【摘要】目的 研究標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣手術(shù)治療重型腦外傷的效果，為臨床提供參考。方法 回顧性分析2019年1月至2023年1月梧州市中醫(yī)醫(yī)院收治的36例重型腦外傷患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方法的不同分為對(duì)照組和觀察組，各18例。對(duì)照組患者接受常規(guī)骨瓣開(kāi)顱術(shù)治療，觀察組患者接受標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣手術(shù)治療。比較兩組患者手術(shù)效果、手術(shù)情況、格拉斯哥預(yù)后量表（GOS）評(píng)分和并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組患者整體療效優(yōu)于對(duì)照組，總有效率高于對(duì)照組（均P<0.05）。術(shù)后3個(gè)月，觀察組患者GOS評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組患者神經(jīng)功能改善時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組（均P<0.05）。觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論 標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣手術(shù)治療重型腦外傷患者的效果顯著，能夠改善患者腦神經(jīng)功能，縮短住院時(shí)間，且能改善患者預(yù)后，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣手術(shù)；重型腦外傷；格拉斯哥預(yù)后評(píng)分

【中圖分類號(hào)】R651 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-2665.2024.22.0020.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.22.007

重型腦外傷通常由高能量撞擊或穿透性傷害造成，可能引發(fā)腦組織的廣泛性破壞、顱內(nèi)出血或顱骨骨折，其主要癥狀包括意識(shí)障礙、頭痛、惡心、嘔吐及癲癇發(fā)作等[1]。顱底骨折可能導(dǎo)致腦脊液從耳部或鼻部滲漏；腦干受損則可能引起意識(shí)障礙及呼吸循環(huán)功能障礙，嚴(yán)重情況可導(dǎo)致腦疝，對(duì)患者生命安全造成嚴(yán)重威脅。臨床治療重型顱腦損傷的原則主要包括緊急搶救、糾正休克、清創(chuàng)處理、抗感染措施及必要的手術(shù)干預(yù)[2]。常規(guī)骨瓣開(kāi)顱術(shù)的創(chuàng)傷較大，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，且術(shù)后恢復(fù)過(guò)程較長(zhǎng)。由于需要較大范圍切開(kāi)頭皮和顱骨，患者切口恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，并且可能會(huì)出現(xiàn)感染、出血等并發(fā)癥。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣手術(shù)被廣泛應(yīng)用于重型顱腦損傷患者的臨床治療中，其能夠有效地降低顱內(nèi)壓并清除血腫，有利于降低患者的致殘率及死亡率[3]?；诖耍狙芯刻接憳?biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣手術(shù)治療重型腦外傷的作用，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年1月至2023年1月梧州市中醫(yī)醫(yī)院收治的36例重型腦外傷患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方法的不同分為對(duì)照組和觀察組，各18例。對(duì)照組患者中男性11例，女性7例；年齡21～70歲，平均年齡（44.38±15.06）歲；受傷原因：車禍傷12例，墜落傷6例；格拉斯哥昏迷量表（GCS）評(píng)分[4]：3～5分6例，6～8分12例；受傷至入院時(shí)間0.5～13 h，平均受傷至入院時(shí)間（6.31±1.15）h。觀察組患者中男性12例，女性6例；年齡20～70歲，平均年齡（44.35±15.21）歲；受傷原因：車禍傷14例，墜落傷4例；GCS評(píng)分：3～5分7例，6～8分11例；受傷至入院時(shí)間0.5～13 h，平均受傷至入院時(shí)間（6.21±1.21）h。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)梧州市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合重型腦外傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，經(jīng)頭顱CT確診；⑵臨床資料完整；⑶符合手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并其他嚴(yán)重器質(zhì)性病變者；⑵合并血液系統(tǒng)疾病者；⑶合并免疫系統(tǒng)疾病、感染性疾病者。

1.2 手術(shù)方法 對(duì)照組患者行常規(guī)骨瓣開(kāi)顱術(shù)。患者取仰臥位（頭偏側(cè)），常規(guī)消毒、鋪巾，行經(jīng)口氣管插管全身麻醉。手術(shù)中移除的骨瓣面積不超過(guò)6 cm×8 cm。清除顱內(nèi)病灶后，進(jìn)行擴(kuò)大減張縫合硬腦膜的操作，隨后手術(shù)結(jié)束。觀察組患者接受標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣手術(shù)。患者取仰臥位（頭偏側(cè)），建立靜脈通道，給予抗生素預(yù)防感染。入室后，常規(guī)消毒、鋪巾，行全身麻醉。于顴弓上方、耳屏前方1 cm處作手術(shù)切口，依照既定路徑，向上后方循耳廓輪廓延展，直至顱頂正中線。在此中線位置，切口繼續(xù)前行，穿越至前額部并止于發(fā)際線下方，確保切口起始與終止位置與術(shù)側(cè)額骨顴突構(gòu)成的夾角≥120°。選用游離骨瓣或附帶顳肌的骨瓣，確保頂部骨窗的邊緣與正中線保持2～3 cm，鉆孔5處，將骨瓣翻轉(zhuǎn)至顳側(cè)。充分延伸骨窗前沿，直至觸及額極；下緣與顴弓水平保持一致；而后緣則需到達(dá)乳突前方。對(duì)蝶骨嵴進(jìn)行深部咬除操作，充分暴露蝶骨平臺(tái)及顳窩區(qū)域。在手術(shù)過(guò)程中，同步進(jìn)行硬膜外血腫的清除。自顳前部精準(zhǔn)切入硬腦膜，并沿骨窗邊緣以弧形軌跡平行剪開(kāi)，適度顯露額葉、顳葉、頂葉、前顱窩及中顱窩的解剖結(jié)構(gòu)。血腫清除后，若觀察到腦膨現(xiàn)象顯著加劇，并且經(jīng)積極治療與干預(yù)措施后仍無(wú)法有效閉合顱腔，可實(shí)施額極與顳極的切除手術(shù)。處理硬腦膜與骨瓣過(guò)程中，若觀察到腦組織未呈現(xiàn)膨脹狀態(tài)且搏動(dòng)保持正常，則進(jìn)行硬腦膜的縫合操作及骨瓣的復(fù)位處理。術(shù)后行CT復(fù)查，觀察患者體內(nèi)是否出現(xiàn)新的出血點(diǎn)，并評(píng)估原有血腫是否有所擴(kuò)大。患者術(shù)后均接受3個(gè)月的隨訪。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴比較兩組患者手術(shù)效果。顯效：癥狀（意識(shí)障礙、頭痛、惡心、嘔吐等）消失，腦神經(jīng)功能基本康復(fù)，具備獨(dú)立生活與工作能力；有效：上述癥狀緩解，腦神經(jīng)功能顯著改善，但仍有后遺癥，對(duì)患者造成限制，無(wú)法再?gòu)氖略械穆殬I(yè)活動(dòng)，日常生活自理能力得以保持，但仍需依賴他人的適當(dāng)照料與協(xié)助；無(wú)效：上述癥狀未見(jiàn)緩解，腦神經(jīng)功能未有明顯改善，生活不能自理或死亡[6]?？傆行?顯效率+有效率。⑵比較兩組患者格拉斯哥預(yù)后量表（GOS）[7]評(píng)分。于術(shù)后3個(gè)月使用GOS評(píng)分評(píng)估患者預(yù)后情況，5分：恢復(fù)良好，有輕度缺陷但可正常生活；4分：輕度殘障但可獨(dú)立生活，能在保護(hù)下工作；3分：重度殘障、清醒，日常生活需要照料；2分：植物生存，僅有最小反應(yīng)；1分：死亡。⑶比較兩組患者手術(shù)情況。包括神經(jīng)功能改善時(shí)間（以GCS評(píng)分達(dá)到15分為改善）及住院時(shí)間（出院標(biāo)準(zhǔn)：患者能夠獨(dú)立完成日常生活活動(dòng)，如進(jìn)食、穿衣和個(gè)人衛(wèi)生等，即可出院）。⑷比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥包括腦梗死、癲癇和腦積水。并發(fā)癥總發(fā)生率=各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)之和/總例數(shù)×100%。?

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)、校正χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（x）表示，采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較 觀察組患者整體療效優(yōu)于對(duì)照組，總有效率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者術(shù)后3個(gè)月GOS評(píng)分比較 術(shù)后3個(gè)月，觀察組患者GOS評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者手術(shù)情況比較 觀察組患者神經(jīng)功能改善時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

重型腦外傷涉及顱內(nèi)廣泛腦挫傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦干損傷，并伴有顯著的顱骨骨折，同時(shí)出現(xiàn)明顯的神經(jīng)功能障礙，如偏癱、失語(yǔ)癥和癲癇發(fā)作等癥狀[8]。有臨床研究顯示，重型腦外傷可能引發(fā)長(zhǎng)期的神經(jīng)功能障礙，并可能導(dǎo)致永久性殘障[9]。因此，及時(shí)診斷和治療至關(guān)重要。當(dāng)重型腦外傷患者出現(xiàn)顯著的顱內(nèi)出血時(shí)，必須采取手術(shù)治療措施緩解顱內(nèi)壓力并清除血腫。顱內(nèi)出血可導(dǎo)致腦組織受壓，嚴(yán)重情況可威脅生命安全。通過(guò)手術(shù)清除血腫，能夠降低顱內(nèi)壓力，恢復(fù)腦組織的正常血液循環(huán)，從而減輕患者的癥狀并提高生存率[10]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者整體療效優(yōu)于對(duì)照組，總有效率高于對(duì)照組，提示與常規(guī)骨瓣開(kāi)顱術(shù)相比，標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣手術(shù)治療重型腦外傷患者的效果較好。分析原因?yàn)?，?biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣手術(shù)能夠提供更大的顱內(nèi)減壓空間，從而有效降低顱內(nèi)壓。重型顱腦損傷患者往往伴有嚴(yán)重的腦水腫和顱內(nèi)血腫，可導(dǎo)致顱內(nèi)壓力急劇升高，繼而引發(fā)腦疝等嚴(yán)重并發(fā)癥。通過(guò)移除大面積的顱骨，該手術(shù)69216073af4e72f0e1863c7a5e318a4bfc5f9c59d1dbadf325a4d7b5f53246db能更徹底地緩解顱內(nèi)壓力，防止腦組織遭受進(jìn)一步的損傷[11]。此外，標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣手術(shù)還具有更好的視野暴露優(yōu)勢(shì)，通過(guò)移除較大的顱骨瓣，在手術(shù)過(guò)程中能更清晰地觀察到腦組織的損傷狀況，進(jìn)而實(shí)施更精確的血腫清除與腦組織修復(fù)，最大程度地降低手術(shù)對(duì)正常腦組織的損傷，提升手術(shù)的成功率及患者的預(yù)后效果[12]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個(gè)月，觀察組患者GOS評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，且觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，提示標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣手術(shù)能改善重型腦外傷患者預(yù)后，降低患者并發(fā)癥發(fā)生率。分析原因?yàn)椋瑯?biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣手術(shù)能夠有效降低顱內(nèi)壓，改善腦血流，減少繼發(fā)性腦損傷。通過(guò)廣泛暴露顱骨，手術(shù)能夠充分減壓，從而為腦組織提供更多的空間，防止因顱內(nèi)壓過(guò)高導(dǎo)致的腦疝形成[13]。此外，標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣手術(shù)能通過(guò)徹底清除顱內(nèi)壞死組織，減少局部炎癥反應(yīng)，進(jìn)而減輕腦水腫。通過(guò)徹底清除血腫，手術(shù)能有效防止血腫分解產(chǎn)物對(duì)周圍腦組織產(chǎn)生毒性作用，從而保護(hù)腦功能，防止術(shù)后硬膜下積液的發(fā)生。此外，通過(guò)使用人工硬腦膜或自體組織修補(bǔ)硬腦膜，可以進(jìn)一步降低術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后，患者需要在重癥監(jiān)護(hù)病房接受嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和管理。通過(guò)維持穩(wěn)定的生理狀態(tài)，包括血壓、血糖和體溫等，可以進(jìn)一步改善患者的預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者神經(jīng)功能改善時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，提示標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣手術(shù)能夠改善重型腦外傷患者腦神經(jīng)功能，縮短住院時(shí)間。分析原因?yàn)?，?biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣手術(shù)通過(guò)擴(kuò)大骨窗，有效降低顱內(nèi)的壓力，從而改善腦組織的血流灌注情況[14]。另外，標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣手術(shù)能夠充分暴露腦損傷區(qū)域，能徹底清除血腫和壞死組織，減少繼發(fā)性腦損傷的發(fā)生，不僅減輕局部腦組織的壓迫，還減少炎癥反應(yīng)和細(xì)胞毒性物質(zhì)的釋放，從而保護(hù)周圍健康腦組織[15]。標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣手術(shù)不僅能夠有效降低顱內(nèi)壓，改善腦組織的血流灌注，還能徹底清除血腫和壞死組織，減少繼發(fā)性腦損傷的發(fā)生，使腦神經(jīng)功能得到改善，縮短重型腦外傷患者住院時(shí)間。

綜上所述，標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣手術(shù)治療重型腦外傷患者的效果顯著，能改善患者腦神經(jīng)功能，縮短治療時(shí)間，且有效改善患者預(yù)后，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

參考文獻(xiàn)

齊心，李震，陳鵬，等.早期清除血性腦脊液對(duì)重型腦外傷的療效觀察[J].神經(jīng)損傷與功能重建， 2021， 16（5）： 295-297.

李華，張俊.低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激輔助手術(shù)治療對(duì)重型顱腦損傷患者炎性因子、血流動(dòng)力學(xué)及預(yù)后的影響[J].分子診斷與治療雜志， 2023， 15（12）： 2163-2166， 2171.

段榮軍，李衛(wèi)東，何慶璋，等.標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣聯(lián)合顯微手術(shù)治療SHI的療效觀察[J].現(xiàn)代科學(xué)儀器， 2021， 38（3）： 117-121.

王小剛，高丁，李濤，等.院前應(yīng)用格拉斯哥昏迷分級(jí)評(píng)分評(píng)估顱腦損傷患者與預(yù)后的相關(guān)性分析[J].中國(guó)臨床醫(yī)生雜志， 2015， 43（8）： 36-39.

中國(guó)神經(jīng)科學(xué)學(xué)會(huì)神經(jīng)損傷與修復(fù)分會(huì).腦損傷神經(jīng)功能損害與修復(fù)專家共識(shí)[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志， 2016， 2（2）： 100-104.

管崢?lè)?，狄劍秋，楊超，?標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)治療重型顱腦損傷的臨床效果[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志， 2016， 20（13）： 96， 106.

陳曉春，潘曉東.神經(jīng)科查體及常用量表速查手冊(cè)[M].北京：化學(xué)工業(yè)出版社， 2013： 64-65.

陳鈁，謝薇，魏攀，等.神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)在重型顱腦損傷患者生存預(yù)后相關(guān)因素中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)物理學(xué)雜志， 2023， 40（9）： 1151-1155.

王金枝.高壓氧聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓手術(shù)治療重型顱腦外傷臨床觀察[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志， 2020， 23（7）： 593-597.

王建海，白應(yīng)斌.標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱手術(shù)治療顱腦損傷合并惡性顱內(nèi)高壓臨床研究[J].山西醫(yī)藥雜志， 2020， 49（14）： 1863-1865.

張輝，楊西安，胡怡勇.標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱去骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷的效果及安全性[J].中外醫(yī)學(xué)研究， 2023， 21（35）： 154-157.

黃巍，王文浩，胡連水，等.特重型顱腦創(chuàng)傷患者預(yù)后不良影響因素分析[J].中國(guó)現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志， 2023， 23（10）： 904-909.

周立，王翊飛，柳健，等.重癥對(duì)沖性顱腦外傷患者采用改良手術(shù)與傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方案的效果及預(yù)后對(duì)比[J].中國(guó)醫(yī)師雜志， 2022， 24（6）： 939-941.

龍潮新，郭銘，李平安，等.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓聯(lián)合腦池造瘺引流治療急性重型顱腦損傷的效果分析[J].中國(guó)醫(yī)師雜志， 2021， 23（2）： 265-268.

周妙兵，賈根來(lái).標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱手術(shù)對(duì)顱腦損傷患者的療效及顱內(nèi)壓水平、并發(fā)癥的改善分析[J].湖南師范大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）， 2021， 18（4）： 233-236.