【摘要】目的：了解尖吻蝮咬傷致腦梗死的臨床表現(xiàn)、發(fā)病機(jī)制及預(yù)后。方法：回顧性分析浙江省武義縣第一人民醫(yī)院收治的1例尖吻蝮咬傷致腦梗死患者的臨床資料。結(jié)果：早期應(yīng)用阿替普酶靜脈溶栓實(shí)現(xiàn)血管再通、挽救缺血腦組織在本例患者中是可行的。結(jié)論：毒蛇咬傷致急性腦梗死的情況下，是否使用阿替普酶需結(jié)合患者具體情況。

【關(guān)鍵詞】蛇咬傷；腦梗死；阿替普酶溶栓

The application of alteplase thrombolysis for cerebral infarction caused by the bite of deinagkistrodon acutus in 1 case

YE Chen

The First People’s Hospital of Wuyi County， Jinhua City， Jinhua， Zhejiang 321200， China

【Abstract】Objective：To investigate the clinical manifestations，pathogenesis and prognosis of cerebral infarction caused by the bite of deinagkistrodon acutus.Methods：The clinical data of one patient with cerebral infarction caused by the bite of deinagkistrodon acutus admitted to the First People’s Hospital of Wuyi County，Zhejiang were retrospectively analyzed.Results：Early application of alteplase intravenous thrombolysis to achieve vascular recanalization and salvage ischemic brain tissue was feasible in this patient.Conclusion：In the case of acute cerebral infarction caused by poisonous snake bite，the use of alteplase should be combined with the specific situation of the patient.

【Key Words】Snake bites； Cerebral infarction； Alteplase thrombolysis

毒蛇咬傷是易被忽視的急危重癥。全世界每年被毒蛇咬傷近270萬人，每年我國(guó)被毒蛇咬傷約10萬人，死亡率占5%～10%，致殘率25%～30%[1]。尖吻蝮蛇是劇毒蛇的一種，毒液富含蛋白質(zhì)、酶和生物活性多肽的復(fù)雜性動(dòng)物毒類，主要以血液毒為主，成分包括凝血毒素、出血毒素、抗凝血毒素和類凝血毒素等。凝血功能異常為其咬傷后的主要表現(xiàn)，嚴(yán)重者誘發(fā)消耗性凝血病，繼發(fā)腦出血及腦梗死。腦血管病的治療方法主要包括抗五步蛇蛇毒血清、高壓氧治療、中醫(yī)藥治療等[2]。

1.臨床資料

1.1病史

患者，男，38歲，2022年7月10日22：00路邊行走時(shí)左足被蛇咬傷，隨即出現(xiàn)左足癢痛，頭暈摔倒在地（當(dāng)時(shí)無人在旁邊上述病史為患者失語恢復(fù)后提供），被家屬發(fā)現(xiàn)于23：57送至醫(yī)院急診。查體：T：36.3℃，P：106次/min，R：27次/ min，BP：126/87mmHg，神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，混合性失語，雙眼向右凝視，左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌左偏，左側(cè)上下肢肌力0級(jí)，右側(cè)肢體肌力5級(jí)，四肢腱反射正常，感覺共濟(jì)檢查不能完成，雙側(cè)巴氏征陽性，NIHSS評(píng)分15分。

1.2檢查診斷

患者急性起病，局灶神經(jīng)功能缺損（左側(cè)肢體無力、雙眼向右凝視、失語、口角歪斜）。急診查頭顱CT未見異常。頭顱CTA示胚胎型右側(cè)大腦后動(dòng)脈。根據(jù)《中國(guó)急性缺血性卒中診治指南2023》[3]診斷腦梗死。

1.3治療方法

根據(jù)指南發(fā)病<3h知情告知后于2022年7月11日00：19予阿替普酶57.6mg靜脈溶栓。

2治療結(jié)果

溶栓結(jié)束患者語言恢復(fù)正常，左側(cè)肢體肌力恢復(fù)5級(jí)，舌頭少許滲血，NIHSS評(píng)分4分。2022年7月11日04：00患者講述被蛇咬傷經(jīng)過，經(jīng)描述和蛇圖辨認(rèn)，確定為“尖吻蝮”。當(dāng)時(shí)患者拒絕抗蛇毒血清。

3住院檢查治療

入病房后查頭顱MRI+DWI示右側(cè)小腦新近梗死灶。溶栓24h復(fù)查頭顱CT無出血。肝膽胰脾超聲示脂肪肝，肝多發(fā)鈣化灶。超聲示雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜毛糙，雙側(cè)椎動(dòng)脈超聲未見明顯異常，雙下肢動(dòng)脈內(nèi)膜毛糙，雙下肢深靜脈血流通暢。動(dòng)態(tài)心電圖示竇性心律，房性早搏4次，間歇性T波改變。動(dòng)態(tài)血壓示全天血壓正常。心超示輕度三尖瓣、二尖瓣反流。生化：ALT：43U/L（參考范圍0～41U/L），GGT：61U/L（參考范圍0～61U/L），TG：5.84mmol/ L（參考范圍0～1.7mmol/L），CHOL：6.44mmol/ L（參考范圍3.1～5.2mmol/L）。腫瘤標(biāo)志物：鐵蛋白519.40ng/mL（參考范圍30～400ng/mL），甲胎蛋白16.89ng/mL（參考范圍0～7ng/mL），癌胚抗原5.19ng/mL（參考范圍0～5ng/mL）。糞便常規(guī)+隱血、尿常規(guī)、乙肝三系、梅毒TPHA、抗HIV、甲狀腺功能未見異常。

2022年7月12日予抗五步蛇蛇毒血清4000IU應(yīng)用。予拜阿司匹林抗血小板聚集、阿托伐他汀調(diào)脂穩(wěn)定斑塊及補(bǔ)液治療。患者左眼眶左肘部出現(xiàn)大片皮下瘀斑，神經(jīng)系統(tǒng)查體陰性，改良Rankin評(píng)分0分。患者住院治療15d，康復(fù)出院，電話隨訪1年正常生活。

4.討論

尖吻蝮咬傷致腦梗死的發(fā)病機(jī)制可能為：（1）毒液誘發(fā)的消耗性凝血病，蛇毒中的促凝血毒素會(huì)導(dǎo)致凝血級(jí)聯(lián)重點(diǎn)凝血因子被消耗，伴發(fā)血栓性微血管病[4]。（2）血小板可能被各種蛇毒成分（金屬蛋白酶和凝集素）抑制或激活導(dǎo)致血小板功能障礙。蛇毒中毒可導(dǎo)致心肌梗死、卒中或其他血栓形成。此類出血表現(xiàn)與彌散性血管內(nèi)凝血類似，但后者伴有微血栓形成、微循環(huán)障礙，以終末器官衰竭為特征，往往難以自愈。本例患者毒蛇咬傷后隨即出現(xiàn)腦梗死之前未見報(bào)道。本例患者在初發(fā)性凝血因子消耗的高凝期形成血栓，出現(xiàn)腦梗死，早期阿替普酶應(yīng)用溶解血栓改善癥狀。進(jìn)入消耗性低凝期，出現(xiàn)左眼眶及左肘關(guān)節(jié)皮下大片瘀斑，應(yīng)用抗蛇毒血清后血凝恢復(fù)正常。

患者急診查PT、APTT、TT延長(zhǎng)提示凝血因子消耗，纖維蛋白形成。當(dāng)機(jī)體發(fā)生凝血時(shí)，纖維蛋白經(jīng)過活化和水解，產(chǎn)生特異的降解產(chǎn)物稱為“纖維蛋白原降解產(chǎn)物”，D二聚體是最簡(jiǎn)單的纖維蛋白降解產(chǎn)物。D二聚體、纖維蛋白原降解產(chǎn)物升高提示凝血和纖溶亢進(jìn)。阿替普酶與纖維蛋白結(jié)合，誘導(dǎo)纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，導(dǎo)致纖維蛋白降解，血栓溶解。阿替普酶（Alteplase）也被稱為重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑（rt-PA），是一種用于治療急性缺血性卒中的靜脈溶栓藥物，作用機(jī)制是激活體內(nèi)的纖溶系統(tǒng)，通過溶解血栓來恢復(fù)血流，從而減少腦組織損傷。

阿替普酶是一種糖蛋白，可以直接激活纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶。當(dāng)在靜脈輸入時(shí)，該藥在血液循環(huán)系統(tǒng)中處于相對(duì)不活躍狀態(tài)，一旦與纖維蛋白結(jié)合后，藥物會(huì)被激活，導(dǎo)致纖溶酶原被轉(zhuǎn)化為纖溶酶，從而引發(fā)纖維蛋白的降解和血凝塊的溶解。李至兵等[5]應(yīng)用阿替普酶溶栓出血危險(xiǎn)因素分析提出大面積腦梗死、腦白質(zhì)疏松、心力衰竭病史、房顫史是發(fā)生出血的危險(xiǎn)因素。安靜等[6]分析阿替普酶溶栓出血轉(zhuǎn)化獨(dú)立危險(xiǎn)因素為溶栓前NIHSS評(píng)分、溶栓24h后血壓。井艷麗等[7]分析阿替普酶靜脈溶栓治療后發(fā)生顱內(nèi)出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，包括房顫病史和溶栓前收縮壓為主的高血壓。綜合上述研究大面積腦梗死、NIHSS評(píng)分高、高血壓、房顫、腦白質(zhì)疏松、心力衰竭為阿替普酶溶栓后出血轉(zhuǎn)化危險(xiǎn)因素。

本例患者為38歲青年，既往無高血壓和糖尿病史，被毒蛇咬傷后即出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損癥狀，早期查頭顱CT無出血，考慮腦梗死，醫(yī)院給予其靜脈溶栓治療，這是目前尚未見報(bào)道的。黃菲虹等[8]報(bào)道了1例尖吻蝮蛇咬傷導(dǎo)致腦梗死行右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈取栓。腦梗死的CISS病因分型為大動(dòng)脈粥樣硬化、穿支動(dòng)脈病變、心源性、其他原因性、病因不明。本例患者屬于其他原因毒蛇咬傷中毒這一少見原因。本例患者蛇咬傷后出現(xiàn)左側(cè)偏癱、失語、左側(cè)面舌癱、雙眼向左凝視麻痹，定位右側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)及左側(cè)額顳葉語言中樞，NIHSS評(píng)分高，但頭顱CTA示胚胎型右側(cè)大腦后動(dòng)脈，并未顯示右側(cè)大腦中動(dòng)脈形成IkfkeVCNkO8ls5pWuAWXBVsy6fV5bRRUOj9S3L3Dmac=。原因考慮蛇毒中毒誘發(fā)消耗性凝血病，可能引起多發(fā)微血栓形成，在CTA中未見明顯血栓顯影，應(yīng)用阿替普酶溶解血栓后在頭顱MR中未見前循環(huán)病灶?；颊吣蜃酉模?d后出現(xiàn)左眼眶、左肘窩皮下瘀斑，此時(shí)患者同意應(yīng)用抗五步蛇蛇毒血清，后復(fù)查DIC恢復(fù)正常。廖任峰等[9]研究表明，使用抗蛇毒血清的患者異常的肝腎功能、心肌酶、凝血功能及血小板等指標(biāo)可恢復(fù)正常?！?018年中國(guó)蛇傷救治專家共識(shí)》[10]指出只要中毒癥狀持續(xù)存在，蛇咬傷后幾天或幾周均應(yīng)使用抗蛇毒血清。張豐[11]等調(diào)查318例毒蛇咬傷患者年齡≥70歲、就診時(shí)間≥6h、蛇咬傷嚴(yán)重程度評(píng)分（SSS評(píng)分）≥7分是毒蛇咬傷患者預(yù)后不良的高危因素。提示年紀(jì)輕和就診時(shí)間短降低毒蛇咬傷不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)。葛欣博等研究表示蛇咬傷是可治愈的急性中毒，發(fā)揮專業(yè)病種管理作用，阻斷其并發(fā)癥導(dǎo)致的沉重社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，關(guān)鍵在于及時(shí)使用抗蛇毒血清中和患者體內(nèi)的游離蛇毒。李玉梅等研究表示毒蛇咬傷主要發(fā)生在農(nóng)村等偏遠(yuǎn)地區(qū)，而毒蛇咬傷后相關(guān)并發(fā)癥更是為這些欠發(fā)達(dá)地區(qū)的患者增加了沉重的經(jīng)濟(jì)與心理負(fù)擔(dān)，患者因病致殘或因病致貧，使得毒蛇咬傷事件既是醫(yī)學(xué)問題，也是社會(huì)學(xué)與經(jīng)濟(jì)學(xué)問題。

毒蛇種類多，每種毒蛇包含多種毒素，毒蛇咬傷患者時(shí)毒液滲透的量與種類不同，患者年齡、基礎(chǔ)疾病、就診時(shí)間差異均導(dǎo)致每例毒蛇咬傷的患者中毒情況不同，受累器官不同，增加了毒蛇中毒診治的挑戰(zhàn)。但是通過對(duì)毒蛇中毒的學(xué)習(xí)，醫(yī)院配備齊全抗蛇毒血清，加上專病病種的專業(yè)化治療，蛇毒中毒并非不可治愈。

綜上所述，患者38歲，既往無高血壓、糖尿病、心房顫動(dòng)等高危因素，發(fā)病后117min就診，為患者治療提供有利條件。本例患者早期應(yīng)用阿替普酶靜脈溶栓及抗蛇毒血清等治療最終治愈，為早期毒蛇咬傷導(dǎo)致腦梗死的治療提供經(jīng)驗(yàn)。

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