中有1名專家提出意見(jiàn)建議，提示專家對(duì)本研究的積極性較高。

2.3 專家權(quán)威程度

2輪函詢的專家相同，Cr均為0.92，說(shuō)明專家在本研究領(lǐng)域權(quán)威性較高。

2.4 專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度

第1輪函詢的Kendall's W值為0.272（=118.290，<0.001）；第2輪函詢的Kendall's W值為0.342（=138.656，<0.001），第2輪函詢的Kendall's W值高于第1輪。說(shuō)明專家的意見(jiàn)協(xié)調(diào)性較好。

2.5 德?tīng)柗茖＜液兘Y(jié)果

2輪函詢結(jié)束后，根據(jù)專家提出的文字性指導(dǎo)意見(jiàn)結(jié)合臨床實(shí)際情況，經(jīng)研究小組討論后對(duì)條目?jī)?nèi)容進(jìn)行如下修改。

2.5.1 第1輪函詢專家意見(jiàn)

2.5.1.1 關(guān)于飲水方案的一級(jí)條目

1）第1輪專家函詢中，1名專家建議將“護(hù)理評(píng)估”與“安全保障”2個(gè)維度的順序進(jìn)行調(diào)換，經(jīng)課題組討論，不予采納，因?yàn)槭紫仍u(píng)估病人是否取得飲水資格，才可能進(jìn)行飲水方案的實(shí)施，而安全保障是對(duì)飲水方案實(shí)施的全程保障，如果病人未通過(guò)護(hù)理評(píng)估，就不會(huì)給予此飲水方案。2）1名專家建議將“并發(fā)癥的處理”，改為“不良事件的處理”，經(jīng)課題小組成員，予以采納。

2.5.1.2 關(guān)于飲水方案項(xiàng)目及內(nèi)容

1）一級(jí)條目“護(hù)理評(píng)估”中，對(duì)“胰瘺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”條目，1名專家建議“胰瘺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”應(yīng)由專業(yè)的手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行評(píng)價(jià)，因?yàn)橹挥行g(shù)者更能夠清楚地知道病人的胰腺質(zhì)地和術(shù)中出血量。經(jīng)課題組討論，即使病人手術(shù)記錄中，手術(shù)醫(yī)生會(huì)詳細(xì)記載術(shù)中情況，受過(guò)專業(yè)訓(xùn)練的病房醫(yī)護(hù)人員可以根據(jù)病人術(shù)中病歷對(duì)病人胰瘺風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)進(jìn)行評(píng)估，但是出于醫(yī)療安全的考慮，經(jīng)課題小組成員討論，予以采納上述專家意見(jiàn)，“胰瘺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”應(yīng)由專業(yè)手術(shù)醫(yī)生術(shù)后進(jìn)行評(píng)價(jià)。2）一級(jí)條目“護(hù)理評(píng)估”中，“胰瘺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”條目，1名專家建議刪除條目“評(píng)估地點(diǎn)”。專家認(rèn)為病人術(shù)后評(píng)估地點(diǎn)不必特殊強(qiáng)調(diào)，建議刪除，經(jīng)課題小組成員討論，予以采納。3）“護(hù)理評(píng)估”條目中，對(duì)“飲水安全評(píng)估”條目，1名專家建議刪除條目“評(píng)估地點(diǎn)”。專家認(rèn)為病人術(shù)后評(píng)估地點(diǎn)不必特殊強(qiáng)調(diào)，建議刪除，經(jīng)課題小組成員討論，予以采納。4）“護(hù)理評(píng)估”條目中，對(duì)“胰瘺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”條目和“飲水安全評(píng)估”條目，認(rèn)為“評(píng)估者資質(zhì)”表述不準(zhǔn)確，應(yīng)改為“評(píng)估者”，經(jīng)課題小組成員討論，予以采納。5）對(duì)“安全保障”條目，1名專家建議刪除“嚴(yán)格把控飲水指征”條目，添加至“飲水安全的評(píng)估內(nèi)容”中，經(jīng)課題小組成員討論，予以采納。6）對(duì)“護(hù)理評(píng)估”條目中，“飲水意愿評(píng)估”條目，2名專家建議增加口渴評(píng)分，經(jīng)課題小組成員討論，予以采納。7）對(duì)“安全保障”中，“備齊急救用物”條目下“飲水方案實(shí)施準(zhǔn)備階段前，備齊嗆咳、誤吸和嘔吐的相關(guān)急救設(shè)備，搶救車處于備用狀態(tài)”，1名專家建議更改為“飲水方案實(shí)施準(zhǔn)備階段前，備齊嗆咳、誤吸和嘔吐的相關(guān)急救設(shè)備”，因?yàn)橛捎卺t(yī)療資源有限，并且能被允許早期飲水的病人病情不會(huì)不穩(wěn)定到需要隨時(shí)搶救，因此，只需要在病人首次飲水的時(shí)候，床旁放置搶救車備用，若搶救車一直放在床旁，搶救車數(shù)量有限，且易造成醫(yī)療資源過(guò)度浪費(fèi)，經(jīng)課題小組成員討論，予以采納。8）對(duì)“飲水終止”條目中，“不良事件的發(fā)生”，1名專家建議增加腹脹作為要求終止飲水的指標(biāo)，經(jīng)課題小組成員討論，予以采納。9）對(duì)“效果評(píng)價(jià)與反饋”條目中，“胃腸動(dòng)力恢復(fù)情況”條目，1名專家建議增加腹脹作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，經(jīng)課題小組成員討論，予以采納。

2.5.2 第2輪函詢專家意見(jiàn)

第2輪專家咨詢共收到2條專家建議。1）“飲水實(shí)施”下，“健康教育”下，1名專家建議“告知病人并詳細(xì)介紹早期飲水的重要性、具體相關(guān)細(xì)節(jié)、流程和注意事項(xiàng)，有利于提高病人對(duì)術(shù)后早期開展飲水方案的重視程度和配合度”修改為“告知病人及家屬并詳細(xì)介紹早期飲水的重要性、具體相關(guān)細(xì)節(jié)、流程和注意事項(xiàng)，有利于提高病人對(duì)術(shù)后早期開展飲水方案的重視程度和配合度”，經(jīng)課題小組成員，予以采納。1）“不良事件的處理”下，“嗆咳、誤吸的處理”下，1名專家建議“當(dāng)病人出現(xiàn)嗆咳、誤吸，應(yīng)立即停止飲水方案的實(shí)施，協(xié)助病人上身前傾，并給予扣背，幫助病人排除誤吸溫水。若不能排出誤吸的溫水，則采用負(fù)壓吸引器吸出”改為“當(dāng)病人出現(xiàn)嗆咳、誤吸，應(yīng)立即停止飲水方案的實(shí)施，協(xié)助病人上身前傾，并給予扣背，幫助病人排除誤吸溫水。若不能排出誤吸的溫水，則采用負(fù)壓吸引器吸出，同時(shí)密切觀察病人生命體征，當(dāng)病人病情穩(wěn)定后，再次進(jìn)行飲水安全評(píng)估”，經(jīng)專家組討論，予以采納。通過(guò)2 輪專家咨詢，確定了胰十二指腸切除術(shù)后病人早期飲水方案，包括6個(gè)一級(jí)條目、19 個(gè)二級(jí)條目、28個(gè)三級(jí)條目。具體見(jiàn)表2。

3 討論

3.1 胰十二指腸切除術(shù)后病人早期飲水方案的科學(xué)性

目前，指南中尚缺乏針對(duì)胰十二指腸切除術(shù)后早期飲水時(shí)間、飲水量、飲水方式等的相關(guān)具體內(nèi)容，各研究尚未形成高度統(tǒng)一的規(guī)范^[42]，并且此類研究在研究過(guò)程中主觀性操作過(guò)強(qiáng)，缺乏具體證據(jù)內(nèi)容的提取、整合、及分級(jí)指導(dǎo)，研究報(bào)告大多還缺乏同行評(píng)議，文獻(xiàn)質(zhì)量由臨床專家進(jìn)行判定等，嚴(yán)重影響了研究的可推廣性^[42?44]。本研究基于循證護(hù)理理念，在全面檢索胰十二指腸切除術(shù)病人早期飲水文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上提出了基于胰瘺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等級(jí)的個(gè)性化早期飲水方案，通過(guò)嚴(yán)格的質(zhì)量評(píng)價(jià)和內(nèi)容分析對(duì)胰十二指腸切除術(shù)后病人早期飲水的內(nèi)容框架進(jìn)行了補(bǔ)充和完善，初步擬定了胰十二指腸切除術(shù)病人術(shù)后早期飲水方案初稿。由于各證據(jù)質(zhì)量等級(jí)及推薦級(jí)別不同，國(guó)內(nèi)外醫(yī)療環(huán)境、文化習(xí)慣、公民身體素養(yǎng)等方面的差異，為了保證飲水方案的科學(xué)有效性，本研究采用德?tīng)柗茖＜液兎▽?duì)活動(dòng)方案的可行性、適宜性、有效性、臨床意義進(jìn)行論證，最終對(duì)胰十二指腸切除術(shù)病人術(shù)后早期飲水流程進(jìn)行規(guī)范。本研究共邀請(qǐng)的15名專家，分別來(lái)自北京、湖北、陜西共3所三級(jí)甲等醫(yī)院，專家工作年限均大于10年，專家在胰腺外科醫(yī)療、護(hù)理、護(hù)理管理相關(guān)領(lǐng)域具有豐富的理論知識(shí)與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，專家權(quán)威系數(shù)為0.92，能夠?qū)Ρ狙芯繕?gòu)建的胰十二指腸切除術(shù)病人術(shù)后早期飲水方案提出針對(duì)性強(qiáng)的意見(jiàn)和建議。經(jīng)2輪專家咨詢，最終納入的胰十二指腸切除術(shù)病人術(shù)后早期飲水方案各條目的重要性評(píng)分均在4分以上，且變異系數(shù)<0.20，說(shuō)明本研究構(gòu)建的胰十二指腸切除術(shù)病人術(shù)后早期飲水方案科學(xué)性較強(qiáng)，專家意見(jiàn)一致，能夠?yàn)橐仁改c切除術(shù)病人術(shù)后早期飲水臨床實(shí)踐提供依據(jù)。

3.2 構(gòu)建胰十二指腸切除術(shù)后病人早期飲水方案的必要性

術(shù)后早期飲水是快速康復(fù)外科中重要的一部分，早期飲水對(duì)促進(jìn)病人早日康復(fù)、降低感染率和吻合口瘺的發(fā)生具有重要作用^[5?6]。胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)切除范圍廣，創(chuàng)傷大，涉及吻合口多，術(shù)式難度高，即使多學(xué)科聯(lián)合合作，其術(shù)后并發(fā)癥仍然偏高^[45?47]。由于國(guó)內(nèi)醫(yī)務(wù)人員理念未及時(shí)更新、病人及家屬依從性差、出于我國(guó)國(guó)情醫(yī)患關(guān)系的考慮，臨床上大多數(shù)醫(yī)生趨于保守治療，導(dǎo)致病人真正禁食水時(shí)間明顯長(zhǎng)于指南推薦時(shí)間^[48]。其次，病人比臨床工作人員更保守，即使少數(shù)醫(yī)生護(hù)士同意病人早期飲水，但病人及家屬由于知識(shí)的缺乏，擔(dān)心飲水會(huì)影響手術(shù)預(yù)后，自行延遲飲水。長(zhǎng)時(shí)間禁食禁飲可能會(huì)導(dǎo)致病人術(shù)后口腔舒適度下降，增加口腔感染風(fēng)險(xiǎn)；機(jī)體脫水后應(yīng)激增強(qiáng)，增加病人的耗氧量和代謝負(fù)擔(dān)；消化腺分泌功能下降，使胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)減慢，損害腸屏障功能，導(dǎo)致腸道相關(guān)淋巴組織的萎縮；產(chǎn)生焦慮、抑郁、煩躁等負(fù)性心理情緒，增加譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高傷口裂開和導(dǎo)管滑脫的風(fēng)險(xiǎn)，延緩病人的康復(fù)^[49]。因此，為了病人更好地早期康復(fù)，緩解術(shù)后不適、提升蘇醒質(zhì)量，探討指南與臨床實(shí)踐之間存在差距的原因，構(gòu)建胰十二指腸切除術(shù)后病人早期飲水方案是極其有必要的。

3.3 胰十二指腸切除術(shù)后病人早期飲水方案的特點(diǎn)

胰瘺是胰十二指腸切除術(shù)后病人住院時(shí)間延長(zhǎng)和術(shù)后死亡的重要原因，由于對(duì)胰腺吻合的擔(dān)憂，胰腺外科醫(yī)生在術(shù)后早期經(jīng)常采取保守的方法，因?yàn)閾?dān)心某些快速康復(fù)外科干預(yù)措施（即避免引流和早期經(jīng)口喂養(yǎng)）可能會(huì)使未確診胰瘺病人的結(jié)局惡化^[50]。一項(xiàng)針對(duì)130例病人進(jìn)行的非隨機(jī)隊(duì)列研究^[51]，根據(jù)術(shù)后第1天胰淀粉酶引流量是否少于350 U/L，預(yù)測(cè)病人胰瘺發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)每組病人進(jìn)行分層，低風(fēng)險(xiǎn)病人進(jìn)行早期移除胃管和早期口服攝入，發(fā)現(xiàn)病人的住院時(shí)間和30 d再入院率較低；在高風(fēng)險(xiǎn)病人中，住院時(shí)間和30 d再入院率無(wú)明顯變化。同時(shí)，也有文獻(xiàn)指出，術(shù)前對(duì)病人胰瘺風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層，個(gè)性化護(hù)理病人給予相應(yīng)的護(hù)理措施，可以加速病人康復(fù)^[52]。術(shù)后胰瘺（POPF）是術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食的主要決定因素^[53]。本研究基于胰瘺風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)對(duì)病人的胰瘺風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行等級(jí)劃分，動(dòng)態(tài)考慮證據(jù)及影響因素之間的聯(lián)系和變化，提出以胰瘺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等級(jí)為基礎(chǔ)，將病人分為胰瘺無(wú)風(fēng)險(xiǎn)、低風(fēng)險(xiǎn)、中風(fēng)險(xiǎn)、高風(fēng)險(xiǎn)病人，根據(jù)病人不同情況個(gè)性化開展早期飲水方案，落實(shí)快速康復(fù)外科措施，確保整個(gè)方案的科學(xué)性和適用性。

4 小結(jié)

綜上所述，本研究構(gòu)建的胰十二指腸切除術(shù)后病人早期飲水方案具有一定的科學(xué)性、可靠性和可行性，能夠?yàn)榕R床醫(yī)護(hù)早期飲水提供參考。后續(xù)研究可以將該方案應(yīng)用于臨床工作中，檢驗(yàn)其可操作性和有效性，并進(jìn)一步完善方案。

參考文獻(xiàn)：

[1] YAN Y，HUA Y G，CHANG C，.Laparoscopic versus open pancreaticoduodenectomy for pancreatic and periampullary tumor：a meta-analysis of randomized controlled trials and non-randomized comparative studies[J].Frontiers in Oncology，2022，12：1093395.

[2] MALGRAS B，DOKMAK S，AUSSILHOU B，.Management of postoperative pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy[J].Journal of Visceral Surgery，2023，160（1）：39-51.

[3] LJUNGQVIST O，SCOTT M，F(xiàn)EARON K C.Enhanced recovery after surgery：a review[J].JAMA Surgery，2017，152（3）：292-298.

[4] MAHENDRAN R，TEWARI M，DIXIT V K，.Enhanced recovery after surgery protocol enhances early postoperative recovery after pancreaticoduodenectomy[J].Hepatobiliary & Pancreatic Diseases International，2019，18（2）：188-193.

[5] 楊洋，夏燦燦，江志偉，等.多模式健康宣教在ERAS胃癌病人術(shù)后早期飲水進(jìn)食中的應(yīng)用及效果評(píng)價(jià)[J].腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2018，25（1）：24-27.

YANG Y，XIA C C，JIANG Z W，.Application and evaluation of early drinking and eating for gastric cancer patients with multi-mode health propaganda and education during postoperative ERAS[J].Parenteral & Enteral Nutrition，2018，25（1）：24-27.

[6] GIANOTTI L，BESSELINK M G，SANDINI M，.Nutritional support and therapy in pancreatic surgery：a position paper of the International Study Group on Pancreatic Surgery（ISGPS）[J].Surgery，2018，164（5）：1035-1048.

[7] 曹暉，陳亞進(jìn)，顧小萍，等.中國(guó)加速康復(fù)外科臨床實(shí)踐指南（2021版）[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2021，41（9）：961-992.

CAO H，CHEN Y J，GU X P，.Clinical practice guidelines for enhanced recovery after surgery in China（2021 edition）[J].Chinese Journal of Practical Surgery，2021，41（9）：961-992.

[8] COOLSEN M M，VAN DAM R M，CHIGHAROE A，.Improving outcome after pancreaticoduodenectomy：experiences with implementing an enhanced recovery after surgery（ERAS） program[J].Digestive Surgery，2014，31（3）：177-184.

[9] 陳凜，陳亞進(jìn)，董海龍，等.加速康復(fù)外科中國(guó)專家共識(shí)及路徑管理指南（2018版）[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2018，38（1）：1-20.

CHEN L，CHEN Y J，DONG H L，.Chinese consensus and clinical guidelines for enhanced recovery after surgery（2018 editon）[J].Chinese Journal of Practical Surgery，2018，38（1）：1-20.

[10] WEIMANN A，BRAGA M，CARLI F，.ESPEN guideline：clinical nutrition in surgery[J].Clinical Nutrition，2017，36（3）：623-650.

[11] GAN T J，BELANI K G，BERGESE S，.Fourth consensus guidelines for the management of postoperative nausea and vomiting[J].Anesthesia and Analgesia，2020，131（2）：411-448.

[12] HALLE-SMITH J M，PANDE R，POWELL-BRETT S，.Early oral feeding after pancreatoduodenectomy：a systematic review and meta-analysis[J].HPB，2022，24（10）：1615-1621.

[13] JI H B，ZHU W T，WEI Q，.Impact of enhanced recovery after surgery programs on pancreatic surgery：a meta-analysis[J].World Journal of Gastroenterology，2018，24（15）：1666-1678.

[14] XU J Y，ZHANG A R，TIAN X D，.Preoperative nutrition support based on nrs2002 may reduce the prevalence of postoperative pancreatic fistula（POPF）：a retrospective bicenter study of 522 consecutive cases who underwent open pancreatoduodenectomy in China[J].Pancreas，2019（10）：48.

[15] 鄭春曉，陳智，孫運(yùn)鵬，等.加速康復(fù)外科理念在胰十二指腸切除術(shù)圍術(shù)期的應(yīng)用[J].肝膽胰外科雜志，2021，33（3）：178-181.

ZHENG C X，CHEN Z，SUN Y P，.Application of enhanced recovery after surgery in the perioperative management of pancreaticoduodenectomy[J].Journal of Hepatopancreatobiliary Surgery，2021，33（3）：178-181.

[16] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì).中國(guó)加速康復(fù)外科臨床實(shí)踐指南（2021）（三）[J].協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志，2021，12（5）：641-649.

Surgery Society of Chinese Medical Association，Anesthesiology Society of Chinese Medical Association.Clinical practice guidelines for ERAS in China（2021）（Ⅲ）[J].Medical Journal of Peking Union Medical College Hospital，2021，12（5）：641-649.

[17] MELLOUL E，LASSEN K，ROULIN D，.Guidelines for perioperative care for pancreatoduodenectomy：enhanced recovery after surgery（ERAS） recommendations 2019[J].World Journal of Surgery，2020，44（7）：2056-2084.

[18] NONE.Nutrition support for adults：oral nutrition support，enteral tube feeding and parenteral nutrition[J].

[19] 陳晨，魏來(lái).肝膽胰外科疾病加速康復(fù)外科臨床路徑湖南專家共識(shí)（2022版）[J].中國(guó)普通外科雜志，2022，31（7）：847-859.

CHEN C，WEI L.Hunan expert consensus on clinical pathway for enhanced recovery after surgery of hepatopancreatobiliary surgical diseases（2022 version）[J].Chinese Journal of General Surgery，2022，31（7）：847-859.

[20] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì).胰腺外科圍術(shù)期全程化營(yíng)養(yǎng)管理中國(guó)專家共識(shí)（2020版）[J].中華消化外科雜志，2020，19（10）：1013-1029.

Pancreatic Surgery Group， Surgery Society of Chinese Medical Association，Parenteral Enteral Nutrition Society of Chinese Medical Association.Chinese expert consensus on perioperative whole-course nutrition management for pancreatic surgery（2020 edition）[J].Chinese Journal of Digestive Surgery，2020，19（10）：1013-1029.

[21] KAGEDAN D J，AHMED M，DEVITT K S，.Enhanced recovery after pancreatic surgery：a systematic review of the evidence[J].HPB，2015，17（1）：11-16.

[22] NASCIMENTO L A，F(xiàn)ONSECA L F，ROSSETO E G，.Development of a safety protocol for management thirst in the immediate postoperative period[J].Revista Da Escola De Enfermagem Da U S P，2014，48（5）：834-843.

[23] DENG X X，CHENG X，HUO Z，.Modified protocol for enhanced recovery after surgery is beneficial for Chinese cancer patients undergoing pancreaticoduodenectomy[J].Oncotarget，2017，8（29）：47841-47848.

[24] ERGENC M，KARPUZ S，ERGENC M，.Enhanced recovery after pancreatic surgery：a prospective randomized controlled clinical trial[J].Journal of Surgical Oncology，2021，124（7）：1070-1076.

[25] TAKAGI K，YOSHIDA R，YAGI T，.Effect of an enhanced recovery after surgery protocol in patients undergoing pancreaticoduodenectomy：a randomized controlled trial[J].Clinical Nutrition，2019，38（1）：174-181.

[26] 許鵬，姚捷，錢建軍，等.快速康復(fù)外科理念在胰十二指腸切除術(shù)圍術(shù)期管理中的應(yīng)用[J].安徽醫(yī)藥，2019，23（11）：2179-2182.

XU P，YAO J，QIAN J J，.The application of the concept of enhanced recovery after surgery in pancreaticoduodenectomy[J].Anhui Medical and Pharmaceutical Journal，2019，23（11）：2179-2182.

[27] WILLIAMSSON C，KARLSSON N，STURESSON C，.Impact of a fast-track surgery programme for pancreaticoduodenectomy[J].The British Journal of Surgery，2015，102（9）：1133-1141.

[28] 曹昕彤，寧彩虹，李嘉榮，等.快速康復(fù)外科在胰十二指腸切除術(shù)圍術(shù)期管理中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)普通外科雜志，2021，30（3）：305-312.

CAO X T，NING C H，LI J R，.Application value of enhanced recovery after surgery in perioperative management of pancreaticoduodenectomy[J].Chinese Journal of General Surgery，2021，30（3）：305-312.

[29] 范聞，田伯樂(lè).多學(xué)科多模式干預(yù)在胰十二指腸切除術(shù)后快速康復(fù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2018，25（6）：695-701.

FAN W，TIAN B L.Application of multi-subjects and multi-modes intervention in the enhanced recovery after pancreaticoduodenectomy[J].Chinese Journal of Bases and Clinics in General Surgery，2018，25（6）：695-701.

[30] 紀(jì)柏，劉松陽(yáng)，張威，等.加速康復(fù)外科在胰十二指腸切除術(shù)中的應(yīng)用效果分析[J].臨床肝膽病雜志，2019，35（5）：1032-1036.

JI B，LIU S Y，ZHANG W，.Clinical effect of the enhanced recovery after surgery strategy for pancreaticoduodenectomy[J].Journal of Clinical Hepatology，2019，35（5）：1032-1036.

[31] 張夢(mèng)君，劉琰，閆艷.基于加速康復(fù)外科理念的護(hù)理策略在腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)患者中的應(yīng)用[J].齊魯護(hù)理雜志，2020，26（2）：11-14.

ZHANG M J，LIU Y，YAN Y.Application of nursing strategy based on the concept of enhanced recovery after surgery in patients undergoing laparoscopic pancreaticoduodenectomy[J].Journal of Qilu Nursing，2020，26（2）：11-14.

[32] BROUWERS M C，KHO M E，BROWMAN G P，.AGREE Ⅱ：advancing guideline development，reporting and evaluation in health care[J].Journal of Clinical Epidemiology，2010，63（12）：1308-1311.

[33] AGREE-REX研究團(tuán)隊(duì)（），王瑞，張崇凡.指南研究與評(píng)估系統(tǒng)：最佳推薦意見(jiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具（AGREE-REX）[J].中國(guó)循證兒科雜志，2020，15（6）：476-480.

WANG R，ZHANG C F.Guide research and evaluation system：quality evaluation tool for best recommendations（AGREE-REX）[J].Chinese Journal of Evidence-Based Pediatrics，2020，15（6）：476-480.

[34] SHEA B J，REEVES B C，WELLS G，.AMSTAR 2：a critical appraisal tool for systematic reviews that include randomised or non-randomised studies of healthcare interventions，or both[J].BMJ，2017，358：j4008.

[35] 熊俊，陳日新.系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析方法學(xué)質(zhì)量的評(píng)價(jià)工具AMSTAR[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2011，11（9）：1084-1089.

XIONG J，CHEN R X.An introduction to a measurement tool to assess the methodological quality of systematic reviews/meta-analysis：AMSTAR[J].Chinese Journal of Evidence-Based Medicine，2011，11（9）：1084-1089.

[36] 陳薇，方賽男，劉建平，等.國(guó)際循證醫(yī)學(xué)證據(jù)分級(jí)體系的發(fā)展與現(xiàn)狀[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2017，37（12）：1413-1419.

CHEN W，F(xiàn)ANG S N，LIU J P，.Development and present situation of evidence grading system in international evidence-based medicine[J].Chinese Journal of Integrated Traditional and Western Medicine，2017，37（12）：1413-1419.

[37] 顧鶯，張慧文，周英鳳，等.JBI循證衛(wèi)生保健中心關(guān)于不同類型研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具——系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2018，33（8）：701-703.

GU Y，ZHANG H W，ZHOU Y F，.JBI evidence-based health center's quality assessment tool for different types of research：the quality evaluation of diagnostic and economic evaluation[J].Journal of Nurses Training，2018，33（8）：701-703.

[38] FOUDA MBARGA N，ABUBAKARI A R，AMINDE L N，.Seatbelt use and risk of major injuries sustained by vehicle occupants during motor-vehicle crashes：a systematic review and meta-analysis of cohort studies[J].BMC Public Health，2018，18（1）：1413.

[39] HAILE Z T.Critical appraisal tools and reporting guidelines[J].Journal of Human Lactation，2022，38（1）：21-27.

[40] 胡雁，郝玉芳.循證護(hù)理學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2018：1.

HU Y，HAO Y F. Evidence-based nursing[M].2nd ed.Beijing：People's Medical Publishing House，2018：1.

[41] 鄧建玉，詹莉，楊小云，等.胃腸腫瘤術(shù)后的7W口渴管理[J].中國(guó)腫瘤外科雜志，2018，10（6）：409-412.

DENG J Y，ZHAN L，YANG X Y，.The thirst management in patients with gastrointestinal tumor after operation[J].Chinese Journal of Surgical Oncology，2018，10（6）：409-412.

[42] HABY M M，CHAPMAN E，CLARK R，.What are the best methodologies for rapid reviews of the research evidence for evidence-informed decision making in health policy and practice：a rapid review[J].Health Research Policy and Systems，2016，14（1）：83.

[43] GARRITTY C，TRICCO A C，SMITH M，.Rapid Reviews Methods Series：involving patient and public partners，healthcare providers and policymakers as knowledge users[J].BMJ Evidence-Based Medicine，2024，29（1）：55-61.

[44] XIA Q，CAMPBELL J，PALMER A J.The Need for an improved evidence base to inform the health care decision-making process[J].JAMA Surgery，2021，156（4）：398-399.

[45] CAI J，YANG G，TAO Y，.A meta-analysis of the effect of early enteral nutrition versus total parenteral nutrition on patients after pancreaticoduodenectomy[J].HPB，2020，22（1）：20-25.

[46] MARTIN D，JOLIAT G R，HALKIC N，.Perioperative nutritional management of patients undergoing pancreatoduodenectomy：an international survey among surgeons[J].HPB，2020，22（1）：75-82.

[47] NAVEZ J，HUBERT C，DOKMAK S，.Early versus late oral refeeding after pancreaticoduodenectomy for malignancy：a comparative belgian-french study in two tertiary centers[J].Journal of Gastrointestinal Surgery，2020，24（7）：1597-1604.

[48] LAI L F，ZENG L H，YANG Z J，.Current practice of postoperative fasting：results from a multicentre survey in China[J].BMJ Open，2022，12（7）：e060716.

[49] SATO K，OKAJIMA M，TANIGUCHI T.Association of persistent intense thirst with delirium among critically ill patients：a cross-sectional study[J].Journal of Pain and Symptom Management，2019，57（6）：1114-1120.

[50] VAN BUREN G，BLOOMSTON M，HUGHES S J，.A randomized prospective multicenter trial of pancreaticoduodenectomy with and without routine intraperitoneal drainage[J].Annals of Surgery，2014，259（4）：605-612.

[51] SUTCLIFFE R P，HAMOUI M，ISAAC J，.Implementation of an enhanced recovery pathway after pancreaticoduodenectomy in patients with low drain fluid amylase[J].World Journal of Surgery，2015，39（8）：2023-2030.

[52] AYABE R I，PRAKASH L R，BRUNO M L，.Differential gains in surgical outcomes for high-risk vs low-risk pancreaticoduodenectomy with successive refinements of risk-stratified care pathways[J].Journal of the American College of Surgeons，2023，237（1）：4-12.

[53] REGMEE S，LIMBU Y，PARAJULI A，.Early oral feeding with vascular resection among patients undergoing pancreatoduodenectomy in a tertiary care hospital：a descriptive cross-sectional study[J].JNMA，2022，60（246）：177-182.

（本文編輯崔曉芳）

作者簡(jiǎn)介雷燕妮，主管護(hù)師，碩士

通訊作者程艷爽，E?mail：cheng425@hotmail.com

引用信息雷燕妮，李麗楠，王操操，等.加速康復(fù)外科理念下胰十二指腸切除術(shù)后早期飲水方案的構(gòu)建[J].護(hù)理研究，2024，38（21）：3824?3831.