淺談老年肝硬化與食管胃靜脈曲張破裂出血

肝硬化居全球常見致死病因的第11位，年死亡人數(shù)高達(dá)100萬，男性多于女性。我國(guó)肝病患者人數(shù)約有3億，肝硬化死亡人數(shù)占全球肝硬化死亡人數(shù)的11%。肝硬化的常見病因包括乙肝病毒感染、酒精性肝病、丙型肝炎病毒感染、代謝相關(guān)性脂肪性肝病、自身免疫性肝病、長(zhǎng)期膽汁淤積、藥物或有毒物質(zhì)損傷、肝臟血液循環(huán)障礙、遺傳和代謝性疾病和寄生蟲感染等。有些肝硬化患者存在多個(gè)病因。

乙肝在肝硬化患者中占比最高。HBV（乙型肝炎病毒）感染呈世界性流行。據(jù)WHO報(bào)道，2019年全球一般人群HBsAg流行率為3.8%，約有150萬新發(fā)HBV感染者，2.96億慢性感染者。受HBV感染發(fā)生年齡等因素的影響，不同地區(qū)HBV感染的流行強(qiáng)度差異較大。2014年中國(guó)疾病預(yù)防控制中心調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)1- 29歲人群的HBsAg陽性率為2.94%，5歲以下兒童為0.32%。根據(jù)Polaris國(guó)際流行病學(xué)合作組織推算，2016年我國(guó)一般人群HBsAg流行率為6.1%，慢性HBV感染者為8 600萬例。

據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，我國(guó)肝硬化患者總數(shù)約為700萬人，而且老年肝硬化患者的數(shù)量在逐年上升。肝硬化患者發(fā)展到失代償期，會(huì)出現(xiàn)多種并發(fā)癥，包括腹腔積液、食道胃底靜脈曲張、肝性腦病、肝腎綜合征、感染、門靜脈血栓等。其中食管胃靜脈曲張破裂出血病死率高，是最常見的消化系統(tǒng)急癥之一。如何預(yù)防食管胃靜脈曲張（GOV）及其破裂出血（EVB），應(yīng)關(guān)注兩個(gè)方面：一是疾病治療方面，二是患者應(yīng)注意的事項(xiàng)。其管理策略包括以下四點(diǎn)：①預(yù)防首次EVB（一級(jí)預(yù)防）；②控制急性食管胃靜脈曲張出血；③預(yù)防再次EVB（二級(jí)預(yù)防）；④改善肝臟功能儲(chǔ)備。本文主要介紹EVB的一級(jí)預(yù)防，目的是治療原發(fā)病、抗纖維化，防止曲張靜脈的形成和進(jìn)展、預(yù)防中重度曲張靜脈破裂出血，防止并發(fā)癥，提高生存率。

病因治療

如果確診乙肝肝硬化門脈高壓，要積極治療原發(fā)病（乙肝抗病毒治療）。乙型肝炎是我國(guó)肝硬化的主要病因，抗病毒治療可減輕肝纖維化，降低門靜脈壓力，預(yù)防靜脈曲張發(fā)生或出血，且可降低終末期肝病和肝癌的發(fā)生。其他原因所致肝病也應(yīng)積極針對(duì)原發(fā)疾病進(jìn)行治療，以阻止肝硬化進(jìn)展，降低門靜脈壓力。

首先，乙肝肝硬化患者要強(qiáng)調(diào)將HBVDNA降低到檢測(cè)不到。HBVDNA定量主要用于評(píng)估HBV感染者病毒復(fù)制水平，是抗病毒治療適應(yīng)證選擇及療效判斷的重要指標(biāo)。隨著檢測(cè)試劑靈敏度的提高，目前定量檢測(cè)下限可達(dá)10 - 20國(guó)際單位／毫升甚至更低。對(duì)篩查出的HBsAg陽性者，以及已經(jīng)開始抗病毒治療的慢性乙型肝炎患者，采用高靈敏的實(shí)時(shí)定量PCR方法檢測(cè)HBVDNA，有助于檢出低病毒載量的患者，以便盡早開始抗病毒治療或及時(shí)調(diào)整治療方案。

有研究提示，即使是HB-VDNA陰性的代償期肝硬化患者，如果不抗病毒治療，肝癌發(fā)生率顯著高于接受抗病毒治療的其他患者。國(guó)際多部指南和共識(shí)也因這些患者存在較高疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)而建議積極抗病毒治療。因此，只要發(fā)現(xiàn)存在乙型肝炎肝硬化的客觀依據(jù)，無論代償期和失代償期，無論ALT和HBV DNA水平及HBeAg狀態(tài)，均應(yīng)抗病毒治療，但同時(shí)應(yīng)注意尋找并治療肝硬化的其他病因。

抗炎、抗肝纖維化治療

對(duì)某些疾病無法進(jìn)行病因治療，或充分病因治療后肝臟炎癥和／或肝纖維化仍然存在或進(jìn)展的患者，可考慮給予抗炎抗肝纖維化的治療。

在抗肝纖維化治療中，目前尚無抗纖維化西藥經(jīng)過臨床有效驗(yàn)證。中醫(yī)中藥發(fā)揮了較重要的作用。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝纖維化基本病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí)，主要治療原則有活血化瘀法、扶正補(bǔ)虛法和清熱（解毒）利濕法等。目前臨床經(jīng)驗(yàn)證實(shí)，在抗病毒治療基礎(chǔ)上加用這些抗肝纖維化藥物治療慢性乙型肝炎肝硬化患者（雙抗治療），可進(jìn)一步減輕肝纖維化和肝硬化病情，甚至可以不同程度地逆轉(zhuǎn)肝纖維化。

此外，對(duì)已經(jīng)發(fā)生不同程度的靜脈曲張患者，要采取措施預(yù)防其發(fā)生破裂出血。