[摘要]目的通過(guò)分析產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶腸桿菌（extended-spectrumβ-lactamaseproducingenterobacterales，ESBL-E）血流感染患者不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素，構(gòu)建列線圖預(yù)測(cè)模型，為臨床診治提供幫助。方法回顧性分析建德市第一人民醫(yī)院收治的血培養(yǎng)結(jié)果為ESBL-E血流感染235例患者的臨床資料，根據(jù)患者預(yù)后分為存活組（n=211）和死亡組（n=24）。采用多因素Logistic回歸分析篩選預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，建立列線圖并對(duì)其進(jìn)行驗(yàn)證。結(jié)果合并休克、呼吸衰竭、糖尿病和白血病、入住重癥監(jiān)護(hù)室、低蛋白血癥、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高或降低、血小板計(jì)數(shù)減少的ESBL-E血流感染患者死亡率更高（P<0.05）；多因素Logistic回歸分析結(jié)果表明合并休克、呼吸衰竭、白血病是ESBL-E血流感染患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論通過(guò)建立ESBL-E血流感染患者不良預(yù)后危險(xiǎn)因素的列線圖預(yù)測(cè)模型，為臨床醫(yī)生早期判斷患者不良預(yù)后提供幫助，早期采取干預(yù)措施，降低患者病死率。

[關(guān)鍵詞]產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶腸桿菌；血流感染；列線圖

[中圖分類號(hào)]R515[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.32.010

Riskfactorsofpoorprognosisinpatientswithbloodstreaminfectioncausedbyextended-spectrumβ-lactamaseproducingenterobacters

WANGYunpeng，ZHAOJijing，ZHANGWeixing，CHENShu，WUFen，F(xiàn)UYumin，ZOULizhen，ZOUZhihao，ZHANGJialin

DepartmentofRespiratory，theFirstPeople’sHospitalofJiande，Hangzhou311600，Zhejiang，China

[Abstract]ObjectiveToanalyzetheriskfactorsofpoorprognosisinpatientswithextended-spectrumβ-lactamaseproducingenterobacterales（ESBL-E）bloodstreaminfection，andestablishanomogrampredictionmodeltoprovidehelpforclinicaldiagnosisandtreatment.MethodsAtotalof235patientswithESBL-EbloodstreaminfectionwerecollectedfromtheFirstPeople’sHospitalofJiandeCity.Accordingtotheirprognosis，thepatientsweredividedintosurvivalgroup（n=211）anddeathgroup（n=224）.Theclinicaldataofthepatientswerecollected，andtheindependentriskfactorsofpoorprognosiswerescreenedbymultivariateLogisticregressionanalysis.Thenomogramwasestablishedandverified.ResultsThemortalityofESBL-Ebloodstreaminfectionpatientswithshock，respiratoryfailure，diabetesandleukemia，ICUadmission，hypoproteinemia，increasedordecreasedwhitebloodcells，andthrombocytopeniawashigher（P<0.05）.MultivariateLogisticregressionanalysisshowedthatcombinedshock，respiratoryfailureandleukemiawereindependentriskfactorsfordeathfromESBL-Ebloodstreaminfection.ConclusionThenomogrampredictionmodelofadverseprognosticriskfactorsinpatientswithESBL-Ebloodstreaminfectioncanprovidehelpforclinicianstojudgethepoorprognosisintheearlystage，anditisofreferencesignificancetotakeearlyinterventionmeasurestoreducethemortalityofpatients.

[Keywords]Extended-spectrumβ-lactamaseproducingenterobacterales;Bloodstreaminfection;Nomogram

血流感染（bloodstreaminfection，BSI）是各種病原微生物進(jìn)入血液所引起的感染，其中革蘭陰性桿菌，尤其是大腸埃希菌與肺炎克雷伯桿菌是臨床中最常見(jiàn)的BSI病原體，患者病情兇險(xiǎn)，多死于感染性休克、呼吸衰竭及多器官功能障礙[1-2]。超廣譜β-內(nèi)酰胺酶是指對(duì)各種類型的β-內(nèi)酰胺類抗生素包括氧亞胺基頭孢菌素類（頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢呋辛、頭孢克肟、頭孢他啶、頭孢吡肟和頭孢匹羅等）和單環(huán)β-內(nèi)酰胺類（氨曲南）產(chǎn)生耐藥性的酶[3-4]。超廣譜β-內(nèi)酰胺酶由腸桿菌科細(xì)菌產(chǎn)生，主要為大腸埃希菌與肺炎克雷伯桿菌[5]。研究表明產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶腸桿菌（extended-spectrumβ-lactamaseproducingenterobacterales，ESBL-E）感染的主要危險(xiǎn)因素包括反復(fù)使用抗菌藥物、留置導(dǎo)管、反復(fù)住院、既往曾入住重癥監(jiān)護(hù)室、老年人、伴有基礎(chǔ)疾病、呼吸機(jī)輔助通氣等[6]。列線圖作為一種可靠的統(tǒng)計(jì)學(xué)工具，可創(chuàng)建簡(jiǎn)單直觀的預(yù)測(cè)模型量化臨床事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。本研究分析ESBL-EBSI患者臨床特征，構(gòu)建ESBL-EBSI患者死亡風(fēng)險(xiǎn)列線圖預(yù)測(cè)模型，分析此類患者臨床特征及死亡的危險(xiǎn)因素，幫助臨床醫(yī)生早期采取干預(yù)措施，降低患者病死率。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

回顧性分析建德市第一人民醫(yī)院2020年1月至2024年1月血培養(yǎng)為ESBL-EBSI235例患者的病歷資料。其中，男111例；女124；年齡2～92歲。根據(jù)患者預(yù)后分為存活組（n=211）與死亡組（n=24）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①兩次及以上血培養(yǎng)結(jié)果均為ESBL-E；②患者的基礎(chǔ)信息、病程記錄及實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)完整，實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)至少包括患者血培養(yǎng)前后48h內(nèi)的血常規(guī)及血生化。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者的病程記錄不準(zhǔn)確或缺失，缺少實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)；②患者自動(dòng)出院，無(wú)法判斷預(yù)后。

1.2研究方法

所有患者在體溫超過(guò)38.5℃或寒戰(zhàn)時(shí)采血培養(yǎng)。分析患者休克、呼吸衰竭、糖尿病和白血病、入住ICU、低蛋白血癥、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)等指標(biāo)，建立ESBL-EBSI患者不良預(yù)后危險(xiǎn)因素的列線圖并對(duì)其進(jìn)行驗(yàn)證。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS28.0和R4.3.2統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。對(duì)P<0.05的單因素采用多因素Logistic回歸分析篩選不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，將獨(dú)立危險(xiǎn)因素導(dǎo)入R軟件并創(chuàng)立列線圖，使用休克、呼吸衰竭、白血病計(jì)算總分，獲得每個(gè)預(yù)測(cè)因子對(duì)應(yīng)的分值，將這些分值的總和記錄為總分。與總分相對(duì)應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)即為ESBL-EBSI患者死亡的概率繪制模型的受試者操作特征（receiveroperatingcharacteristic，ROC）曲線，通過(guò)計(jì)算曲線下面積（areaunderthecurve，AUC）評(píng)估模型對(duì)ESBL-EBSI患者不良預(yù)后的預(yù)測(cè)效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1ESBL-EBSI患者的死亡危險(xiǎn)因素分析

合并休克、呼吸衰竭、糖尿病和白血病、入住重癥監(jiān)護(hù)室、低蛋白血癥、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高或降低、血小板計(jì)數(shù)減少的ESBL-EBSI患者死亡率更高（P<0.05），合并泌尿系感染的患者死亡率低，見(jiàn)表1。

2.2ESBL-EBSI患者死亡獨(dú)立危險(xiǎn)因素及列線圖預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建

多因素Logistic回歸分析表明合并休克、呼吸衰竭、白血病是ESBL-EBSI患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。通過(guò)多因素Logistic回歸分析得出的結(jié)果構(gòu)建列線圖模型的AUC為0.943（95%CI：0.909～0.977），表明該模型對(duì)ESBL-EBSI患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)效能較好，見(jiàn)圖1。

3討論

大腸埃希菌與肺炎克雷伯桿菌是BSI病原體中最常見(jiàn)的病原體，兩者均屬于革蘭陰性腸桿菌屬。ESBL-EBSI患者病死率較高，細(xì)菌耐藥性逐年加劇，且發(fā)病率較高，因此，在對(duì)革蘭陰性桿菌BSI患者進(jìn)行臨床評(píng)估時(shí)，早期診斷與治療顯得尤為重要。臨床上對(duì)老年發(fā)熱和白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等細(xì)菌感染指標(biāo)升高的患者，尤其是長(zhǎng)期應(yīng)用激素及免疫抑制劑、合并糖尿病或惡性腫瘤等疾病、或進(jìn)行有創(chuàng)操作的患者，應(yīng)考慮到ESBL-EBSI可能[2，9-13]。應(yīng)用β-內(nèi)酰胺類抗生素或碳青霉烯類抗生素是治療耐藥革蘭陰性菌的首選方案，必要時(shí)可聯(lián)合氨基糖苷類抗生素。由于ESBL-EBSI治療的不規(guī)范，導(dǎo)致抗生素耐藥性逐年升高，已成為臨床中一個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題。Namikawa等[14]的Meta分析結(jié)果表明，既往抗菌治療、中性粒細(xì)胞減少、醫(yī)院感染、快速致死性基礎(chǔ)疾病、呼吸道感染、皮特菌血癥評(píng)分≥4分、嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克是死亡的危險(xiǎn)因素，ESBL-EBSI的患者死亡率約為12%～41%。

本研究結(jié)果表明ESBL-EBSI好發(fā)于50歲以上中老年人，尤其是合并有糖尿病、白血病等基礎(chǔ)疾病的患者。合并休克、呼吸衰竭、糖尿病和白血病、入住ICU、低蛋白血癥、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高或降低、血小板計(jì)數(shù)減少是ESBL-EBSI患者死亡的危險(xiǎn)因素。多因素Logistic回歸分析表明合并休克、呼吸衰竭、白血病是ESBL-EBSI患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

ESBL-E最常見(jiàn)的檢出科室為ICU及血液內(nèi)科。ICU收住的往往是年齡較大、基礎(chǔ)疾病多、病情危重的患者，其作為患者的最后一道防線，使用的氣管插管、無(wú)創(chuàng)輔助通氣、中心靜脈置管等各種有創(chuàng)操作較多，使用頂級(jí)抗生素或聯(lián)合使用抗生素的概率高，這會(huì)使得細(xì)菌更易感染及增殖，同時(shí)也會(huì)加速細(xì)菌對(duì)各類抗生素產(chǎn)生耐藥，因此ICU是ESBL-EBSI的高發(fā)科室[15]。血液系統(tǒng)惡性腫瘤（hematologicalmalignancies，HMs）的治療包括化療、靶向治療、免疫治療、造血干細(xì)胞移植等[16]。由于治療期間嚴(yán)重的免疫抑制和長(zhǎng)期中性粒細(xì)胞減少，HMs患者BSI的發(fā)生率及死亡率居高不下。同時(shí)，與實(shí)體腫瘤相比，HMs患者發(fā)生BSI的風(fēng)險(xiǎn)更高[17]。

年齡是導(dǎo)致BSI的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。研究表明與年輕人相比，老年人患革蘭陰性桿菌BSI的概率更高，且死亡率較年輕人高，約32%的BSI死亡患者發(fā)生在2d內(nèi)，70%的BSI死亡患者發(fā)生在65歲及以上人群中，同時(shí)也強(qiáng)調(diào)BSI早期識(shí)別診斷與治療的重要性。老年患者由于身體機(jī)能減退、免疫力下降、皮膚和黏膜的屏障功能減弱，且常合并多種基礎(chǔ)疾病，因此更易導(dǎo)致各種病原體的感染[20]。Yahav等[18]對(duì)老年BSI患者分析發(fā)現(xiàn)年齡、臥床等因素是導(dǎo)致老年患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。老年患者慢性肺疾病患病率較高，長(zhǎng)期臥床、排痰能力下降及呼吸機(jī)等輔助措施的應(yīng)用均增加感染機(jī)會(huì)，使得呼吸道尤其是下呼吸道是老年患者感染性疾病的首要部位[19-20]。

合并糖尿病被認(rèn)為BSI的危險(xiǎn)因素。糖尿病患者多存在代謝功能紊亂、免疫功能受損，且長(zhǎng)期的高血糖狀態(tài)促進(jìn)病原菌生長(zhǎng)繁殖，是發(fā)生BSI的高風(fēng)險(xiǎn)人群[21]。中國(guó)糖尿病的患病率為11.2%[22]，其導(dǎo)致的并發(fā)癥造成巨大的社會(huì)負(fù)擔(dān)。和非糖尿病患者相比，糖尿病患者發(fā)生BSI的概率更高，且病情更加兇險(xiǎn)[23]。因此對(duì)糖尿病患者的早期合理有效治療尤為重要。

本研究存在一定局限性：①患者數(shù)量少；②地域間差異較大；③僅采用單中心回顧性研究；④部分患者數(shù)據(jù)不完整。需要進(jìn)一步提高樣本規(guī)模，進(jìn)行多中心、多地區(qū)的研究加以驗(yàn)證。綜上，ESBL-EBSI患者往往年齡大、基礎(chǔ)疾病多，且死亡率高、預(yù)后差，隨著抗生素廣泛應(yīng)用，細(xì)菌耐藥率呈逐年上升趨勢(shì)。ESBL-EBSI患者死亡風(fēng)險(xiǎn)列線圖預(yù)測(cè)模型具有良好的預(yù)測(cè)功能，可為臨床醫(yī)生早期判斷患者不良預(yù)后提供幫助。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻(xiàn)]

[1] SKOGBERGK，LYYTIK?INEN?;O，OLLGRENJ，etal.Population-basedburdenofbloodstreaminfectionsinFinland[J].ClinMicrobiolInfect，2012，18（6）：170–176.

[2] LEIBOVICI-WEISSMANY，TAUN，YAHAVD.Bloodstreaminfectionsintheelderly：Whatistherealgoal？[J].AgingClinExpRes，2021，33（4）：1101–1112.

[3] PITOUTJD，LAUPLANDKB.Extended-spectrumbeta-lactamase-producingenterobacteriaceae：Anemergingpublic-healthconcern[J].LancetInfectDis，2008，8（3）：159–66.

[4] PEIRANOG，PITOUTJDD.Extended-spectrumβ-lactamase-producingenterobacteriaceae：Updateonmolecularepidemiologyandtreatmentoptions[J].Drugs，2019，79（14）：1529–1541.

[5] BRADFORDPA.Extended-spectrumbeta-lactamasesinthe21stcentury：Characterization，epidemiology，anddetectionofthisimportantresistancethreat[J].ClinMicrobiolRev，2001，14（4）：933–951.

[6] 周華，李光輝，陳佰義，等.中國(guó)產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶腸桿菌科細(xì)菌感染應(yīng)對(duì)策略專家共識(shí)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2014，94（24）：1847–1856.

[7] STARKGF，HARTGR，NARTOWTBJ，etal.Predictingbreastcancerriskusingpersonalhealthdataandmachinelearningmodels[J].PLoSOne，2019，14：e0226765.

[8] PARKSY.Nomogram：Ananaloguetooltodeliverdigitalknowledge[J].JThoracCardiovascSurg，2018，155：1793.

[9] FISHERM，GOLESTANEHL，ALLONM，etal.Preventionofbloodstreaminfectionsinpatientsundergoinghemodialysis[J].ClinJAmSocNephrol，2020，15（1）：132–151.

[10] KUMBARL，YEEJ.Currentconceptsinhemodialysisvascularaccessinfections[J].AdvChronicKidneyDis，2019，26（1）：16–22.

[11] CARVALHOAS，LAGANAD，CATFORDJ，etal.Bloodstreaminfectionsinneutropenicpatientswithhaematologicalmalignancies[J].InfectDisHealth，2020，25（1）：22–29.

[12] ZHANGS，YANGZ，SUNL，etal.ClinicalobservationandprognosticanalysisofpatientswithKlebsiellapneumoniaebloodstreaminfection[J].FrontCellInfectMicrobiol，2020，10：577244.

[13] LINH，YANGL，F(xiàn)ANGJ，etal.Clinicalcharacteristicsofbloodstreaminfectioninimmunosuppressedpatients：A5-yearretrospectivecohortstudy[J].FrontCellInfectMicrobiol，2022，12：796656.

[14] NAMIKAWAH，IMOTOW，YAMADAK，etal.Predictorsofmortalityfromextended-spectrumbeta-lactamase-producingEnterobacteriaceaebacteremia[J].EmergMicrobesInfect，2023，12（1）：2217951.

[15] GOUEL-CHERONA，SWIHARTBJ，WARNERS，etal.EpidemiologyofICU-onsetbloodstreaminfection：Prevalence，pathogens，andriskfactorsamong150948ICUpatientsat85U.S.hospitals[J].CritCareMeYYKJBgLe1ktr9YqiPsROqQ==d，2022，50（12）：1725–1736.

[16] AUBERGERP，TAMBURINI-BONNEFOYJ，PUISSANTA.Drugresistanceinhematologicalmalignancies[J].IntJMolSci，2020，21（17）：6091.

[17] JINJ，WANGM，WANGA，etal.Microbiologyandprognosticpredictionmodelofbloodstreaminfectioninpatientswithhematologicalmalignancies[J].FrontCellInfectMicrobiol，2023，13：1167638.

[18] YAHAVD，ELIAKIM-RAZN，LEIBOVICIL，etal.Bloodstreaminfectionsinolderpatients[J].Virulence，2016，（3）：341–352.

[19] 張曉琳，焦紅梅，劉新民.老年患者血流感染預(yù)后的相關(guān)因素[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2015，35（23）：6878–6882.

[20] CHOSY，LEEDG，CHOISM，etal.Stenotrophomonasmaltophiliabloodstreaminfectioninpatientswithhematologicmalignancies：Aretrospectivestudyandinvitroactivitiesofantimicrobialcombinations[J].BMCInfectDis，2015，15：69.

[21] XUT，WUS，LIJ，etal.Developmentofariskpredictionmodelforbloodstreaminfectioninpatientswithfeverofunknownorigin[J].JTranslMed，2022，20（1）：575.

[22] LIY，TENGD，SHIX，etal.PrevalenceofdiabetesrecordedinmainlandChinausing2018diagnosticcriteriafromtheAmericanDiabetesAssociation：Nationalcrosssectionalstudy[J].BMJ，2020，369：m997.

[23] COSTANTINIE，CARLINM，PORTAM，etal.Type2diabetesmellitusandsepsis：Stateoftheart，certaintiesandmissingevidence[J].ActaDiabetol，2021，58（9）：1139–1151.

（收稿日期：2024–08–08）

（修回日期：2024–10–25）

《中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生》雜志誠(chéng)聘審稿專家的啟事

《中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生》雜志是由國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)主管、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院主辦的國(guó)家級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)學(xué)術(shù)期刊，國(guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)行。為進(jìn)一步提升雜志質(zhì)量，本刊決定邀請(qǐng)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜覔?dān)任本刊審稿人。真誠(chéng)地希望各位專家在百忙之中抽出時(shí)間登陸《中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生》網(wǎng)站：www.zgxdys.ac.cn，并通過(guò)主頁(yè)左側(cè)工具欄“作者投稿”板塊進(jìn)行注冊(cè)，然后選擇“申請(qǐng)審稿人”選項(xiàng)，并在銀行卡信息欄填寫您的銀行卡號(hào)（建行卡號(hào)最佳）、開(kāi)戶行名稱、行號(hào)、卡主姓名，以及身份證號(hào)。編輯部會(huì)在每年年底結(jié)算審稿費(fèi)，通過(guò)銀行轉(zhuǎn)賬到您的銀行卡中。

審稿相關(guān)信息提示會(huì)通過(guò)您在采編系統(tǒng)中留下的電子信箱發(fā)送給您。您可以按照郵件提示，登錄采編平臺(tái)對(duì)稿件進(jìn)行處理、審閱。如有疑問(wèn)，請(qǐng)撥打咨詢電話：010–52328676。