【摘要】射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（HFpEF）是指左心室射血分?jǐn)?shù)雖在正常范圍，但仍存在心力衰竭癥狀和體征的一種特殊類型心力衰竭，具有較高的發(fā)病率和死亡率。西醫(yī)治療HFpEF多采用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑和利尿劑等，以改善患者癥狀和生活質(zhì)量，但上述藥物可能導(dǎo)致低血壓、腎功能損傷、電解質(zhì)失衡等不良反應(yīng)。而中醫(yī)治療具有多靶點、多途徑的優(yōu)勢，可為HFpEF的治療提供新思路。本研究從HFpEF的中醫(yī)病名認識、中醫(yī)病因病機認識、中醫(yī)證候分析、中醫(yī)治療和存在問題等方面進行綜述，以期為中醫(yī)治療HFpEF提供參考。

【關(guān)鍵詞】射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭；中醫(yī)治療；病因病機

【中圖分類號】R541.6 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-2665.2024.22.0016.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.22.006

射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）是心力衰竭的一種特殊類型，患者左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＞50%，心臟在收縮時能夠正?；蚧菊５貙⒀罕贸?，但仍然表現(xiàn)出心力衰竭的癥狀，且癥狀隨著時間的推移逐漸加重[1-2]。有研究顯示，HFpEF的發(fā)病率不斷升高，約占所有心力衰竭患者的50%，且病死率及再住院率未明顯低于射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）[3]。目前，HFpEF的臨床治療原則在于改善心臟的舒張功能，提高心室順應(yīng)性，從而減輕心臟的負擔(dān)，西醫(yī)治療HFpEF多為藥物治療，但常規(guī)治療心力衰竭的西藥在改善患者預(yù)后的效果有待提高。而中醫(yī)“未病先防，既病防變”的治療原則與2021年歐洲心臟病學(xué)會指南指出要預(yù)防和延緩心力衰竭發(fā)生的理念相符[4]?；诖耍狙芯糠治鲋嗅t(yī)對HFpEF的研究進展，為臨床提供參考。

1 HFpEF的中醫(yī)病名認識

中醫(yī)根據(jù)HFpEF呼吸困難、運動不耐受等臨床表現(xiàn)與病理特征將其歸為“心痹”“心悸”“水腫”“喘證”等范疇[5]?！靶谋浴币辉~源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“痹者，閉也，不通也”，指的是心臟氣血運行不暢形成瘀阻，如同道路阻塞、車輛難行。這與HFpEF患者心臟舒張功能受損，心室充盈不足，左心房擴張的病理狀態(tài)相似。“心悸”即指心臟跳動不安，這與HFpEF患者常感心跳加速等癥狀吻合。“水腫”則反映患者體內(nèi)水液代謝失衡，體液潴留的病理狀態(tài)?！按C”則揭示患者因心臟功能降低，肺部血液循環(huán)不暢，引發(fā)的呼吸困難的癥狀。

2 HFpEF的中醫(yī)病因、病機認識

在中醫(yī)理論中，HFpEF的病因、病機與長期氣血不暢、臟腑功能失調(diào)及陰陽失衡等密切相關(guān)[6]。

中醫(yī)認為，氣是構(gòu)成機體和維持機體生命活動的最基本物質(zhì)，血主要由水谷精微和腎精化生而成，氣與血是機體兩大類基本物質(zhì)，兩者都源于脾胃化生的水谷精微和腎中精氣，在生成、運行等方面關(guān)系密切。而在HFpEF患者體內(nèi)，由于氣血不暢，心臟未獲得足夠的滋養(yǎng)，其功能逐漸減弱，導(dǎo)致心力衰竭的發(fā)生[7]。

心主血脈，與肝、脾、肺、腎等臟腑密切相關(guān)。在HFpEF患者中，由于臟腑功能失調(diào)，肝失疏泄、脾失健運、肺失宣降、腎失氣化等，導(dǎo)致氣血生成不足、運行不暢，進而影響心臟的功能。此外，臟腑功能失調(diào)還可能導(dǎo)致水液代謝障礙，形成水飲內(nèi)停，進一步加重心力衰竭的癥狀。在HFpEF患者中，由于陰陽失衡，如心陽不振、心陰不足等，導(dǎo)致心臟功能失調(diào)，無法維持正常的血液循環(huán)和代謝活動。

此外，王麗蓉等[8]采用“血-脈-心-神”一體觀探討HFpEF病機，其認為血、脈、心、神在生理上相互關(guān)聯(lián)，在病理上交互影響，心的氣陰兩虛為本，痰、飲停聚為標(biāo)，基本病機為氣虛血瘀陰虛。因此，HFpEF主要病機為本虛標(biāo)實、虛實夾雜，主要癥狀為痰濁、水飲、瘀血。

3 HFpEF的中醫(yī)證候分析

目前，臨床多根據(jù)經(jīng)驗判斷HFpEF的中醫(yī)證候。陳嬋等[9]對HFpEF的中醫(yī)證候特征進行研究，發(fā)現(xiàn)HFpEF患者處于心力衰竭初期、中期階段時，與心、氣、瘀關(guān)系較為密切，常見心氣不足、氣虛血瘀等癥狀。趙志強等[10]認為HFpEF中醫(yī)證候要素為本虛標(biāo)實，虛證為氣虛、陰虛、陽虛，實證為血瘀、痰濁、水飲，且不同證候要素的分布亦不相同，在南方地區(qū)以氣虛、陰虛、水飲較常見，而在北方地區(qū)多見氣滯、濕邪、火（熱）邪。不同階段、不同地域的HFpEF患者表現(xiàn)出不同中醫(yī)證候，因此，臨床在辨證時需因人、因地制宜。

此外，合并疾病及心臟超聲也可對HFpEF的中醫(yī)證型做出進一步判斷。當(dāng)HFpEF患者合并高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等心血管疾病時，多為氣虛血瘀型；當(dāng)HFpEF患者合并糖尿病、代謝綜合征等代謝性疾病時，多為氣陰兩虛型[11]。因此，通過對合并疾病的深入分析，可以初步判斷患者可能存在的中醫(yī)證型。從心臟超聲角度觀察氣虛血瘀型的患者，其心臟超聲可能表現(xiàn)出左心室舒張功能減退、室壁運動異常等特征；而氣陰兩虛型的患者則可能表現(xiàn)為左心房容積增大、左心室順應(yīng)性降低等超聲表現(xiàn)[12]。因此，通過結(jié)合中醫(yī)理論和心臟超聲技術(shù)，有利于對HFpEF的中醫(yī)證候進行辨證。

4 HFpEF的中醫(yī)治療

中醫(yī)治療HFpEF以整體觀念為指導(dǎo)，強調(diào)“治未病”和“調(diào)和陰陽”的原則。不僅關(guān)注患者心臟功能的恢復(fù)，更重視患者整體健康狀態(tài)的調(diào)整。HFpEF的主要病機為本虛標(biāo)實，治療應(yīng)以益氣活血、補氣養(yǎng)陰、溫陽利水為主，綜合分析患者的體質(zhì)、病情、年齡、性別等因素，制訂個性化的治療方案。

中醫(yī)治療HFpEF多以中藥方劑為主，采用針灸、穴位貼敷、中醫(yī)特色運動等方法輔助治療，彌補西醫(yī)用藥的局限性，緩解心力衰竭患者癥狀，在改善其生活質(zhì)量、提高藥物安全性等方面具有獨特優(yōu)勢。

4.1 中藥復(fù)方治療 中藥復(fù)方在配伍上注重君、臣、佐、使的配伍原則，即主要藥物（君藥）針對主要病機，輔助藥物（臣藥、佐藥）增強君藥療效或減少君藥的不良反應(yīng)，引導(dǎo)藥物直達病所，共同發(fā)揮治療作用。中藥復(fù)方治療采用辨證施治的方法，依據(jù)患者的具體癥狀，針對不同的證型，選用相應(yīng)的中藥方劑進行治療。臨床根據(jù)《慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識》[13]將HFpEF證型分為氣虛血瘀型、陽虛水泛型、氣陰兩虛型，并根據(jù)不同證型選取不同中藥方劑。

4.1.1 氣虛血瘀型 中醫(yī)認為，機體內(nèi)的氣血相輔相成，氣能推動血的運行，血又能為氣提供物質(zhì)基礎(chǔ)，而氣虛血瘀型HFpEF患者心氣不足，使心臟輸血功能減弱，影響血液循環(huán)而形成血瘀。在治療氣虛血瘀型HFpEF患者時，中醫(yī)強調(diào)補氣活血的原則，通過補益心氣，溫通心陽；同時，活血化瘀，促進血液的運行，從而達到治療疾病的目的[14]。劉莉等[15]以益氣活血為治法，予以益氣活血湯（組方：太子參20 g，黃芪、白術(shù)、益母草、丹參、川芎各15 g，桂枝、茯苓、赤芍、三七各10 g）治療HFpEF，結(jié)果顯示益氣活血湯能有效改善HFpEF患者癥狀及運動耐量，提高左心室舒張功能。肖揚等[16]將104例HFpEF患者隨機分為兩組，對照組患者接受常規(guī)西藥治療，觀察組患者在常規(guī)西藥治療上聯(lián)合定心湯加味治療（組方：黃芪、煅龍骨、煅牡蠣各25 g，龍眼肉、酸棗仁、山萸肉、當(dāng)歸、丹參、人參各15 g，炙甘草12 g，柏仁10 g，煅乳香、煅沒藥各5 g），結(jié)果表明聯(lián)合定心湯加味治療氣虛血瘀型HFpEF可改善患者癥狀，促進心臟舒張功能恢復(fù)，減輕心肌損傷和炎癥反應(yīng)，減緩心室重構(gòu)及纖維化進程，提高運動耐力及生活質(zhì)量，具有較好的應(yīng)用價值。

4.1.2 陽虛水泛型 陽虛水泛型HFpEF主要表現(xiàn)為體內(nèi)陽氣不足，水液代謝失常，水濕泛濫，心陽不振，導(dǎo)致患者血脈運行不暢，水液停滯于體內(nèi)，形成水腫，同時伴隨著心悸、氣短、畏寒等癥狀，其治療關(guān)鍵在于溫陽利水[17]。李輝[18]研究顯示，采用參附強心湯（組方：黨參30 g，玉竹、葶藶子、車前子各20 g，麥冬、赤芍各15 g，制附片、五味子各10 g，三七粉3 g）治療HFpEF可發(fā)揮溫補心陽、利水化瘀的作用，進一步提高治療效果，加快患者病情轉(zhuǎn)歸。

4.1.3 氣陰兩虛型 中醫(yī)認為，氣是推動血液運行的動力，陰是血液的滋養(yǎng)之源，而氣陰兩虛型HFpEF患者氣虛無力無法推動血液運行，導(dǎo)致血瘀；而陰虛則無法滋養(yǎng)血液，使血液變得黏稠，進一步加重血瘀，治療的關(guān)鍵在于補益氣陰、活血化瘀[19]。陶紅清等[20]用扶正養(yǎng)心合劑（組方：山藥150 g，黨參、黃芪、生地黃、白術(shù)、茯苓、葛根各120 g，當(dāng)歸、桂枝、赤芍各90 g，川芎、防風(fēng)、麥冬、甘草、牛膝、神曲各60 g，五味子、柴胡、桔梗、陳皮、干姜、阿膠各30 g）治療氣陰兩虛型HFpEF，其結(jié)果顯示，扶正養(yǎng)心合劑輔助治療氣陰兩虛證HFpEF，能有效改善患者心力衰竭癥狀，促進心功能恢復(fù)，提升運動耐量，臨床安全性較高。

4.2 針灸治療 針灸治療HFpEF為一種非藥物療法，通過刺激特定的經(jīng)絡(luò)穴位，調(diào)節(jié)氣血流通，平衡臟腑功能，從而達到治療HFpEF的目的。在針刺的過程中可使用捻轉(zhuǎn)法來增強針感，或使用提插法來疏通經(jīng)絡(luò)，進而不斷調(diào)整針感，以達到最佳的治療效果。同時，根據(jù)患者的反應(yīng)和病情變化，隨時調(diào)整針刺的深度和角度，確保治療的安全、有效。

4.3 穴位貼敷治療 穴位貼敷作為中醫(yī)輔助治療的重要手段之一，主要以補氣活血、化痰利濕為治療原則，常用的穴位包括心俞、膻中、內(nèi)關(guān)和足三里等。心俞穴位于背部，貼近心臟，具有寧心安神、調(diào)補氣血的作用；膻中穴位于胸部，能夠?qū)捫乩須狻⒒瞪⒔Y(jié)；內(nèi)關(guān)穴位于前臂，具有寧心安神、調(diào)和氣血的功效；足三里穴位于小腿，能夠健脾益氣、補虛強壯；通過將特制的藥物貼敷在機體特定穴位上，借助藥物的滲透作用和穴位的刺激作用，疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)臟腑功能，達到治療疾病的目的，具有操作簡單、不良反應(yīng)少和安全性高的優(yōu)勢[21]。穴位貼敷基于機體經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)，根據(jù)患者的具體病情和體質(zhì)，選取與之相關(guān)的穴位并配合適宜的中藥配方進行貼敷。

4.4 中醫(yī)特色運動療法 中醫(yī)特色運動療法作為中醫(yī)學(xué)的重要組成部分，不僅是一種運動方式，更是一種結(jié)合中醫(yī)理論與運動實踐，有效調(diào)節(jié)機體氣血、陰陽平衡的獨特療法。中醫(yī)認為，機體的健康與氣血的流通、臟腑的功能、經(jīng)絡(luò)的暢通息息相關(guān)。而中醫(yī)特色運動療法通過特定的動作和呼吸方式，調(diào)和機體的陰陽平衡，促進氣血的流通，疏通經(jīng)絡(luò)，增強臟腑功能[22]。李新玥等[23]將符合入選標(biāo)準(zhǔn)的100例HFpEF患者按照隨機數(shù)字表法分為兩組，對照組患者給予常規(guī)藥物配合健康教育，觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上配合練習(xí)八段錦，共干預(yù)3個月，結(jié)果顯示，聯(lián)合八段錦能改善HFpEF患者呼吸困難、水腫、疲勞、心悸、食欲不振、頭暈、胸悶與體質(zhì)量增加等癥狀，調(diào)節(jié)心功能并改善患者生活質(zhì)量。

5 中醫(yī)治療HFpEF存在的問題

HFpEF的病理、生理學(xué)機制復(fù)雜，涉及系統(tǒng)性炎癥、心肌缺血、組織纖維化、能量異常、細胞信號異常、肌細胞肥大等多種病理、生理機制，并繼發(fā)多個器官功能障礙，中醫(yī)在診斷和治療上難以形成統(tǒng)一的認識和標(biāo)準(zhǔn)。盡管中醫(yī)治療HFpEF具有其獨特的優(yōu)勢，但在目前的實際應(yīng)用中仍缺乏統(tǒng)一的辨證施治標(biāo)準(zhǔn)，臨床多是依據(jù)經(jīng)驗進行施治，且關(guān)于針灸選穴、針刺方法、操作手法等尚缺乏統(tǒng)一的參照標(biāo)準(zhǔn)[24]。同時，近年來雖然有一些關(guān)于中醫(yī)治療HFpEF的臨床研究報道，但整體仍存在研究數(shù)量少、質(zhì)量參差不齊等問題，中醫(yī)治療的效果和安全性仍需進一步驗證。

6 小結(jié)與展望

中醫(yī)治療HFpEF的核心在于“辨證施治”，根據(jù)患者的病情，明確患者的病因、病機、病位和病勢，通過中藥的配伍與運用，輔以針灸、穴位貼敷和中醫(yī)特色運動療法，達到治療目的。但目前的中醫(yī)藥臨床研究多為單中心、小樣本研究，且缺乏長期的后期隨訪結(jié)果，中醫(yī)治療HFpEF的機制仍需深入探索。因此，未來需要進一步加強中醫(yī)對HFpEF的基礎(chǔ)研究和臨床試驗，提高中醫(yī)對其病理機制的認識和診斷準(zhǔn)確性；另外，需要大樣本量、開展多中心研究，進一步觀察中醫(yī)治療HFpEF的遠期效果，為中醫(yī)治療提供更多依據(jù)。

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