【摘要】目的 評估三維計(jì)算機(jī)斷層掃描支氣管血管成像（3D-CTBA）的手術(shù)規(guī)劃在胸腔鏡肺段切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值，為臨床提供參考。方法 選取2022年3月至2024年3月濟(jì)南市章丘區(qū)人民醫(yī)院收治的76例行胸腔鏡肺段切除術(shù)的肺結(jié)節(jié)患者為研究對象進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)手術(shù)規(guī)劃的方式不同分為對照組（35例，術(shù)前采用常規(guī)二維CT檢查）和觀察組（41例，術(shù)前應(yīng)用3D-CTBA技術(shù)）。比較兩組患者手術(shù)指標(biāo)、術(shù)后恢復(fù)情況和并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 兩組患者結(jié)節(jié)最大直徑、結(jié)節(jié)部位等病理特征比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。觀察組患者術(shù)中出血量少于對照組，手術(shù)時(shí)間短于對照組（P<0.05）；兩組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組患者胸管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于對照組，術(shù)后引流量少于對照組（均P<0.05）。觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（P<0.05）。結(jié)論 基于3D-CTBA的手術(shù)規(guī)劃可以為胸腔鏡肺段切除術(shù)提供精準(zhǔn)的手術(shù)規(guī)劃、術(shù)中導(dǎo)航，能夠有效縮短手術(shù)時(shí)間，降低術(shù)中出血量，減少并發(fā)癥，促進(jìn)患者術(shù)后早期恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】三維計(jì)算機(jī)斷層掃描支氣管血管成像；胸腔鏡肺段切除術(shù)；手術(shù)規(guī)劃

【中圖分類號】R655.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-2665.2024.22.0035.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.22.012

肺癌早期癥狀較隱匿，部分患者在確診時(shí)已進(jìn)展至晚期，從而導(dǎo)致預(yù)后較差，所以肺癌早期篩查及治療尤為重要[1]。電視胸腔鏡手術(shù)具有切口小、恢復(fù)快等優(yōu)勢，已成為該病的主要治療手段[2]。有研究顯示，與胸腔鏡肺葉切除術(shù)相比，胸腔鏡肺段切除術(shù)能夠保留早期肺癌（病灶直徑≤2 cm）患者較多的肺部組織，對患者肺功能的影響更小，有利于縮短康復(fù)時(shí)間，減少并發(fā)癥，改善患者預(yù)后[3]。然而，肺段解剖結(jié)構(gòu)相對復(fù)雜，如何更精準(zhǔn)、安全地進(jìn)行胸腔鏡肺段切除已成為目前臨床關(guān)注熱點(diǎn)。有研究顯示，三維計(jì)算機(jī)斷層掃描支氣管血管成像（3D-CTBA）可以精準(zhǔn)定位肺結(jié)節(jié)的位置，更好地展示肺結(jié)節(jié)周圍的解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系，清晰、準(zhǔn)確顯示靶肺段的精細(xì)解剖，減少術(shù)中操作風(fēng)險(xiǎn)[4]，但關(guān)于該項(xiàng)技術(shù)用于胸腔鏡肺段切除術(shù)的臨床價(jià)值仍缺乏高質(zhì)量臨床報(bào)道?；诖?，本研究觀察基于3D-CTBA的手術(shù)規(guī)劃在胸腔鏡肺段切除中的應(yīng)用價(jià)值，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022年3月至2024年3月濟(jì)南市章丘區(qū)人民醫(yī)院收治的76例行胸腔鏡肺段切除術(shù)的肺結(jié)節(jié)患者為研究對象進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)手術(shù)規(guī)劃的方式不同分為對照組（35例）和觀察組（41例）。對照組患者中男性9例，女性26例；年齡28～65歲，平均年齡（50.12±11.43）歲；BMI 18.50～28.00 kg/m2，平均BMI（22.16±2.07）kg/m2；合并癥：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（簡稱冠心?。?0例，高血壓7例，糖尿病5例。觀察組患者中男性13例，女性28例；年齡25～67歲，平均年齡（48.56±9.33）歲；BMI 18.00～28.50 kg/m2；平均BMI（22.89±2.54）kg/m2；合并癥：冠心病12例，高血壓8例，糖尿病6例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)濟(jì)南市章丘區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合肺結(jié)節(jié)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，對于肺結(jié)節(jié)最大直徑≤2 cm的患者至少需滿足以下條件之一：①術(shù)前病理檢查高度懷疑為原位腺癌；②肺結(jié)節(jié)體積倍增時(shí)間≥400 d；③肺部磨玻璃結(jié)節(jié)中實(shí)性成分＜50%；⑵所有患者均可耐受胸腔鏡肺段切除術(shù)，年齡≥18歲，精神意識正常，病歷記錄完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并肺、腦等器官嚴(yán)重疾病者；⑵因患有其他腫瘤而需同期手術(shù)者；⑶既往存在嚴(yán)重胸外傷病史或胸部手術(shù)史者；⑷術(shù)前診斷為多發(fā)肺癌，需接受多個(gè)不相鄰肺段或肺部分切除者；⑸患有嚴(yán)重胸膜肥厚、塵肺、肺纖維化、氣胸、胸腔積液等可能影響肺快速萎陷疾病者；⑹患有嚴(yán)重精神系統(tǒng)疾病、低蛋白血癥、貧血及凝血功能障礙、自身免疫性疾病者；⑺CT三維重建圖像有偽影、解剖結(jié)構(gòu)缺失情況出現(xiàn)，或CT三維重建圖像與二維影像嚴(yán)重不符，導(dǎo)致手術(shù)操作受影響者。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者均由同一位醫(yī)師開展胸腔鏡肺段切除術(shù)，術(shù)中選擇健側(cè)90°臥位，采用2 μg/kg枸櫞酸芬太尼注射液[宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H42022076，規(guī)格：2 mL∶0.1 mg（按C22H28N2O計(jì)）]與2.0 mg/kg丙泊酚乳狀注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051842，規(guī)格：20 mL∶200 mg）給予雙腔氣管插管靜脈吸入復(fù)合麻醉，運(yùn)用2孔法，于患者腋前線方位第3或第4肋間作主操作孔，于其腋中線方位第7肋間作胸腔鏡觀察孔。對照組：依據(jù)影像科常規(guī)的薄層斷層圖像進(jìn)行術(shù)前規(guī)劃，選用CT（美國西門子醫(yī)療系統(tǒng)股份有限公司，國械注進(jìn)20173060106，型號：Biograph mCT·S）給予全肺容積掃描，設(shè)置掃描參數(shù)，電壓120 kV，自動管電流，掃描層厚1 mm。所有患者先給予常規(guī)平掃及增強(qiáng)掃描，掃描自胸廓入口開始，直至膈肌平面。待患者吸氣滿意后屏氣，選擇高壓注射器，經(jīng)靜脈團(tuán)注對比劑——碘海醇注射液[通用電氣藥業(yè)（上海）有限公司，國藥準(zhǔn)字H20000595，規(guī)格：100 mL∶30 g（I）]，注射速度為2.5～3.0 mL/s，延遲掃描時(shí)間25～30 s。靜脈團(tuán)注給藥結(jié)束后充分掃描，獲取質(zhì)量最佳圖像，明確病灶與肺靜脈/動脈、鄰近支氣管及其分支的關(guān)系。按照CT平掃與增強(qiáng)掃描圖像判斷病灶所處肺段，規(guī)劃切除范圍，給予定位標(biāo)記，按照病灶位置及其鄰近肺血管、支氣管具體走形等情況選擇合適的肺段切除方式。觀察組：術(shù)前通過Mimics軟件基于CT數(shù)據(jù)進(jìn)行三維重建，對手術(shù)入路和切除范圍進(jìn)行規(guī)劃。術(shù)前應(yīng)用CT設(shè)備進(jìn)行平掃與增強(qiáng)掃描，將掃描獲取的影像學(xué)信息以DICOM格式輸出并導(dǎo)入Mimics Medical 20.0軟件，對肺結(jié)節(jié)、血管、支氣管等結(jié)構(gòu)予以三維重建，標(biāo)記結(jié)節(jié)所在肺段位置，充分顯示肺結(jié)節(jié)及其周圍肺組織、血管、支氣管等結(jié)構(gòu)形態(tài)、空間分布情況，重建三維數(shù)字可視化模型。根據(jù)術(shù)前3D-CTBA重建模型明確結(jié)節(jié)所在位置，以肺結(jié)節(jié)為中心，往外約延伸2 cm，明確手術(shù)安全切緣范圍，規(guī)劃切除范圍，并依據(jù)肺結(jié)節(jié)所處位置及鄰近肺血管、支氣管走形，明確應(yīng)保留或切除結(jié)構(gòu)，遵循自淺至深的原則明確切除順序，選擇適宜的手術(shù)入路方式，并規(guī)劃最佳操作步驟。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴比較兩組患者手術(shù)結(jié)果。包括結(jié)節(jié)部位、直徑和組織學(xué)類型。⑵比較兩組患者手術(shù)指標(biāo)。包括術(shù)中出血量（以紗布評估法進(jìn)行測量，出血量=血紗布質(zhì)量-干紗布質(zhì)量＋吸引瓶中血量，1 g=1 mL）、手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量。⑶比較兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)。包括胸管留置時(shí)間、術(shù)后引流量、術(shù)后住院時(shí)間（出院標(biāo)準(zhǔn)：患者生命體征平穩(wěn)、引流管順利拔出，半流質(zhì)飲食、排氣排便通暢即可出院）。⑷比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥包括肺漏氣、肺部感染、肺不張和心律失常。并發(fā)癥總發(fā)生率=各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)之和/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)或校正χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（x）表示，行t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)結(jié)果比較 兩組患者結(jié)節(jié)部位、直徑和組織學(xué)類型比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組患者術(shù)中出血量少于對照組，手術(shù)時(shí)間短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；兩組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較 觀察組患者胸管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于對照組，術(shù)后引流量少于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3 討論

隨著低劑量CT被廣泛應(yīng)用于健康體檢，越來越多的肺結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)，其中部分人群被確診為早期肺癌，胸腔鏡肺段切除術(shù)已成為其標(biāo)準(zhǔn)治療術(shù)式[6]。盡管越來越多的研究提示電視輔助胸腔鏡下肺段切除術(shù)安全可行，能夠盡可能在保留患者正常肺組織的前提下切除病灶肺段，但并非所有肺結(jié)節(jié)均位于肺段中心位置，且部分患者肺段存在解剖性變異，二維圖像判斷結(jié)節(jié)和段間平面關(guān)系的誤差較大，部分患者可能出現(xiàn)切緣不足，需二次擴(kuò)大切除，肺段精準(zhǔn)切除難度較大，因此實(shí)施該項(xiàng)手術(shù)的精準(zhǔn)性仍有待提高[7]。3D-CTBA作為基于CT影像的一種三維重建技術(shù)，術(shù)前能多角度、多層次識別結(jié)節(jié)位置及其與周圍組織的解剖關(guān)系，提前發(fā)現(xiàn)變異解剖結(jié)構(gòu)，進(jìn)行預(yù)處理。還可為術(shù)中精準(zhǔn)導(dǎo)航，減少術(shù)中突發(fā)意外的發(fā)生[8]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者結(jié)節(jié)最大直徑、部位等病理特征比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩種胸腔鏡肺段切除術(shù)前規(guī)劃方案對上述手術(shù)結(jié)果并無明顯影響；另外，觀察組患者術(shù)中出血量少于對照組，手術(shù)時(shí)間短于對照組，提示胸腔鏡肺段切除術(shù)前采取3D-CTBA技術(shù)可有效縮短手術(shù)時(shí)間，降低術(shù)中出血量。分析原因?yàn)?，術(shù)前利用3D-CTBA技術(shù)構(gòu)建肺結(jié)節(jié)及其周圍解剖結(jié)構(gòu)的三維數(shù)字可視化模型，能夠直觀判斷肺結(jié)節(jié)、肺段支氣管及血管三者空間關(guān)系，并根據(jù)其走行狀況輔助定位肺結(jié)節(jié)，從而進(jìn)行合理手術(shù)規(guī)劃；而術(shù)中遵循3D-CTBA設(shè)計(jì)的手術(shù)規(guī)劃，可幫助臨床快速、準(zhǔn)確辨認(rèn)靶肺段的精細(xì)解剖，提前判斷并處理變異的血管，高效引導(dǎo)其進(jìn)行肺段支氣管、肺靜脈/動脈分離，有利于減少肺靜脈/動脈等誤傷，盡可能保留更多的肺組織，降低術(shù)中出血量、縮短手術(shù)時(shí)間[9]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者胸管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于對照組，術(shù)后引流量和并發(fā)癥總發(fā)生率均較對照組低，提示胸腔鏡肺段切除術(shù)前采取3D-CTBA技術(shù)，可有效促進(jìn)患者術(shù)后早期恢復(fù)，減少并發(fā)癥。分析原因?yàn)?，肺段解剖變異較多且復(fù)雜，普通二維CT圖像精準(zhǔn)定位肺段間交界面難度大，導(dǎo)致胸腔鏡肺段切除術(shù)中血管受損。而運(yùn)用3D-CTBA技術(shù)可于胸腔鏡肺段切除術(shù)前精準(zhǔn)識別肺段解剖變異，幫助臨床準(zhǔn)確定位術(shù)中需要切除的病變肺段，盡可能規(guī)避變異血管的誤斷，減少術(shù)中意外的發(fā)生，縮短手術(shù)時(shí)間和減輕手術(shù)創(chuàng)傷，降低并發(fā)癥發(fā)生率[10]；另外，運(yùn)用3D-CTBA技術(shù)能在術(shù)前明確手術(shù)范圍，術(shù)中盡可能地保留有效肺組織，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，基于3D-CTBA的手術(shù)規(guī)劃可以為手術(shù)提供精細(xì)解剖及精準(zhǔn)術(shù)中導(dǎo)航，對縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量、降低并發(fā)癥和促進(jìn)患者術(shù)后早期恢復(fù)均有積極意義，值得臨床應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

陳亦晨，孫良紅，李小攀，等. 2010—2018年上海市浦東新區(qū)居民肺癌死亡空間流行病學(xué)特征分析[J].中華腫瘤防治雜志， 2020， 27（13）： 1021-1028.

歐陽雨晴，倪蓮芳，劉新民.肺結(jié)節(jié)多學(xué)科聯(lián)合診治價(jià)值[J].北京大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）， 2021， 53（3）： 628-630， 封3.

韓振中，陳樹興，黃仁杰.肺結(jié)節(jié)三維重建胸腔鏡肺段切除的應(yīng)用價(jià)值[J].中華實(shí)驗(yàn)外科雜志， 2021， 38（9）： 1799-1801.

張淼，武文斌，楊敦鵬，等. CT三維重建肺血管支氣管輔助單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)的學(xué)習(xí)曲線分析[J].中華解剖與臨床雜志， 2020， 25（4）： 393-400.

中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會間質(zhì)性肺疾病學(xué)組，中國醫(yī)師協(xié)會呼吸醫(yī)師分會間質(zhì)性肺疾病工作委員會.中國肺結(jié)節(jié)病診斷和治療專家共識[J].中華結(jié)核和呼吸雜志， 2019， 42（9）： 685-693.

崔效楠，葉兆祥.基于術(shù)前CT影像的肺結(jié)節(jié)病理類型預(yù)測模型研究[J].中華放射學(xué)雜志， 2024， 58（2）： 243-244.

陸祥，陳衛(wèi)榮.單孔胸腔鏡肺段切除術(shù)與單孔胸腔鏡肺楔形切除術(shù)在直徑2 cm以下肺磨玻璃結(jié)節(jié)的療效分析[J/CD].中華肺部疾病雜志（電子版）， 2024， 17（1）： 95-98.

楊兵，胡文文，李文彬. 3D-CTBA結(jié)合3D-VATS技術(shù)與常規(guī)2D-VATS技術(shù)行解剖性肺段切除治療老年NSCLC的效果[J].中國老年學(xué)雜志， 2023， 43（13）： 3122-3126.

李元博，張毅，支修益，等. 3D-CTBA結(jié)合灌注區(qū)識別技術(shù)在單孔胸腔鏡復(fù)雜肺段切除術(shù)中的應(yīng)用[J].中國肺癌雜志， 2023， 26（1）： 17-21.

張前，陳亮，楊冉. 3D-CTBA精準(zhǔn)定位應(yīng)用于胸腔鏡肺段切除術(shù)患者的臨床價(jià)值[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)， 2024， 30（6）： 923-927.