【摘要】目的 探討輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)治療直徑>1 cm輸尿管上段結(jié)石患者的效果，并分析其安全性，為臨床提供參考。方法 選取2021年3月至2024年3月在無(wú)錫市錫山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行治療的150例直徑>1 cm輸尿管上段結(jié)石患者進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)手術(shù)方法不同分為對(duì)照組（75例，接受輸尿管硬鏡下鈥激光碎石術(shù)治療）和觀察組（75例，接受輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)治療）。比較兩組患者結(jié)石清除效果、圍術(shù)期指標(biāo)、腎功能指標(biāo)[肌酐、尿素氮及胱抑素C（CysC）]、應(yīng)激指標(biāo)[皮質(zhì)醇（Cor）、C反應(yīng)蛋白（CRP）及白細(xì)胞介素-6（IL-6）]水平和并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 兩組患者結(jié)石上移率、碎石成功率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；觀察組患者結(jié)石清除率高于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)后3 h血紅蛋白（Hb）降低值低于對(duì)照組（均P<0.05）。術(shù)后3 d，兩組患者腎功能指標(biāo)水平均降低，且觀察組均更低（均P<0.05）。術(shù)后3 d，兩組患者應(yīng)激指標(biāo)水平均升高，但觀察組均更低（均P<0.05）。觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論 輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)可有效提高直徑>1 cm輸尿管上段結(jié)石的治療效果，提高結(jié)石清除率，縮短恢復(fù)時(shí)間，減少對(duì)患者腎功能損傷，減輕應(yīng)激反應(yīng)，且安全性較高。

【關(guān)鍵詞】輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)；輸尿管硬鏡下鈥激光碎石術(shù)；輸尿管上段結(jié)石；腎功能

【中圖分類號(hào)】R693.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-2665.2024.22.0090.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.22.030

輸尿管上段結(jié)石為泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)的疾病，其臨床表現(xiàn)主要包括劇烈的疼痛、尿路感染及血尿等[1]。輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)已成為臨床治療輸尿管結(jié)石的主要方法，該手術(shù)通過(guò)使用軟鏡或硬鏡，將結(jié)石擊碎成小塊，從而便于排出體外。輸尿管硬鏡下鈥激光碎石術(shù)具有較強(qiáng)的碎石能力，但其直徑較粗，有時(shí)難以通過(guò)狹窄的輸尿管，這可能導(dǎo)致手術(shù)難度增加。而輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)采用柔軟的輸尿管鏡，直達(dá)結(jié)石所在位置，利用鈥激光的能量將結(jié)石精準(zhǔn)擊碎成細(xì)小的顆粒，更利于通過(guò)自然排尿排出體外[2-3]?；诖?，本研究進(jìn)一步分析輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)用于直徑>1 cm輸尿管上段結(jié)石的療效，以期為臨床制訂治療方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年3月至2024年3月在無(wú)錫市錫山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行治療的150例直徑>1 cm輸尿管上段結(jié)石患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)手術(shù)方法不同分為對(duì)照組（75例）和觀察組（75例）。對(duì)照組患者中男性45例，女性30例；年齡21～56歲，平均年齡（40.26±5.37）歲；病程1～9年，平均病程（4.63±1.12）年；結(jié)石最大直徑11～20 mm，平均結(jié)石最大直徑（16.54±3.12）mm；結(jié)石位置：左側(cè)39例，右側(cè)36例。觀察組患者中男性48例，女性27例；年齡23～55歲，平均年齡（40.65±5.12）歲；病程1～20年，平均病程（4.81±1.56）年；結(jié)石最大直徑12～20 mm，平均結(jié)石最大直徑（16.18±3.50）mm；結(jié)石位置：左側(cè)43例，右側(cè)32例。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)無(wú)錫市錫山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合輸尿管上段結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，均經(jīng)腹部超聲、CT等影像學(xué)檢查確診；⑵結(jié)石最大直徑>1 cm，均為單側(cè)發(fā)??；⑶年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴因先天性輸尿管畸形或狹窄引發(fā)結(jié)石者；⑵合并嚴(yán)重心、肝等臟器功能障礙者；⑶合并嚴(yán)重感染、免疫或血液系統(tǒng)疾病者。

1.2 手術(shù)方法 對(duì)照組患者接受輸尿管硬鏡下鈥激光碎石術(shù)治療?；颊叱Ｒ?guī)排空膀胱后進(jìn)行氣管插管全身麻醉，選擇膀胱截石位，常規(guī)消毒、鋪巾。經(jīng)導(dǎo)絲輸尿管將輸尿管硬鏡（奧林巴斯，型號(hào)：WA29040A）置入進(jìn)行探查，明確結(jié)石位置、數(shù)量及大小等信息。使用鈥激光治療機(jī)（無(wú)錫市大華激光設(shè)備有限公司，型號(hào)：DHL-1-F）置入365 μm鈥激光光纖，設(shè)置能量為1.0～1.5 J，頻率為20～30 Hz，功率為20～30 W，確保激光位置與結(jié)石正相對(duì)后開(kāi)始激光碎石，同時(shí)經(jīng)注射器或應(yīng)用醫(yī)用加壓器（桐廬瑞克斯醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：RXJ-I）注入生理鹽水沖洗碎石，待碎石完成后，留置雙J管及導(dǎo)尿管。觀察組患者接受輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)治療。麻醉方法及手術(shù)體位同上，借助導(dǎo)絲置入輸尿管軟鏡（奧林巴斯，型號(hào)：URF-P6）的輸送鞘，將輸尿管軟鏡置入體內(nèi)進(jìn)行探查，以明確結(jié)石的具體信息，經(jīng)輸尿管軟鏡置入200 μm鈥激光光纖，設(shè)置能量、頻率及功率分別為1.0～1.5 J、20～30 Hz、20～30 W，確保激光位置與結(jié)石正相對(duì)后開(kāi)始激光碎石，使用套石籃取出較大塊碎石，同時(shí)經(jīng)注射器注入生理鹽水沖洗碎石，碎石結(jié)束后常規(guī)留置雙J管及導(dǎo)尿管。術(shù)后隨訪1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴比較兩組患者結(jié)石清除效果。包括結(jié)石上移率（采用影像學(xué)診斷）、碎石成功率及結(jié)石清除率，術(shù)后1個(gè)月采用腹部平片、B超等影像學(xué)檢查評(píng)估結(jié)石清除情況，若殘留結(jié)石最大直徑＞2 mm但≤5 mm則判定為碎石成功，若無(wú)結(jié)石殘留或殘留結(jié)石最大直徑≤2 mm則判定為結(jié)石已清除[5]。⑵比較兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)。包括手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間（出院標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后未發(fā)生血尿、發(fā)熱、劇烈疼痛并經(jīng)臨床評(píng)估后即可出院）及術(shù)后3 h血紅蛋白（Hb）降低值，采集患者靜脈血5 mL（采血時(shí)間點(diǎn)為術(shù)前與術(shù)后3 h），采用全自動(dòng)血液體液分析儀（希森美康株式會(huì)社，國(guó)械注進(jìn)20172220141，型號(hào)：XN-350）測(cè)定Hb值，并計(jì)算Hb降低值。Hb降低值=術(shù)前Hb值-術(shù)后3 h Hb值。⑶比較兩組患者腎功能指標(biāo)水平。采集患者靜脈血5 mL（采血時(shí)間點(diǎn)為術(shù)前與術(shù)后3 h），采用離心機(jī)離心15 min（轉(zhuǎn)速為3 000 r/min，離心半徑為10 cm）取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)肌酐、尿素氮及胱抑素C（CysC）水平。⑷比較兩組患者應(yīng)激指標(biāo)水平。包括皮質(zhì)醇（Cor）、C反應(yīng)蛋白（CRP）及白細(xì)胞介素-6（IL-6），術(shù)前與術(shù)后3 d采集患者靜脈血5 mL，同⑶方法收集患者血清后使用酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行檢測(cè)。⑸比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥（術(shù)后發(fā)熱、輸尿管損傷、血尿和尿瘺）總發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)之和/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（x）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者結(jié)石清除效果比較 兩組患者結(jié)石上移率、碎石成功率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；觀察組患者結(jié)石清除率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較 觀察組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均更短，術(shù)后3 h Hb降低值更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者腎功能指標(biāo)水平比較 術(shù)前，兩組患者腎功能指標(biāo)水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；術(shù)后3 d，兩組患者腎功能指標(biāo)水平均降低，且觀察組均更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者應(yīng)激指標(biāo)水平比較 術(shù)前，兩組患者應(yīng)激指標(biāo)水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；術(shù)后3 d，兩組患者應(yīng)激指標(biāo)水平均升高，但觀察組均更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表4。

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表5。

3 討論

輸尿管結(jié)石的發(fā)生往往受尿液成分異常、尿路感染、代謝紊亂等多重因素的共同影響，其癥狀多樣且顯著，對(duì)患者的日常生活造成極大的困擾[6]。輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)已逐漸成為臨床治療輸尿管結(jié)石的主要方法，但對(duì)于直徑>1 cm的輸尿管上段結(jié)石是否有效，仍需進(jìn)一步探討[7]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者結(jié)石清除率更高，提示相較于輸尿管硬鏡下鈥激光碎石術(shù)，輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)可提高結(jié)石清除率，改善治療效果。分析原因?yàn)?，輸尿管軟鏡的鏡體柔軟，可以更好地適應(yīng)輸尿管的自然彎曲，從而更易到達(dá)結(jié)石所在位置，尤其是對(duì)于直徑>1 cm的結(jié)石，軟鏡能夠更靈活地調(diào)整激光的發(fā)射角度，確保結(jié)石被徹底粉碎，減少殘留和復(fù)發(fā)的可能性，進(jìn)而提高治療效果[8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均更短，術(shù)后3 h Hb降低值更低，提示輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)可縮短患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。分析原因?yàn)?，輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)具有高效碎石能力。與硬鏡相比，軟鏡下碎石時(shí)激光束的傳導(dǎo)更靈活，能夠更好地適應(yīng)結(jié)石的形狀和位置，從而實(shí)現(xiàn)快速且徹底的碎石效果，有利于縮短手術(shù)時(shí)間；另由于輸尿管軟鏡的使用減少對(duì)輸尿管壁的機(jī)械性損傷，因此，患者在術(shù)后恢復(fù)更快，住院時(shí)間也隨之縮短[9]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后3 d腎功能指標(biāo)水平均降低，且觀察組均更低，提示輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)可減輕治療過(guò)程對(duì)患者腎功能造成的影響。分析原因?yàn)?，輸尿管軟鏡的直徑較細(xì)，且具有良好的柔韌性，能夠更容易地通過(guò)腎盂和輸尿管進(jìn)入腎臟內(nèi)部，能夠更輕松地通過(guò)狹窄或彎曲的輸尿管，從而減少對(duì)輸尿管和腎盂黏膜的損傷[10]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后3 d應(yīng)激指標(biāo)水平均升高，但觀察組均更低，提示輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)更輕。分析原因?yàn)椋斈蚬苘涚R具有較高的靈活性和順應(yīng)性，能夠有效減少手術(shù)過(guò)程中對(duì)輸尿管壁的摩擦和擠壓，從而減輕手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后炎癥反應(yīng)，進(jìn)而減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)[11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率更低，提示輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石具有較高的安全性。輸尿管軟鏡下碎石術(shù)通常無(wú)需擴(kuò)張輸尿管，減少術(shù)中出血和術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)，而輸尿管硬鏡操作時(shí)，為確保硬鏡順利進(jìn)入，通常需要對(duì)輸尿管進(jìn)行一定程度的擴(kuò)張，可能會(huì)導(dǎo)致黏膜撕裂或出血，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[12]。

綜上所述，輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)可有效提高直徑>1 cm輸尿管上段結(jié)石的治療效果，提高結(jié)石清除率，縮短恢復(fù)時(shí)間，減少對(duì)患者腎功能造成的損傷，減輕應(yīng)激反應(yīng)，且安全性較高。

參考文獻(xiàn)

王友銘，許長(zhǎng)寶，王曉甫，等.河南省泌尿系結(jié)石住院患者流行病學(xué)特點(diǎn)及分析[J].臨床泌尿外科雜志， 2021， 36（6）： 458-463.

李龔龍，葛玉坤，郝玉民，等.腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)與輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石療效比較[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)， 2023， 40（6）： 538-542.

魏漢平，史紅雷，焦志敏，等.輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療上尿路感染性結(jié)石的臨床療效分析（附28例報(bào)告）[J].國(guó)際泌尿系統(tǒng)雜志， 2022， 42（1）： 98-101.

陳興發(fā). EAU2013版結(jié)石診療指南新意解讀[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志， 2014， 19（3）： 145-148.

中華醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科分會(huì)，中國(guó)泌尿系結(jié)石聯(lián)盟.軟性輸尿管鏡術(shù)中國(guó)專家共識(shí)[J].中華泌尿外科雜志， 2016， 37（8）： 561-565.

張文斌，汪海龍，張宗平，等.南江縣285例經(jīng)腔鏡治療尿路結(jié)石患者的流行病學(xué)調(diào)查[J].微創(chuàng)泌尿外科雜志， 2021， 10（5）： 321-325.

羅生軍，袁野，胡豪，等.碩通鏡與輸尿管軟鏡治療單側(cè)上尿路結(jié)石的效果分析[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)， 2019， 41（21）： 2101-2106.

秦剛，謝英金.輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)對(duì)復(fù)雜性上尿路結(jié)石患者療效及術(shù)后復(fù)發(fā)的影響[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志， 2021， 18（5）： 166-169.

王榮，王彩軍.輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)治療直徑≤3 cm腎結(jié)石的有效性與安全性評(píng)價(jià)[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志， 2023， 22（5）： 496-499.

趙金全，張麗.電子輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療上尿路結(jié)石[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志， 2019， 19（6）： 573-576.

張海洲.輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的效果觀察[J].大醫(yī)生， 2020， 5（23）： 51-53.

顏春連，萬(wàn)繁，席翔，等.輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)治療小于2 cm腎結(jié)石的效果觀察[J].微創(chuàng)泌尿外科雜志， 2020， 9（6）： 380-385.