〔摘要〕 “五辨”是一種基于整體觀念的新理論，是辨病、辨癥、辨證、辨機與辨人的有機結(jié)合，是運用于疾病臨床診斷和治療的思維過程，是認(rèn)識疾病、探求病因、明確病機、擬定治法和方藥的基本思路。從“五辨”思維角度出發(fā)，通過辨病以掌握乳腺癌的整體情況，辨癥以了解乳腺癌的臨床特征，辨證以明確乳腺癌的所處階段，辨機以洞察乳腺癌的內(nèi)在本質(zhì)，辨人以分析乳腺癌的發(fā)病特征。臨床靈活運用“五辨”思維，綜合分析乳腺癌的基本表現(xiàn)、發(fā)病機制、病變規(guī)律和治法方藥，以期為乳腺癌的診斷和治療提供新思路和新見解。

〔關(guān)鍵詞〕 乳腺癌；“五辨”思維；個體化診療；動態(tài)評估；病證結(jié)合

〔中圖分類號〕R273 〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674－070X.２０24.10.024

Exploring diagnosis and treatment strategies for breast cancer

through the "five identifications" theory

YI Manting1， LI Yueheng2， LI Dongfang2*

1. Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China;

2. Hunan Cancer Hospital， Changsha， Hunan 410013， China

〔Ａｂｓｔｒａｃｔ〕 The "five identifications" theory is established newly based on the holistic concept， which is a thinking process that integrates identifications of disease， symptom， pattern， pathogenesis， and person. It is applied to the clinical diagnosis and treatment of diseases， serving as the fundamental approach to？understanding diseases， exploring causes， clarifying pathogenesis， and formulating treatment methods and formulas. From the perspective of the "five identifications" theory， we can grasp the overall conditions of breast cancer by disease identification， understand its clinical characteristics by symptom identification， clarify its development stage by pattern identification， gain insights into its intrinsic nature by pathogenesis identification， and analyze its onset characteristics by person identification. In order to provide new ideas and insights for the diagnosis and treatment of breast cancer， the basic manifestations， pathogenesis， development rules， and treatment methods of breast cancer are comprehensively analyzed using the "five identifications" thoery flexibly in clinical practice.

〔Ｋｅｙｗｏｒｄｓ〕 breast cancer; the "five identifications" theory; individualized diagnosis and treatment; dynamic assessment; combination of disease and pattern

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1]，且有年輕化傾向，為女性癌癥死亡的主要原因[2]。乳腺癌因其難治性、難痊愈性、易復(fù)發(fā)性成為當(dāng)前研究熱點和難點之一?；诮晷屡d精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理論倡導(dǎo)的個體化診療模式，西醫(yī)重視微觀視角下病理變化差異的辨病分型論治，中醫(yī)重視宏觀視角下對個體化證候的辨證論治，乳腺癌是一種高度異質(zhì)性疾病，不同分子分型之間存在內(nèi)在基因表達(dá)差異，其基因差異性表達(dá)介導(dǎo)不同的宏觀臨床特征，而不同的宏觀臨床特征則意味著其中醫(yī)病機不盡相同[3]。近年來，中醫(yī)藥治療乳腺癌的作用機制和靶點不斷被證實，運用中醫(yī)理論對乳腺癌辨證分型、精準(zhǔn)施治成為當(dāng)前研究的熱點之一[4-6]。李燦東教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗，創(chuàng)新性提出“五辨”思維模式，即辨癥、辨證、辨病、辨機和辨人，該思維模式充分考慮疾病的動態(tài)化、個體的差異化，彌補了傳統(tǒng)辨證或“病、癥、證”結(jié)合的局限性，提高中醫(yī)診斷的精確性[7-8]?！拔灞妗彼季S體現(xiàn)了中醫(yī)整體觀、恒動觀和辨證觀，旨在全面把握病情，實施精準(zhǔn)治療。因此，本文以“五辨”思維為基礎(chǔ)，分析乳腺癌的基本表現(xiàn)、發(fā)病機制、病變規(guī)律和治法方藥，以期為乳腺癌的診斷和治療提供新思路。

1 “五辨”思維的理論內(nèi)涵

“五辨”思維是融合了辨癥、辨證、辨病、辨人和辨機的臨床診療新體系，從5個維度對疾病進(jìn)行分析，強調(diào)疾病的動態(tài)演變，是中醫(yī)思維整體、動態(tài)、個性化的呈現(xiàn)[9]?！拔灞妗彼季S提出，臨床應(yīng)注重：辨癥之有無、輕重、真假、偏全；辨證之輕重、緩急、主次、兼雜；辨病之中西、因果、善惡、新舊；辨人之男女、老幼、體質(zhì)、飲食；辨機之內(nèi)傷、外感、有癥、無癥[10]。該思維模式創(chuàng)新并補充了傳統(tǒng)中醫(yī)“辨病-辨癥-辨證”體系，為中醫(yī)臨床診療提供了創(chuàng)新性視角和方法。

2 “五辨”思維視域下的乳腺癌診斷

堅持以整體觀念為核心，“五辨”思維從辨癥、辨證、辨病、辨人、辨機的不同角度，全面、規(guī)范和準(zhǔn)確地獲取臨床參數(shù)與信息，為乳腺癌的診斷提供參考。

2.1 辨病以掌握乳腺癌的發(fā)展演變

病是疾病全過程的特點與規(guī)律的概括?！短m臺軌范·序》載：“欲治病者，必先識病之名?！比魷?zhǔn)確辨別疾病，則能預(yù)測疾病的動態(tài)變化與預(yù)后轉(zhuǎn)歸，以達(dá)既病防變、瘥后防復(fù)之功。辨病一般包括病有中西、病有因果、病有新久、病有善惡4個方面[11]。辨病，不僅是確定乳腺癌發(fā)展階段的必要步驟，也是確定臨床診治方案的關(guān)鍵基礎(chǔ)。

臨床通過辨病名、辨病型、辨病因初步了解疾病的整體情況。首先是辨病名?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，乳腺癌是發(fā)生在乳腺部位的惡性腫瘤，主要表現(xiàn)為乳腺腫塊及疼痛、乳頭溢液、局部皮膚改變、腋窩淋巴結(jié)腫大等[12]。在中醫(yī)學(xué)中歸屬于“乳巖”“乳石癰”“奶巖”等范疇[13]。其次是辨病型。乳腺癌發(fā)病人群漸趨年輕化，不同分子分型和組織學(xué)分級乳腺癌的臨床表現(xiàn)、治療措施與預(yù)后情況存在明顯差異，因此，早期識別乳腺癌的分子分型和組織學(xué)分級對制定針對性治療方案尤其重要[14]。乳腺癌可以分為管腔上皮A型（Luminal A）、管腔上皮B型（Luminal B）、人表皮生長因子受體2（human epidermal growth factor receptor-2， HER2）過表達(dá)型和三陰性乳腺癌（triple negative breast cancer， TNBC）4種分子分型[15]。金美琦等[16]提出，小于40歲的乳腺癌患者磁共振檢查可表現(xiàn)出邊緣清晰、不均勻強化，表觀彌散系數(shù)值更低，早期強化率更高；TNBC的早期強化率明顯高于Luminal A型，Luminal B型表現(xiàn)彌散系數(shù)值高于HER2過表達(dá)型和TNBC；HER2過表達(dá)型和TNBC的組織學(xué)分級以Ⅲ級為主，Luminal A型、Luminal B型組織學(xué)分級以Ⅱ級為主?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，乳腺癌主要與遺傳因素、內(nèi)分泌因素、環(huán)境因素和生活方式有關(guān)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病多因情志不暢、痰瘀毒結(jié)而成，主要與肝、脾、腎有關(guān)[17]。如《外科正宗·乳癰論第二十六》載：“憂郁傷肝，思慮傷脾，積想在心，所愿不得志者，致經(jīng)絡(luò)痞澀，聚結(jié)成核……名曰乳巖?！薄夺t(yī)宗金鑒·乳巖》載：“乳癌由肝脾兩傷，氣郁凝結(jié)而成。”由此可知，乳腺癌的核心病因為情志失和、肝脾不調(diào)。情志不遂則肝失疏泄，肝郁犯脾則脾失健運，肝郁脾虛，沖任失調(diào)，氣機郁滯，則乳絡(luò)阻滯，遂成乳巖。

在初步判斷疾病名稱、分型及病因后，通過辨病期、辨病勢進(jìn)一步明確疾病的臨床特征與預(yù)后情況。辨病期即判斷患者所處疾病階段，在疾病早期多輕微疼痛，晚期多劇烈疼痛，放化療及術(shù)后多體虛易感。術(shù)后多有氣血耗損，以益氣養(yǎng)血活血為主；放化療期間由于機體虛弱，加上放化療之熱毒傷陰，需健脾補腎、益氣養(yǎng)陰；鞏固治療期的乳腺癌患者經(jīng)治療后病情有所緩解，以調(diào)理肝脾、改善機體微環(huán)境為主，抗癌解毒的同時以疏肝解郁、調(diào)理沖任；維持治療期則側(cè)重于防止復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，應(yīng)注重扶正氣、辨局部，從而延長患者生存期、提高患者生存質(zhì)量。辨病勢則通過中醫(yī)四診合參，結(jié)合西醫(yī)臨床檢查結(jié)果，綜合評估乳腺癌患者病情的善惡、輕重，明確病情的發(fā)展?fàn)顟B(tài)和變化趨勢，以便準(zhǔn)確判斷患者的預(yù)后情況。

2.2 辨癥以了解乳腺癌的臨床特征

癥是疾病最直觀的外在表現(xiàn)，主要指癥狀和體征，還包含許多外在表征，如臨床指標(biāo)、氣候條件、地理環(huán)境等[8]。辨癥是明確診斷的重要依據(jù)，且有助于了解疾病的臨床特征。從宏觀和微觀等角度收集四診信息，有助于提高臨床診斷的準(zhǔn)確性及規(guī)范性。宏觀層面上，早期乳腺癌常無明顯癥狀，多以乳房腫塊、乳頭異常等癥狀為主；晚期可表現(xiàn)為全身疼痛、胸悶憋氣以及痰中帶血等。此外，部分患者可見焦慮、抑郁、口苦、胸脅脹滿走竄疼痛，情志抑郁或易怒，善太息等肝郁氣滯之癥，部分患者可見脘腹脹滿、面色晦暗、納呆食少、失眠、多夢、舌淡、脈弦等脾虛之癥[18]。微觀層面上，乳腺X線檢查可見腫塊、鈣化等，血液檢測可見循環(huán)腫瘤細(xì)胞DNA、癌胚抗原、糖類抗原15-3、細(xì)胞外囊泡等升高，尿液檢測可見亮氨酸重復(fù)蛋白36、絲氨酸/蘇氨酸激酶家族成員4、糖化血紅蛋白和組織多聚蛋白2、基質(zhì)金屬蛋白酶1等升高[19]。

臨床乳腺癌患者往往會出現(xiàn)多種癥狀并存，病情錯綜復(fù)雜，此時患者的主要癥狀為亟待解決的主要矛盾?！氨姘Y”思維的核心是以消除或緩解患者當(dāng)前的主要癥狀為目標(biāo)，通過對主要癥狀深入分析，采取針對性的治療措施，能有效緩解患者病情，提高患者存活率[20]。當(dāng)乳腺癌發(fā)展至中晚期，部分患者可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶，臨床應(yīng)密切監(jiān)測患者病情變化，及時發(fā)現(xiàn)并處理轉(zhuǎn)移先兆癥，實現(xiàn)疾病的早期預(yù)防和控制[21]。

2.3 辨證以明確乳腺癌的動態(tài)變化

證是對疾病過程中所處一定階段的病位、病因、病性以及病勢等所作的病理性概括。辨證是根據(jù)患者的癥狀、體征和其他相關(guān)信息綜合分析，從而對疾病當(dāng)前病位與病性等本質(zhì)作出判斷，并概括為完整證名的診斷思維過程[22]。在疾病的發(fā)生發(fā)展進(jìn)程中，證型也在隨之改變，因此，要關(guān)注證的輕重、緩急、真假、主次、演變和兼雜等進(jìn)行綜合考量[23-24]。辨證可以明確疾病當(dāng)下所處階段及動態(tài)性質(zhì)，也是論治乳腺癌的前提。乳腺癌患者癥見情志抑郁、性情急躁、胸悶脅脹，舌苔薄，脈弦，可以考慮診斷為肝郁痰凝證；癥見乳房腫塊增大、劇痛、潰后愈堅、滲流血水、面色晦暗或蒼白、精神萎靡、心悸食少，舌紫或有瘀斑，苔黃，脈弱無力，可考慮診斷為正虛毒盛證；若患者手術(shù)或放化療后癥見食欲不振、神疲肢軟、惡心欲嘔，舌淡苔薄，脈細(xì)弱，可考慮診斷為脾虛胃弱證等[25]。乳腺癌的發(fā)生與發(fā)展是一個動態(tài)過程，其證型并非一成不變，而是隨著病勢的變化而不斷變化。辨證思維應(yīng)處于動態(tài)觀察中，關(guān)注證型的變化，分清輕重緩急，辨明主次，從而把握病情的進(jìn)展，這正是辨證思維的關(guān)鍵所在。

2.4 辨人以分析乳腺癌的發(fā)病特征

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為天人合一、以人為本，治病當(dāng)因人制宜，早在《素問·湯液醪醴論篇》記載“病為本，工為標(biāo)”，指出“治病必求于本”，而“本”即患者個體狀態(tài)與疾病性質(zhì)[26]。因此，辨識個體的性別、體質(zhì)、年齡和生活習(xí)慣等方面，也是中醫(yī)診療疾病不可或缺的一部分。性別和年齡與乳腺癌關(guān)系密切。《青囊秘訣·乳癰論》載：“乳巖乃性情每多疑忌……失于調(diào)理，忿怒所釀，憂郁所積……形成堅核，狀如棋子?！薄鹅`樞·本神》載：“憂愁者，氣閉塞而不行。”憂思傷脾，郁怒傷肝，肝失疏泄，氣結(jié)不暢，氣滯血瘀，形成腫塊。女子多郁，加之經(jīng)帶胎產(chǎn)，故乳腺癌常見于45歲以上的女性，且呈年輕化趨勢[27]。調(diào)查表明，2022年全球乳腺癌發(fā)病人數(shù)高峰在45～59歲，死亡人數(shù)高峰在60～74歲；年齡標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率為164.37/10萬，年齡標(biāo)準(zhǔn)化死亡率為56.38/10萬[28]?；谕蹒菏刻岢龅摹绑w質(zhì)學(xué)說”，在“辨人”過程對乳腺癌患者的體質(zhì)類型進(jìn)行深入分析，能為患者提供更加個性化的治療方案。如多項研究表明，乳腺癌患者體質(zhì)類型以氣郁質(zhì)、氣虛質(zhì)、血瘀質(zhì)和痰濕質(zhì)為主[29-31]。此外，存在長期飲酒史、吸煙史、不良生活習(xí)慣及不良心理狀態(tài)等，均可能會引起乳腺癌[32-33]。

2.5 辨機以洞察乳腺癌的內(nèi)在本質(zhì)

病機是指疾病發(fā)生、發(fā)展、變化過程及其結(jié)局的機理，包括病位、病性、病勢、傳變和預(yù)后。疾病的發(fā)生發(fā)展均有具體的致病因素和病變部位，也存在具體的病證和病機變化。只有深入分析疾病的內(nèi)在本質(zhì)，才能為臨床診療提供有效幫助，正如《素問·至真要大論篇》云：“審察病機，無失氣宜?！备纹蓚?、痰瘀毒結(jié)是乳腺癌的核心病機，在此基礎(chǔ)上，多種損傷機制相互作用，不同醫(yī)家又有不同的認(rèn)識。楊靜等[13]認(rèn)為，本病病機為肝血耗傷、肝郁脾虛、痰瘀毒結(jié)；王桂彬等[34]指出本病病機為癌毒內(nèi)踞、陰陽失調(diào)；李斐斐等[35]闡述，本病病機為肝脾失調(diào)、七情內(nèi)傷；王照東方等[36]認(rèn)為，本病病機為痰、瘀、郁、虛；張洪亮[37]提出，本病病機為肝郁氣滯、沖任失調(diào)、瘀毒蘊結(jié)、氣血兩虛、寒熱錯雜。總體而言，乳腺癌多屬本虛標(biāo)實證，以肝、脾、腎功能失調(diào)為本，氣郁、血瘀、痰濕凝結(jié)成毒為標(biāo)。肝主疏泄，調(diào)暢氣機，若情志失調(diào)、疏泄失常，則易導(dǎo)致氣機郁滯，沖任失調(diào)、津血運行不暢，從而形成瘀血、痰濕等病理產(chǎn)物，病理產(chǎn)物進(jìn)一步加重氣滯，最終久釀成毒，停滯乳絡(luò)，發(fā)為腫塊。

3 “五辨”思維視域下的乳腺癌治療

乳腺癌病情變化多端，病機復(fù)雜多變，單一的辨證論治不能全面審視本病。將“五辨”思維運用到乳腺癌的診療中，可以為患者提供更好的個性化治療。

3.1 中西結(jié)合，標(biāo)本兼治

中西結(jié)合治療乳腺癌強調(diào)將西醫(yī)的手術(shù)、化學(xué)治療、放射治療等手段與中醫(yī)的整體治療相結(jié)合。西醫(yī)主要針對癌細(xì)胞進(jìn)行治療，通過手術(shù)切除腫瘤、化學(xué)治療或放射治療控制癌細(xì)胞擴散。中醫(yī)側(cè)重個性化用藥，扶正祛邪、調(diào)理全身，幫助患者增強免疫功能、調(diào)節(jié)內(nèi)分泌功能、減輕西醫(yī)治療的副作用，如化學(xué)治療后的疲勞、惡心等，實現(xiàn)標(biāo)本兼治。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，女子乳頭屬肝，乳房屬胃，病位歸于肝、脾、胃經(jīng)，因此治療時應(yīng)以調(diào)理肝脾、疏肝解郁為主，調(diào)暢氣機，氣血暢達(dá)，痰瘀無以凝結(jié)成毒，臨床常用甘麥大棗湯、逍遙散、血府逐瘀湯等治療[38]。

中西醫(yī)結(jié)合治療乳腺癌已被證實取得良好療效。如郭田田[39]認(rèn)為多西他賽+卡鉑+曲妥珠單抗+帕妥珠單抗化學(xué)治療方案聯(lián)合復(fù)方苦參注射液能降低乳腺癌患者血清糖類抗原125、糖類抗原15-3、糖類抗原19-9和癌胚抗原等腫瘤標(biāo)志物水平，緩解癥狀，延長生存期，提高臨床療效及生存質(zhì)量等。張曉粉等[40]發(fā)現(xiàn)逍遙散加味聯(lián)合化學(xué)治療可以降低中晚期乳腺癌患者的組織多肽特異性抗原、癌胚抗原、糖類抗原15-3、糖類抗原125水平，減輕患者癥狀，減少藥物毒副反應(yīng)，改善機體免疫功能等。陳茂等[41]通過臨床觀察提出，脂質(zhì)體紫杉醇化療聯(lián)合散結(jié)消瘤顆粒能有效改善晚期乳腺癌患者癥狀，減少化學(xué)治療對細(xì)胞免疫功能的損傷，提高生存質(zhì)量和臨床療效等。

3.2 分期分型，科學(xué)論治

《乳腺癌中西醫(yī)結(jié)合診療指南（2024）》（以下簡稱《指南》）[42]將乳腺癌分為3個階段，即急病階段、早期鞏固階段、晚期階段。急病階段包括乳腺癌手術(shù)以及放化療階段，本階段術(shù)后并發(fā)癥和放化療的不良反應(yīng)較多，涉及不同的證型，但總體以正氣虧虛證為主，治療時著重減輕不良反應(yīng)及扶助正氣。早期鞏固階段為乳腺癌患者病情趨于穩(wěn)定的階段，此階段可分為肝氣郁結(jié)證和沖任失調(diào)證，分別可予以逍遙散、桃紅四物湯加減治療。晚期階段是指術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移或初診為Ⅳ期，該階段可分為氣血兩虛證、脾腎虧虛證、肝郁脾虛證或瘀毒互結(jié)證等。其中，氣血兩虛證可采用香貝養(yǎng)榮湯治療，脾腎虧虛證選用陽和湯加減，肝郁脾虛證則使用逍遙散加減，瘀毒互結(jié)證可用西黃丸加減治療。同時，《指南》闡述了乳腺癌不同分子分型的施治要點。Luminal A型與月經(jīng)初潮過早、人工流產(chǎn)史等生殖因素密切相關(guān)[43]，該分型的分子病理學(xué)特點為雌激素受體（estrogen receptor，ER）、孕激素受體（progesterone receptor，PR）陽性，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為其多與沖任失調(diào)、肝腎不足有關(guān)，可予疏肝理氣、補益腎氣、調(diào)和沖任，但應(yīng)避免使用具有明顯雌激素樣作用的中藥。HER2陽性乳腺癌主要為HER2基因過表達(dá)，該分型更易發(fā)生轉(zhuǎn)移且多與淋巴結(jié)、腦轉(zhuǎn)移相關(guān)，治療需扶正、祛風(fēng)痰，考慮選用祛風(fēng)痰之藥，如全蝎、蜈蚣和石菖蒲等。TNBC即ER、PR、HER2皆為陰性，該分型侵襲性強、惡性程度高、易發(fā)生內(nèi)臟轉(zhuǎn)移，臨床常缺乏特異性治療方案[3]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，TNBC多與毒、瘀、痰等證候要素相關(guān)，治療多選用行瘀、祛痰、化毒之藥。研究總結(jié)陸德銘、焦中華等41位名老中醫(yī)對乳腺癌的辨證經(jīng)驗，認(rèn)為本病可以分為肝郁氣滯證、脾虛痰濕證、沖任失調(diào)證、毒熱蘊結(jié)證和氣血虧虛證等；常用的經(jīng)方包括逍遙散、桃紅四物湯、柴胡疏肝散和四君子湯等治療[44]。此外，根據(jù)患者個體差異選擇不同藥物加減，如：脾氣暴躁者，加柴胡、香附等行氣藥；濕邪困阻者，加山藥、薏苡仁等祛濕藥；沖任失調(diào)者，加仙茅、益母草等調(diào)理沖任。

3.3 辨別主次，精準(zhǔn)施治

臨床治療乳腺癌首先需根據(jù)患者病情分期、腫瘤類型及擴散程度確定主治方案；如早期以手術(shù)切除為主，結(jié)合化學(xué)治療或放射治療，晚期則以全身治療為主，延緩病情進(jìn)展。同時，通過基因檢測等技術(shù)明確腫瘤特征，選擇靶向治療等精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)手段。此外，乳腺癌患者可能伴有癌癥相關(guān)性疲乏、焦慮、抑郁、消化道不良反應(yīng)和骨轉(zhuǎn)移等癥，臨床治療應(yīng)多角度、全方位綜合考慮患者情況，達(dá)到精準(zhǔn)施治的目的。

癌癥相關(guān)性疲乏可以出現(xiàn)在患者病程的任何階段[45]。研究發(fā)現(xiàn)，補中益氣湯可改善乳腺癌術(shù)后癌因性疲乏患者的睡眠質(zhì)量，減輕疲乏程度和負(fù)性情緒，改善免疫功能，調(diào)節(jié)血清Th1/Th2細(xì)胞因子，從而提高治療效果等[46]?；疾『蟮呢?fù)面情緒和治療的痛苦會引起乳腺癌患者的心理發(fā)生一系列的改變[47]，如行為異常、焦慮不安、暴躁疑心、自尊心加強等。乳腺癌伴發(fā)的焦慮或抑郁情緒導(dǎo)致患者無法進(jìn)行正常的學(xué)習(xí)生活。朱家蓓等[48]采用正念減壓療法，可有效緩解乳腺癌患者焦慮抑郁、恐懼、暴躁等情緒，減輕患者心理壓力，進(jìn)而降低負(fù)面情緒對機體生理功能的影響，提高生活質(zhì)量等。乳腺癌化學(xué)治療藥物進(jìn)入人體，容易導(dǎo)致胃失和降、脾氣受損、清陽不升，而出現(xiàn)消化道不良反應(yīng)。治療當(dāng)以升清降濁為治療核心，選用補中益氣湯加減，以升脾之清陽、降胃之濁陰，從而達(dá)到良好的治療效果[49]?？谇粷円彩侨橄侔┗瘜W(xué)治療患者常見的并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為口腔黏膜糜爛性、紅斑性、疼痛性潰瘍樣改變。而甘草瀉心湯能調(diào)節(jié)患者的免疫功能，減少瘡面滲出，修復(fù)損傷的口腔黏膜，緩解疼痛[50]。乳腺癌患者可能會伴發(fā)失眠，若屬陰血虧虛證，可用天王補心丹加味治療，療效較好[51]。若患者出現(xiàn)乳腺癌相關(guān)淋巴水腫，可通過綜合消腫療法聯(lián)合溫陽利水湯治療，有效減輕上肢淋巴水腫，緩解患者癥狀[52]。同時，晚期乳腺癌患者極易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移部位病灶易壓迫軟組織、神經(jīng)和血管，導(dǎo)致骨轉(zhuǎn)移癌性疼痛。臨床上，多采用疏肝行氣、化痰消瘀、補腎壯骨、溫補陽氣等治法，如使用逍遙散、大黃?蟲丸、獨活寄生湯、陽和湯等臨床療效甚佳。

4 結(jié)語

“五辨”思維模式是對中醫(yī)診斷體系科學(xué)內(nèi)涵的創(chuàng)新與擴展。本文從“五辨”思維探討乳腺癌的臨床診療，強調(diào)全面辨證、動態(tài)評估和個體化治療，充分體現(xiàn)了中醫(yī)藥的特色優(yōu)勢。在乳腺癌的診治中，運用“五辨”思維不僅強調(diào)對患者的疾病、癥狀、證型、機理、個體差異等多個層面的綜合判斷，還通過動態(tài)評估隨時觀察病情的變化，確保治療方案根據(jù)病情進(jìn)展做出適時調(diào)整。這一思維方式能真正做到因人而異，因時而變，立足于中醫(yī)整體觀念和辨證論治，強調(diào)乳腺癌的治療應(yīng)當(dāng)中西結(jié)合、標(biāo)本兼治，分期分型、科學(xué)論治，辨別主次、精準(zhǔn)施治，體現(xiàn)了中醫(yī)藥“治未病”的精髓。以“五辨”思維診治乳腺癌，不僅有利于提高乳腺癌診斷的準(zhǔn)確性和觀察病情的動態(tài)變化，而且能為患者帶來更全面和個性化的治療方案，對于提升乳腺癌臨床療效具有重要的理論與實踐意義。

參考文獻(xiàn)

[1] BRAY F， LAVERSANNE M， SUNG H， et al. Global cancer statistics 2022： GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries[J]. CA： a Cancer Journal for Clinicians， 2024， 74（3）： 229-263.

[2] BENITEZ FUENTES J D， MORGAN E， DE LUNA AGUILAR A， et al. Global stage distribution of breast cancer at diagnosis： A systematic review and meta-analysis[J]. JAMA Oncology， 2024， 10（1）： 71-78.

[3] 張一鳴， 田辛晨， 王宇飛， 等. 基于分子分型的乳腺癌中醫(yī)精準(zhǔn)辨治思路探討[J]. 北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報， 2023， 46（7）： 1025-1031.

[4] 馮丹青， 程悅蕾， 束家和， 等. 清脂消巖方干預(yù)絕經(jīng)后乳腺癌芳香化酶抑制劑治療伴高脂血癥的臨床療效觀察[J]. 中華中醫(yī)藥雜志， 2024， 39（6）： 3230-3234.

[5] 王曉霞， 侯 浩， 李 政. 四君子湯加減對乳腺癌術(shù)后化療患者腸道菌群及細(xì)胞免疫功能的影響[J]. 中國微生態(tài)學(xué)雜志， 2023， 35（12）： 1424-1428， 1433.

[6] 梅荷婷， 盧雯平， 常 磊， 等. 疏肝調(diào)神法治療原發(fā)性乳腺癌合并廣泛性焦慮障礙的隨機對照研究[J]. 北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報， 2024， 47（2）： 277-287.

[7] 溫俊凱， 靖 媛， 王 洋， 等. 基于“五辨”思維辨識郁證狀態(tài)[J]. 中華中醫(yī)藥雜志， 2022， 37（4）： 1875-1878.

[8] 唐 文， 王 洋， 蔡姿堯， 等. “五辨”思維析微[J]. 福建中醫(yī)藥， 2024， 55（2）： 22-24.

[9] 李月煒， 黨 贏， 劉 鈺， 等. 從 “五辨”思維角度辨識糖尿病潰瘍[J]. 中華中醫(yī)藥雜志， 2023， 38（1）： 321-324.

[10] 王永濤， 孟虎彪， 劉繼法， 等. 從“五辨”思維探討經(jīng)方運用思路與方法[J]. 中國中醫(yī)藥信息雜志， 2024， 31（6）： 163-166.

[11] 葛紅杰， 余承潤， 翁 慧. 李燦東教授論五辨思維在中醫(yī)診治咳嗽中的運用[J]. 福建中醫(yī)藥， 2023， 54（9）： 44-46.

[12] 中國抗癌協(xié)會乳腺癌專業(yè)委員會， 中華醫(yī)學(xué)會腫瘤學(xué)分會乳腺腫瘤學(xué)組. 中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范（2024年版）[J]. 中國癌癥雜志， 2023， 33（12）： 1092-1187.

[13] 楊 靜， 高文倉， 黃金昶. 乳腺癌辨證思路及治療經(jīng)驗探析[J]. 中華中醫(yī)藥雜志， 2024， 39（6）： 2945-2948.

[14] SARHANGI N， HAJJARI S， HEYDARI S F， et al. Breast cancer in the era of precision medicine[J]. Molecular Biology Reports， 2022， 49（10）： 10023-10037.

[15] 徐金翔， 朱 瀅， 唐 莉， 等. 不同分子分型乳腺癌患者血清IGFBP-3、Angptl-2表達(dá)水平及其與骨轉(zhuǎn)移、預(yù)后的相關(guān)性[J]. 現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展， 2024， 24（5）： 892-897.

[16] 金美琦， 徐 慧， 朱益麟. 不同分子分型年輕乳腺癌患者的MRI特征性表現(xiàn)[J]. 徐州醫(yī)科大學(xué)學(xué)報， 2024， 44（6）： 409-414.

[17] 左 曦， 姜翠紅， 盧雯平. 盧雯平教授分型論治乳腺癌類更年期綜合征經(jīng)驗[J]. 中國醫(yī)藥導(dǎo)報， 2022， 19（7）： 120-123， 131.

[18] 萬冬桂， 馬 飛， 陳冬梅， 等. 三陰性乳腺癌中西醫(yī)結(jié)合輔助強化治療專家共識（2022版）[J]. 中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版）， 2023， 15（9）： 21-29.

[19] 梁有灃， 郝明炫， 郭 蕊， 等. 乳腺癌早期篩查和診斷生物標(biāo)志物研究進(jìn)展[J]. 生物工程學(xué)報， 2023， 39（4）： 1425-1444.

[20] 張麗萍， 陳桐瑩， 韓燕鴻， 等. 中醫(yī)“五辨”思維在婦科惡性腫瘤狀態(tài)識別中的運用[J]. 吉林中醫(yī)藥， 2022， 42（2）： 154-157.

[21] 吳曉晴， 姜翠紅， 趙志正. “見肝之病， 知肝傳脾” 在乳腺癌全程管理中的應(yīng)用[J]. 山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報， 2023， 47（3）： 298-302， 307.

[22] 王政芃， 朱煒楷， 李佳睿， 等. 基于辨病-辨證-辨癥-辨體四位一體診療模式防治胃癌前病變[J/OL]. 南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報， 2024（5）： 440-445. [2024-09-27]. https：//doi.org/10.14148/j.issn.1672-0482.2024.0440.

[23] 丁 琦， 鄭思嘉， 李燦東. 從“五辨”思維探討不寐的診治[J]. 福建中醫(yī)藥， 2024， 55（4）： 27-29.

[24] 翁 慧， 吳長汶， 陳謙峰， 等. “五辨”思維辨識2型糖尿病狀態(tài)[J]. 中華中醫(yī)藥雜志， 2020， 35（8）： 4020-4022.

[25] 陳紅風(fēng). 中醫(yī)外科學(xué)[M]. 5版. 北京： 中國中醫(yī)藥出版社， 2021： 120-121.

[26] 齊 偉， 劉家邑， 錢 鑫， 等. 基于中醫(yī)平衡觀指導(dǎo)的“辨構(gòu)論治”診療理念探析[J]. 中華中醫(yī)藥雜志， 2022， 37（3）： 1286-1289.

[27] 彭娟娟， 白彤彤， 吳勉華. 基于中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說探討乳腺癌易感人群及其防治[J]. 中國民間療法， 2023， 31（19）： 12-15.

[28] 鄔 昊， 呂 青. 全球及中國乳腺癌的流行病學(xué)趨勢及防控啟示：2018—2022年《全球癌癥統(tǒng)計報告》解讀[J]. 中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志， 2024， 31（7）： 796-802.

[29] 鄭婉群， 周岱磐， 季喬雪， 等. 乳腺癌發(fā)病與中醫(yī)體質(zhì)及辨證分型的相關(guān)性研究[J]. 中國臨床保健雜志， 2024， 27（3）： 361-365.

[30] 鄒彩婷， 張夢霞， 王詩韻， 等. 中醫(yī)體質(zhì)類型與乳腺癌相關(guān)性Meta分析[J]. 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報， 2022， 24（12）： 157-162.

[31] 孫麗萍， 王新月， 劉 翔， 等. 中醫(yī)體質(zhì)在乳腺疾病中的應(yīng)用概述[J]. 中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育， 2022， 20（7）： 197-200.

[32] 韓春平， 許佳琪， 宋旭陽. 南陽地區(qū)育齡期女性乳腺癌流行特征及相關(guān)因素[J]. 中國衛(wèi)生工程學(xué)， 2023， 22（2）： 217-219.

[33] 楊玉枝. 女性乳腺癌流行病學(xué)調(diào)查及危險因素分析[J]. 黑龍江中醫(yī)藥， 2020， 49（4）： 182-183.

[34] 王桂彬， 司徒紅林， 郭 莉， 等. 從“機態(tài)辨識”立論的乳腺癌中醫(yī)平衡調(diào)治理念與策略[J]. 北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報， 2024， 47（3）： 440-444.

[35] 李斐斐， 史有陽， 張 洋， 等. 基于HER-2陽性乳腺癌治療難點探討中醫(yī)藥治療特色及研究進(jìn)展[J]. 中國實驗方劑學(xué)雜志， 2023， 29（7）： 237-243.

[36] 王照東方， 周佳琳， 劉思達(dá)， 等. 李佩文運用角藥辨治乳腺癌經(jīng)驗[J]. 中華中醫(yī)藥雜志， 2022， 37（4）： 2065-2068.

[37] 熱比亞·依敏， 張洪亮. 張洪亮主任醫(yī)師治療乳腺癌的經(jīng)驗[J]. 內(nèi)蒙古中醫(yī)藥， 2023， 42（11）： 63-64.

[38] 喬元鑫， 樊志龍， 馬艷苗， 等. 從情志致病探討乳腺癌[J]. 中醫(yī)藥臨床雜志， 2022， 34（3）： 409-412.

[39] 郭田田. 復(fù)方苦參注射液聯(lián)合TCbHP化療方案治療HER-2陽性乳腺癌療效及安全性[J]. 藥品評價， 2024， 21（1）： 63-67.

[40] 張曉粉， 趙利紅， 豐慧潔. 逍遙散加味聯(lián)合化療治療中晚期乳腺癌臨床觀察[J]. 廣西中醫(yī)藥， 2023， 46（6）： 9-12.

[41] 陳 茂， 王華中， 吳玉華， 等. 散結(jié)消瘤顆粒及化療對晚期乳腺癌患者中醫(yī)證候、腫瘤標(biāo)志物及免疫功能的d2196032b3b7fd91e6d711c61e2c6dc66c401b085499e94ba62eef5b96b0320e影響[J]. 吉林中醫(yī)藥， 2023， 43（6）： 702-705.

[42] 盧雯平， 王笑民， 馬 飛. 乳腺癌中西醫(yī)結(jié)合診療指南[J]. 北京中醫(yī)藥， 2024， 43（1）： 7-16.

[43] 王偉剛， 田保國， 徐曉琴， 等. 不同分子分型乳腺癌患者臨床病理特征及預(yù)后因素分析[J]. 腫瘤研究與臨床， 2023， 35（11）： 833-839.

[44] 朱明玥， 呂志剛. 當(dāng)代乳腺癌中醫(yī)專家治療乳腺癌術(shù)后并發(fā)癥經(jīng)驗分析[J]. 南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報， 2020， 36（6）： 888-891.

[45] 胡正軍， 任廣勝， 金益峰， 等. 逍遙散加減治療肝郁脾虛型乳腺癌患者癌癥相關(guān)性疲乏療效觀察[J]. 中醫(yī)藥信息， 2024， 41（8）： 52-57.

[46] 江正龍， 常金圓， 杜 寧， 等. 補中益氣湯聯(lián)合疲三針對乳腺癌術(shù)后癌因性疲乏肝郁脾虛證患者心理狀態(tài)和Th1/Th2細(xì)胞因子的影響[J]. 現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展， 2024， 24（9）： 1649-1652， 1661.

[47] 王澤惠. 乳腺癌術(shù)后化療患者90項癥狀自評量表評分與其應(yīng)對方式的相關(guān)性[J]. 慢性病學(xué)雜志， 2023， 24（4）： 569-571.

[48] 朱家蓓， 王新星， 孫 敏， 等. 身心語言程式學(xué)理論結(jié)合正念減壓療法對乳腺癌患者焦慮抑郁情緒、生活質(zhì)量的影響[J]. 中國健康心理學(xué)雜志， 2024， 32（8）： 1178-1181.

[49] 蔡咸湘， 吳沁園， 胡煒圣， 等. 從“升清降濁”理論探索乳腺癌化療后消化道不良反應(yīng)的辨證策略[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志， 2024， 26（8）： 69-72.

[50] 楊麗溫， 周偉偉， 陳 優(yōu)， 等. 甘草瀉心湯加減在乳腺癌化療期口腔潰瘍治療中的應(yīng)用[J]. 中國中醫(yī)藥科技， 2024， 31（4）： 706-708.

[51] 韋海霞， 鄧生明， 唐翠娟. 天王補心丹加味治療陰血虧虛型乳腺癌失眠患者的臨床研究[J]. 中國實用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志， 2024， 31（8）： 54-57.

[52] 梁運升， 劉金蘭， 邱加林， 等. 溫陽利水法治療脾腎陽虛型乳腺癌相關(guān)淋巴水腫臨床觀察[J]. 光明中醫(yī)， 2024， 39（1）： 88-91.