【摘要】目的 研究凝血指標(biāo)與孕晚期孕婦炎癥指標(biāo)的關(guān)系，并分析其判斷產(chǎn)后出血的價(jià)值，為臨床提供參考。方法 選取2021年3月至2024年3月于上海市長寧區(qū)婦幼保健院進(jìn)行產(chǎn)檢并分娩的80例孕婦進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)是否發(fā)生產(chǎn)后出血將孕婦分為未發(fā)生組（64例，無產(chǎn)后出血）和發(fā)生組（16例，發(fā)生產(chǎn)后出血）。比較兩組孕婦凝血指標(biāo)[凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）和D-二聚體（D-D）]水平和炎癥指標(biāo)[C反應(yīng)蛋白（CRP）、血清淀粉樣蛋白A（SAA）及降鈣素原（PCT）]水平，分析凝血指標(biāo)與炎癥指標(biāo)的關(guān)系，并分析影響產(chǎn)后出血發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，并分析其預(yù)測(cè)產(chǎn)后出血的價(jià)值。結(jié)果 發(fā)生組孕婦APTT和PT均長于未發(fā)生組，D-D水平高于未發(fā)生組，F(xiàn)IB水平低于未發(fā)生組（均P<0.05）。發(fā)生組孕婦血清CRP、SAA及PCT水平均高于未發(fā)生組（均P<0.05）。Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，血清CRP、SAA及PCT水平與APTT、PT及D-D水平呈正相關(guān)，與FIB水平呈負(fù)相關(guān)（均P<0.05）。發(fā)生組孕婦妊娠次數(shù)多于未發(fā)生組，子癇、前置胎盤及宮縮乏力發(fā)生率均高于未發(fā)生組（均P<0.05）。多因素Logistic分析結(jié)果顯示，F(xiàn)IB升高是產(chǎn)后出血的保護(hù)因素，D-D升高、血清PCT升高、前置胎盤及宮縮乏力均是影響產(chǎn)后出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。受試者操作特征（ROC）曲線分析結(jié)果顯示，預(yù)測(cè)模型判斷孕婦產(chǎn)后出血的曲線下面積（AUC）為0.816，敏感度為0.875，特異度為0.562。結(jié)論 孕晚期孕婦凝血指標(biāo)與炎癥因子密切相關(guān)，根據(jù)凝血指標(biāo)和炎癥因子建立的預(yù)測(cè)模型有利于判斷產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)。

【關(guān)鍵詞】凝血指標(biāo)；炎癥因子；產(chǎn)后出血；相關(guān)性

【中圖分類號(hào)】R714.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-2665.2024.22.0117.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.22.039

產(chǎn)后出血是分娩過程的嚴(yán)重并發(fā)癥，不僅影響產(chǎn)后康復(fù)進(jìn)程，還可降低孕婦免疫功能，增加產(chǎn)褥感染風(fēng)險(xiǎn)，部分孕婦甚至可能產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，影響母嬰健康[1]。既往研究顯示，凝血功能紊亂是產(chǎn)后出血的重要原因，而炎癥反應(yīng)會(huì)損傷毛細(xì)血管，與凝血功能紊亂相伴發(fā)生，進(jìn)一步增加產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)[2]。隨著研究深入，有關(guān)產(chǎn)后出血相關(guān)因素的報(bào)道逐漸增多[3]，但尚未形成共識(shí)。基于此，本研究探討凝血指標(biāo)與炎癥因子水平的關(guān)系，分析影響產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素，建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，并分析其預(yù)測(cè)價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年3月至2024年3月于上海市長寧區(qū)婦幼保健院進(jìn)行產(chǎn)檢并分娩的80例孕婦進(jìn)行回顧性分析。根據(jù)是否發(fā)生產(chǎn)后出血將孕婦分為未發(fā)生組（64例，未發(fā)生產(chǎn)后出血）和發(fā)生組（16例，發(fā)生產(chǎn)后出血）。未發(fā)生組孕婦年齡23～38歲，平均年齡（27.79±6.08）歲；孕前BMI 17.50～28.00 kg/m2，平均孕前BMI（22.04±1.95）kg/m2；分娩方式：自然分娩44例，剖宮產(chǎn)20例。發(fā)生組孕婦年齡21～40歲，平均年齡（28.78±5.24）歲；孕前BMI 18.00～27.50 kg/m2，平均孕前BMI（21.79±2.15）kg/m2；分娩方式：自然分娩9例，剖宮產(chǎn)7例。兩組孕婦一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)上海市長寧區(qū)婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴均為單胎妊娠；⑵年齡>18歲，且臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并過敏性紫癜、血小板減少、淋巴瘤、結(jié)締組織病等出血性疾病者；⑵合并肝腎綜合征、肺結(jié)核、肺源性心臟病、心臟瓣膜疾病等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者；⑶有精神意識(shí)障礙病史或合并精神分裂癥、抑郁癥等精神性疾病者。

1.2 研究方法 記錄孕婦產(chǎn)后出血發(fā)生情況[4]，以產(chǎn)后24 h內(nèi)出血量>500 mL為產(chǎn)后出血。在孕晚期（孕28～40周）采集孕婦清晨空腹靜脈血3 mL，采用離心機(jī)以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速離心10 min（離心半徑為8.5 cm），分離血清，以酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清C反應(yīng)蛋白（CRP）、血清淀粉樣蛋白A（SAA）及降鈣素原（PCT）水平。另采集孕婦靜脈血3 mL，抗凝后離心（方式同上），分離血漿，采用全自動(dòng)凝血分析儀（儀器實(shí)驗(yàn)室公司，國械注進(jìn)20172222344，型號(hào)：ACL TOP 750）檢測(cè)凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）和D-二聚體（D-D）水平。記錄孕婦臨床特征指標(biāo)，包括妊娠次數(shù)和合并癥發(fā)生情況。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴比較兩組孕婦凝血指標(biāo)水平。⑵比較兩組孕婦炎癥因子水平。⑶分析凝血指標(biāo)與炎癥因子水平的相關(guān)性。⑷比較兩組孕婦臨床特征指標(biāo)。⑸分析影響產(chǎn)后出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。⑹分析預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)產(chǎn)后出血的價(jià)值。根據(jù)多因素分析結(jié)果建立預(yù)測(cè)模型，分析模型的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（x）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，采用Pearson檢驗(yàn)進(jìn)行相關(guān)性分析，采用Logistic回歸模型進(jìn)行相關(guān)因素分析，以受試者操作特征（ROC）曲線分析預(yù)測(cè)價(jià)值，結(jié)果以曲線下面積（AUC）表示，以AUC>0.75為準(zhǔn)確性高。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦凝血指標(biāo)水平比較 發(fā)生組孕婦APTT和PT均長于未發(fā)生組，D-D水平高于未發(fā)生組，F(xiàn)IB水平低于未發(fā)生組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表1。

2.2 兩組孕婦血清炎癥因子水平比較 發(fā)生組孕婦血清CRP、SAA及PCT水平均高于未發(fā)生組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

2.3 凝血指標(biāo)與炎癥因子水平的相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，血清CRP、SAA及PCT水平與APTT、PT及D-D水平呈正相關(guān)，與FIB水平呈負(fù)相關(guān)（均P<0.05），見表3。

2.4 兩組孕婦臨床特征指標(biāo)比較 發(fā)生組孕婦妊娠次數(shù)多于未發(fā)生組，子癇、前置胎盤及宮縮乏力發(fā)生率均高于未發(fā)生組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），兩組孕婦妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見表4。

2.5 影響產(chǎn)后出血的多因素Logistic分析 將可能影響產(chǎn)后出血的相關(guān)因素賦值，見表5。以是否出血為因變量（出血=1，未出血=0），將賦值后的各因素納入Logistic多因素回歸模型，結(jié)果顯示FIB升高是產(chǎn)后出血的保護(hù)因素，D-D升高、血清PCT升高、前置胎盤及宮縮乏力均是影響產(chǎn)后出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05），見表6。

2.6 產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型 根據(jù)多因素分析結(jié)果建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型：Logit（P）=1.142-FIB×1.041+D-D×

1.162+PCT×0.764+前置胎盤×1.369+宮縮乏力×0.734。以賦值后的計(jì)算結(jié)果為檢驗(yàn)變量，以是否發(fā)生產(chǎn)后出血為狀態(tài)變量，繪制ROC曲線，見圖1。ROC曲線結(jié)果顯示該模型判斷孕婦產(chǎn)后出血的AUC為0.816（SE值=0.059，95%CI=0.701～0.931，P<0.05），敏感度為0.875，特異度為0.562。

3 討論

產(chǎn)后出血作為產(chǎn)后常見并發(fā)癥，長期以來是臨床研究重點(diǎn)。正常情況下，孕晚期孕婦凝血因子活性增強(qiáng)，血液處于高凝狀態(tài)，這為產(chǎn)后快速、有效止血提供條件。但若機(jī)體凝血和纖溶系統(tǒng)被打破，凝血功能紊亂，則成為產(chǎn)后出血的重要誘因。另外，炎癥反應(yīng)也參與產(chǎn)后出血的發(fā)生，炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)可導(dǎo)致抗凝-纖溶系統(tǒng)的紊亂，增加產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)。

本研究結(jié)果顯示，發(fā)生組孕婦APTT和PT均長于未發(fā)生組，D-D水平高于未發(fā)生組，F(xiàn)IB水平低于未發(fā)生組；多因素Logistic分析結(jié)果顯示，D-D升高是產(chǎn)后出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，F(xiàn)IB升高是產(chǎn)后出血的保護(hù)因素，提示產(chǎn)前監(jiān)測(cè)D-D與FIB水平有利于判斷產(chǎn)后出血概率。分析原因?yàn)?，D-D與FIB是衡量機(jī)體凝血狀態(tài)的重要指標(biāo)，D-D屬交聯(lián)纖維蛋白的特異性降解產(chǎn)物，與孕婦繼發(fā)性纖溶程度相關(guān)[5]，孕晚期孕婦D-D水平越高，提示產(chǎn)前孕婦機(jī)體處于高凝和纖溶亢進(jìn)狀態(tài)，凝血因子消耗嚴(yán)重，產(chǎn)后凝血功能較差，更易發(fā)生產(chǎn)后出血。而FIB是由α、β、γ不同多肽鏈組成的糖蛋白，是凝血酶和纖溶酶的重要底物，參與和介導(dǎo)血小板聚集，在凝血過程中發(fā)揮關(guān)鍵作用[6]。產(chǎn)前FIB水平降低可引起局部毛細(xì)血管通透性改變，并影響血小板凝聚，增加產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)[7]。

本研究結(jié)果還顯示，發(fā)生組孕婦血清CRP、SAA及PCT水平均高于未發(fā)生組，PCT升高也是影響產(chǎn)后出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能是因產(chǎn)前局部炎癥可損傷微血管，使氧化應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，并損傷子宮平滑肌和動(dòng)脈血管，成為產(chǎn)后出血的誘因[8]。本研究結(jié)果還顯示，血清PCT與D-D水平呈正相關(guān)，與FIB水平呈負(fù)相關(guān)，提示孕婦炎癥反應(yīng)與凝血功能相關(guān)，兩者相互影響，導(dǎo)致產(chǎn)后出血的發(fā)生。

本研究多因素Logistic分析結(jié)果還顯示，前置胎盤與宮縮乏力均是影響產(chǎn)后出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與既往報(bào)道結(jié)果一致[9]。分析原因?yàn)?，前置胎盤是指胎盤著床于相對(duì)薄弱的子宮下段，產(chǎn)后子宮壁損傷，子宮收縮力降低，易出現(xiàn)產(chǎn)后出血。本研究結(jié)果顯示，預(yù)測(cè)模型判斷產(chǎn)后出血的AUC達(dá)0.816，敏感度達(dá)0.875，提示該模型有利于產(chǎn)后出血高危人群的篩查，這為臨床早期干預(yù)、避免產(chǎn)后出血提供依據(jù)。

綜上所述，孕晚期孕婦凝血指標(biāo)與炎癥因子相關(guān)，根據(jù)凝血指標(biāo)和炎癥因子建立的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型有利于判斷產(chǎn)后出血，為臨床干預(yù)提供依據(jù)。

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