【摘要】目的 探討重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）聯(lián)合矯形器康復(fù)訓(xùn)練對(duì)痙攣型腦癱患兒的干預(yù)價(jià)值，為臨床提供參考。方法 選取2022年3月至2024年2月安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的98例痙攣型腦癱患兒為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各49例。對(duì)照組患兒接受矯形器康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)，觀察組患兒接受rTMS聯(lián)合矯形器康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)。比較兩組患兒干預(yù)效果、Berg平衡量表（BBS）評(píng)分、改良Ashworth痙攣量表（MAS）評(píng)分、粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表（GMFM）評(píng)分、運(yùn)動(dòng)能力與表面肌電圖指標(biāo)[內(nèi)收肌平均肌電信號(hào)均方根（RMS）、腓腸肌肌電信號(hào)RMS]。結(jié)果 觀察組患兒整體干預(yù)效果優(yōu)于對(duì)照組，總有效率高于對(duì)照組（均P<0.05）。干預(yù)后，兩組患兒BBS評(píng)分均高于干預(yù)前，MAS評(píng)分均低于干預(yù)前，且觀察組BBS評(píng)分高于對(duì)照組，MAS評(píng)分低于對(duì)照組（均P<0.05）。干預(yù)后，兩組患兒GMFM-D區(qū)、GMFM-E區(qū)評(píng)分均高于干預(yù)前，且觀察組均高于對(duì)照組（均P<0.05）。干預(yù)后，兩組患兒跨步長(zhǎng)、1 min步行距離均大于干預(yù)前，步寬小于干預(yù)前，且觀察組跨步長(zhǎng)、1 min步行距離均大于對(duì)照組，步寬小于對(duì)照組（均P<0.05）。干預(yù)后，兩組患兒內(nèi)收肌肌電信號(hào)RMS、腓腸肌肌電信號(hào)RMS均低于干預(yù)前，且觀察組均低于對(duì)照組（均P<0.05）。結(jié)論 rTMS聯(lián)合矯形器康復(fù)訓(xùn)練用于痙攣型腦癱患兒的干預(yù)效果較好，可改善患兒平衡能力、肌張力、粗大運(yùn)動(dòng)功能、運(yùn)動(dòng)能力。

【關(guān)鍵詞】重復(fù)經(jīng)顱磁刺激；矯形器康復(fù)訓(xùn)練；痙攣型腦癱；平衡能力

【中圖分類號(hào)】R742.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-2665.2024.22.0078.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.22.026

痙攣型腦癱主要是由于大腦發(fā)育異?；驌p傷導(dǎo)致肌肉異常緊張，進(jìn)而引發(fā)肌肉痙攣和運(yùn)動(dòng)功能障礙[1]。手術(shù)治療或矯形器等各種輔助治療均為臨床常用的治療措施，其中矯形器康復(fù)訓(xùn)練依據(jù)患兒自身情況進(jìn)行個(gè)體化干預(yù)，可達(dá)到支撐和保護(hù)患兒肢體的目的，但患兒適應(yīng)矯形器的周期較長(zhǎng)，起效緩慢[2]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）通過(guò)在顱外施加重復(fù)脈沖磁場(chǎng)，間接調(diào)節(jié)大腦皮層的神經(jīng)活動(dòng)，改善皮質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞的膜電位，從而興奮或抑制神經(jīng)元[3]。基于此，本研究將以上兩種方式聯(lián)合用于痙攣型腦癱患兒，探討其干預(yù)價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022年3月至2024年2月安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的98例痙攣型腦癱患兒為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各49例。對(duì)照組患兒中男性26例，女性23例；年齡2～10歲，平均年齡（6.08±2.10）歲；癱瘓類型：四肢癱13例，雙肢癱20例，偏癱16例。觀察組患兒中男性29例，女性20例；年齡2～11歲，平均年齡（6.12±2.37）歲；癱瘓類型：四肢癱11例，雙肢癱23例，偏癱15例。兩組患兒一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒法定監(jiān)護(hù)人均對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合痙攣性腦癱的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；⑵入組時(shí)患兒具有基礎(chǔ)扶站或扶走能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴嚴(yán)重智力障礙、認(rèn)知功能障礙者；⑵合并視、聽覺障礙無(wú)法配合治療者；⑶入組前6個(gè)月接受肉毒素或其他藥物治療者；⑷合并心、肝、腎等嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者。

1.2 治療方法 對(duì)照組患兒進(jìn)行常規(guī)矯形器康復(fù)訓(xùn)練，步驟如下。初步評(píng)估并適配矯形器。依據(jù)患兒的具體病情和需要，在開始康復(fù)訓(xùn)練前為其適配踝足矯形器，確保矯形器能夠貼合患兒的腳型，并提供必要的支撐和矯正。⑴矯形器穿戴訓(xùn)練。反復(fù)練習(xí)，讓患兒逐漸適應(yīng)矯形器。⑵步態(tài)訓(xùn)練?；純簩W(xué)習(xí)正確的步態(tài)模式，包括足部著地、抬腿、邁步等動(dòng)作。開始時(shí)，可以在平行杠或步行器的輔助下進(jìn)行訓(xùn)練，隨著患兒行走能力的進(jìn)步，逐漸減少對(duì)輔助設(shè)備的依賴，直至能夠獨(dú)立行走。⑶肌肉力量訓(xùn)練。依據(jù)患兒肢體承受能力，制訂適合患兒的肌肉力量訓(xùn)練動(dòng)作，如站立提踵、單腳站立等。⑷平衡與協(xié)調(diào)性訓(xùn)練。待患兒可穩(wěn)定行走后，讓患兒在軟墊、坡道等不同表面上行走，進(jìn)行閉眼站立、單腳站立等平衡練習(xí)。常規(guī)矯形器康復(fù)訓(xùn)練，30～40 min/次，2～3次/d，3次/周，共持續(xù)訓(xùn)練3個(gè)月。觀察組患兒在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用rTMS治療?；純喝⊙雠P位，使用經(jīng)顱磁刺激儀（常州思雅醫(yī)療器械有限公司，蘇械注準(zhǔn)20172090384，型號(hào)：YS6001T）以健側(cè)大腦皮層區(qū)中點(diǎn)后0.5 cm處為中心，將“8”字形線圈與顱骨平行進(jìn)行放置，設(shè)置頻率為1 Hz，磁場(chǎng)輸出強(qiáng)度為100% MT，序列為20 min，間歇時(shí)間為2 s，1次/d，6次/周。兩組患兒均持續(xù)治療3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴比較兩組患兒干預(yù)效果。顯效：粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表（GMFM）-D區(qū)、GMFM-E區(qū)評(píng)分[5]升高幅度≥15%；有效：10%≤GMFM-D區(qū)、GMFM-E區(qū)評(píng)分升高幅度<15%；無(wú)效：GMFM-D區(qū)、GMFM-E區(qū)評(píng)分升高幅度<10%[4]。總有效率=顯效率+有效率。⑵比較兩組患兒Berg平衡量表（BBS）評(píng)分、改良Ashworth量表（MAS）評(píng)分。于干預(yù)前后采用BBS[6]、MAS[7]評(píng)價(jià)兩組患兒的平衡能力與肌張力。BBS包括站立、坐及轉(zhuǎn)移等指令，總分范圍為0～56分，評(píng)分與患兒平衡能力呈正相關(guān)；MAS測(cè)量部位包括上肢（屈肘肌、股四頭肌等）、下肢（屈膝、屈髖等），按照關(guān)節(jié)可活動(dòng)范圍計(jì)為0～4分，評(píng)分越高表示患兒肌張力越差，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍越小。⑶比較兩組患兒GMFM評(píng)分。選擇GMFM-D區(qū)（站立）、GMFM-E區(qū)（行走）兩個(gè)功能區(qū)評(píng)估患兒站立、行走能力，GMFM-D區(qū)總分范圍為0～39分、GMFM-E區(qū)分?jǐn)?shù)分別為總分范圍為0～72分，評(píng)分越高表示患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能越好。⑷比較兩組患兒運(yùn)動(dòng)能力。于干預(yù)前后記錄兩組患兒的跨步長(zhǎng)、步寬與1 min步行距離。使用軟皮尺測(cè)量患兒獨(dú)立跨步的步長(zhǎng)及步寬，測(cè)量3次取平均值，選擇寬闊平坦場(chǎng)地記錄患兒1 min步行距離。⑸比較兩組患兒表面肌電圖指標(biāo)。于干預(yù)前后采用表面肌電測(cè)試儀[北京普康科健醫(yī)療設(shè)備有限公司，國(guó)食藥監(jiān)械（進(jìn)）字2012第2211973號(hào)，型號(hào)：ME 6000]檢測(cè)內(nèi)收肌與腓腸肌的肌電信號(hào)均方根（RMS），內(nèi)收肌與腓腸肌的RMS越高表示肌張力水平越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（x）表示，行t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒干預(yù)效果比較 觀察組患兒整體干預(yù)效果優(yōu)于對(duì)照組，總有效率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表1。

2.2 兩組患兒BBS、MAS評(píng)分比較 干預(yù)前，兩組患兒BBS、MAS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；干預(yù)后，兩組患兒BBS評(píng)分均高于干預(yù)前，MAS評(píng)分均低于干預(yù)前，且觀察組BBS評(píng)分高于對(duì)照組，MAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

2.3 兩組患兒GMFM評(píng)分比較 干預(yù)前，兩組患兒各項(xiàng)GMFM評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；干預(yù)后，兩組患兒GMFM-D區(qū)、GMFM-E區(qū)評(píng)分均高于干預(yù)前，且觀察組均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

2.4 兩組患兒運(yùn)動(dòng)能力比較 干預(yù)前，兩組患兒各項(xiàng)運(yùn)動(dòng)能力比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；干預(yù)后，兩組患兒跨步長(zhǎng)、1 min步行距離均大于干預(yù)前，步寬小于干預(yù)前，且觀察組跨步長(zhǎng)、1 min步行距離均大于對(duì)照組，步寬小于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表4。

2.5 兩組患兒表面肌電圖指標(biāo)比較 干預(yù)前，兩組患兒各項(xiàng)表面肌電圖指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；干預(yù)后，兩組患兒內(nèi)收肌肌電信號(hào)RMS、腓腸肌肌電信號(hào)RMS均低于干預(yù)前，且觀察組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表5。

3 討論

痙攣型腦癱的主要特征為肌張力異常增高，導(dǎo)致患兒運(yùn)動(dòng)受限，嚴(yán)重影響其生長(zhǎng)發(fā)育，因此，需盡早干預(yù)和治療[8]。rTMS作為一種非侵入性的神經(jīng)調(diào)控療法，能夠直接影響大腦神經(jīng)電活動(dòng)和代謝活動(dòng)，從而增強(qiáng)神經(jīng)可塑性，改善局部血液循環(huán)[9]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒整體干預(yù)效果優(yōu)于對(duì)照組，總有效率高于對(duì)照組，這提示在常規(guī)干預(yù)基礎(chǔ)上加用rTMS可進(jìn)一步提高效果。分析原因?yàn)?，rTMS能夠作用于大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)，通過(guò)皮質(zhì)脊髓束抑制脊髓水平的興奮性，降低運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的興奮性，從而降低痙攣型腦癱患兒肢體肌張力，緩解痙攣[10]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組患兒BBS、GMFM-D區(qū)、GMFM-E區(qū)評(píng)分均高于干預(yù)前，MAS評(píng)分均低于干預(yù)前，且觀察組BBS、GMFM-D區(qū)、GMFM-E區(qū)評(píng)分高于對(duì)照組，MAS評(píng)分低于對(duì)照組，這提示聯(lián)合rTMS可進(jìn)一步改善患兒的肌張力及站立行走能力。分析原因?yàn)?，rTMS能調(diào)節(jié)大腦神經(jīng)電活動(dòng)與代謝過(guò)程，改善局部血液循環(huán)，增加腦血流量，從而促進(jìn)細(xì)胞的生長(zhǎng)、發(fā)育及修復(fù)[11]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組患兒跨步長(zhǎng)、1 min步行距離均大于干預(yù)前，步寬小于干預(yù)前，且觀察組跨步長(zhǎng)、1 min步行距離均大于對(duì)照組，步寬小于對(duì)照組，這提示在常規(guī)干預(yù)基礎(chǔ)上加用rTMS可進(jìn)一步改善患兒運(yùn)動(dòng)能力。分析原因?yàn)?，rTMS通過(guò)電磁場(chǎng)作用于大腦特定區(qū)域，能夠激活或抑制大腦皮層的神經(jīng)元活動(dòng)，改善大腦對(duì)肌肉的控制和神經(jīng)遞質(zhì)的調(diào)節(jié)，增強(qiáng)患兒下肢肌肉的收縮力量[12]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組患兒內(nèi)收肌肌電信號(hào)RMS、腓腸肌肌電信號(hào)RMS均低于干預(yù)前，且觀察組均低于對(duì)照組，提示rTMS聯(lián)合矯形器康復(fù)訓(xùn)練可有效改善患兒肌張力水平。分析原因?yàn)椋诏d攣型腦癱患兒中，由于大腦損傷，皮質(zhì)脊髓束的傳導(dǎo)功能往往受影響，導(dǎo)致肌肉運(yùn)動(dòng)異常，rTMS的刺激作用能夠激活其中的神經(jīng)元，增強(qiáng)神經(jīng)傳導(dǎo)的效率和準(zhǔn)確性，進(jìn)而改善肌肉運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性[13]。

綜上所述，rTMS聯(lián)合矯形器康復(fù)訓(xùn)練可提高對(duì)痙攣型腦癱患兒的干預(yù)效果，改善患兒平衡能力、肌張力、粗大運(yùn)動(dòng)功能、運(yùn)動(dòng)能力。

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