【摘要】目的：探討應(yīng)用戴明（PDCA）循環(huán)管理法在圍術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用管理中的效果。方法：2019年我院外科科室抗菌藥物使用強(qiáng)度偏高，采用PDCA質(zhì)量管理工具進(jìn)行干預(yù)。運(yùn)用魚骨圖分析抗菌藥物使用強(qiáng)度超標(biāo)的原因，并探討解決措施，制定對策，實(shí)施干預(yù)，分析干預(yù)后（2022年1月—2022年5月）達(dá)標(biāo)情況。結(jié)果：整改后，我院外科科室抗菌藥物使用強(qiáng)度2022年1—2022年5月均控制在目標(biāo)值內(nèi)，且圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用合理率和基本藥物消耗金額占比較上年度同期有上升。結(jié)論：臨床藥師應(yīng)用PDCA循環(huán)進(jìn)行圍術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用管理的效果較為明顯，達(dá)到了預(yù)期活動目的。應(yīng)繼續(xù)鞏固現(xiàn)有成果，不斷改進(jìn)，以促進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 圍術(shù)期；抗菌藥物；臨床藥師；PDCA；用藥合理性

Applying PDCA method to practice rational management of perioperative use of antibiotics by clinical pharmacists

LIU Juan， ZUO Xinping， CHEN Zhijun

Xiangtan County People’s Hospital， Xiangtan， Hunan 411228， China

【Abstract】Objective：To explore the effect of using the Deming （PDCA） circulation management method in the rational use and management of antibiotics during the perioperative period.Methods：In 2019，the surgical department of our hospital had a high intensity of antibiotic use，and PDCA quality management tools were used for intervention.Using fishbone diagram to analyze the reasons for excessive use of antibiotics，and exploring solutions，formulating countermeasures，implementing interventions，and analyzing the compliance status after intervention （from January 2022 to May 2022）.Results：After the rectification，the intensity of antibacterial drug use in the surgical department of our hospital was controlled within the target value from January 2022 to May 2022，and the reasonable rate of perioperative antibacterial drug use and the proportion of basic drug consumption amount increased compared to the same period last year. Conclusion：The application of the PDCA cycle by clinical pharmacists in the management of perioperative rational use of antibiotics has achieved significant results and the expected activity objectives.We should continue to consolidate existing achievements and continuously improve to promote the rational application of antibiotics.

【Key Words】Perioperative period； Antibacterial drugs； Clinical pharmacist； PDCA； Rational use of medicines

WHO將特定群體在特定時段的抗菌藥物消耗量（DDDs）稱為抗菌藥物暴露強(qiáng)度或抗菌藥物使用強(qiáng)度（antibiotic treatment intensity，ATI）。ATI常被用于抗菌藥物利用研究，可作為醫(yī)院抗菌藥物使用管理的一項(xiàng)指標(biāo)[1]。2019年我院住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度經(jīng)過CMI校正后，高達(dá)49.7，遠(yuǎn)高于2019年國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于加強(qiáng)三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》國辦發(fā)[2019]4號文件要求控制在40以內(nèi)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

針對我院2019年抗菌藥物使用強(qiáng)度超標(biāo)問題實(shí)施整改，首先需要查找原因，統(tǒng)計(jì)2019年全院各科室抗菌藥物使用強(qiáng)度數(shù)據(jù)，分析外科科室普遍抗菌藥物使用強(qiáng)度超標(biāo)是造成醫(yī)院強(qiáng)度超標(biāo)的主要原因，而外科抗菌藥物使用主要為圍術(shù)期預(yù)防用藥。

外科科室為何抗菌藥物使用強(qiáng)度超標(biāo)呢？臨床藥學(xué)科召開討論會，通過頭腦風(fēng)暴法找出各問題因素的相關(guān)原因，并將它們按人員、科室、管理、信息系統(tǒng)等進(jìn)行分類，按相互關(guān)聯(lián)性繪制出層次分明、條理清晰的魚骨圖[2]。特性要因圖見圖1。

“人員因素”方面：可能存在醫(yī)生預(yù)防用藥目的觀念錯誤、擔(dān)心術(shù)后感染的心理壓力、圍術(shù)期預(yù)防用藥不合理等，存在藥師臨床覆蓋不足、藥學(xué)服務(wù)能力等，還有患者抗菌藥物認(rèn)知不足及主觀意愿等；“科室因素”方面：未重視抗菌藥物合理使用情況和指標(biāo)、組織培訓(xùn)不到位、無有效的控制措施等；“管理因素”方面：存在相關(guān)管理制度不完善、考核力度不夠以及獎懲不明確等方面的原因；“信息系統(tǒng)因素”方面：缺乏醫(yī)囑審核功能、缺乏預(yù)警等。

分析原因后，臨床醫(yī)師開始擬定整改目標(biāo)。主要目標(biāo)：協(xié)助外科科室抗菌藥物使用強(qiáng)度指標(biāo)達(dá)目標(biāo)值范圍內(nèi)。其他目標(biāo)：提高外科科室圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用合理率；降低住院患者圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物使用金額，提高基本藥物使用金額占比。

1.2 方法

為達(dá)成整改目標(biāo)，我院臨床藥師決定采用PDCA法，聯(lián)合AMS（抗菌藥物科學(xué)化管理）策略[3]，對外科科室抗菌藥物進(jìn)行管理?；卺t(yī)院抗菌藥物PDCA干預(yù)前后差異進(jìn)行分組，將2021年1月—2021年5月的外科科室抗菌藥物使用情況列入對照組，2022年1月—2022年5月的外科科室抗菌藥物使用情況列入實(shí)驗(yàn)組?，F(xiàn)就本院臨床藥師應(yīng)用PDCA法踐行圍術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用管理過程及干預(yù)前后持續(xù)改進(jìn)情況進(jìn)行分析總結(jié)，為抗菌藥物科學(xué)化管理提供參考依據(jù)。

1.2.1 計(jì)劃階段（P）

（1）擬定活動計(jì)劃書

按時間順序擬定活動內(nèi)容及各個步驟所需的時間。計(jì)劃2021年9月開始實(shí)施PDCA循環(huán)管理，擬定執(zhí)行期和循環(huán)期為8個月。確定臨床藥學(xué)科各藥師的職責(zé)及時間節(jié)點(diǎn)。

（2）查找原因

臨床藥師按照分工對全院10個外科科室進(jìn)行圍術(shù)期預(yù)防用藥醫(yī)囑點(diǎn)評，隨機(jī)抽查2021年1月1日—2021年5月30日出院患者病例合計(jì)200例， 其中圍術(shù)期用藥不合理89例，合理率為55.5%。對不合理病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，不合理問題主要為品種遴選不適宜、預(yù)防用藥療程過長、用法用量不適宜、用藥時機(jī)不合理，其中預(yù)防用藥療程過長占比最高，達(dá)37%。統(tǒng)計(jì)各外科科室圍術(shù)期預(yù)防用藥醫(yī)囑點(diǎn)評合理率，產(chǎn)科最低為30%。

1.2.2 實(shí)施階段（D）

（1）成立AMS小組、完善制度

在實(shí)施PDCA過程中，首先成立了抗菌藥物科學(xué)化管理（AMS）工作組，并于2021年10月召開了啟動會議，會議表決通過了《圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物管理制度》《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理考核否獎制度》等草案及更新后抗菌藥物目錄。

（2）臨床藥師通過查房、會診等加強(qiáng)合理用藥指導(dǎo)

臨床藥師參與外科科室查房，審核醫(yī)囑，及時發(fā)現(xiàn)并糾正不合理醫(yī)囑。臨床藥師重點(diǎn)關(guān)注圍術(shù)期抗菌藥物的使用，發(fā)現(xiàn)并通報預(yù)防用藥問題，提出整改建議。此外，臨床藥師還參與會診和疑難病例討論，共同探討最優(yōu)治療方案。

（3）開展抗菌藥物培訓(xùn)與宣教

為提高醫(yī)務(wù)人員合理使用抗菌藥物的意識，采取了多種培訓(xùn)方式，包括專家講座、院內(nèi)培訓(xùn)和臨床專科培訓(xùn)等，制定了培訓(xùn)計(jì)劃，針對?？撇缓侠碛盟巻栴}進(jìn)行了相關(guān)知識的培訓(xùn)。培訓(xùn)后，與醫(yī)師交流預(yù)防用藥的品種和療程，達(dá)成共識。在2021年11月—2022年5月期間，臨床藥學(xué)科共完成了15場專科培訓(xùn)和兩場院級培訓(xùn)。

（4）完善抗菌藥物管理信息系統(tǒng)

通過信息化手段，加強(qiáng)對抗菌藥物合理使用進(jìn)行管理和監(jiān)控。在AMS小組的領(lǐng)導(dǎo)下，加強(qiáng)與醫(yī)院信息科的聯(lián)動。2021年11月，在HIS系統(tǒng)中實(shí)現(xiàn)了抗菌藥物預(yù)防用藥超過24h的預(yù)警提示。臨床醫(yī)師通過彈窗提醒及時調(diào)整醫(yī)囑，臨床藥師根據(jù)預(yù)警提示跟進(jìn)干預(yù)，有效達(dá)到了抗菌藥物事中及時干預(yù)的目的。

（5）加強(qiáng)合理用藥指標(biāo)預(yù)警

為提高科室對合理用藥指標(biāo)的重視度，每月10日、20日統(tǒng)計(jì)抗菌藥物等合理用藥考核指標(biāo)預(yù)警各位科主任，提醒科主任重視各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況并及時采取整改措施。

1.2.3 檢查成效階段（C）

經(jīng)過實(shí)施階段后，進(jìn)入了檢查效果階段， 臨床藥師根據(jù)制定的計(jì)劃，通過再次處方點(diǎn)評、數(shù)據(jù)分析、問題梳理，驗(yàn)證實(shí)際執(zhí)行的結(jié)果，確定是否達(dá)到了預(yù)期的效果。

經(jīng)過臨床藥師點(diǎn)評、查房、合理用藥培訓(xùn)等，2022年1月—2022年5月相比去年同期預(yù)防用藥品種遴選由非基藥頭孢替安向基藥頭孢唑林和頭孢呋辛傾斜（詳見表1）。隨著抗菌藥物品種結(jié)構(gòu)的調(diào)整以及用藥療程的規(guī)范，統(tǒng)計(jì)我院2022年1月—2022年5月抗菌藥物銷售總金額為614萬元，較去年同期的769萬元，下降155萬元。

1.2.4 處理階段（A）

2021年1月—2021年5月與2022年1月—2022年5月圍術(shù)期預(yù)防用藥不合理情況對比，雖合理率大幅提升，但仍有部分病歷存在整改未到位問題，醫(yī)囑點(diǎn)評中發(fā)現(xiàn)這些科室存在品種選擇欠合理、聯(lián)合用藥無指征、用藥療程過長等不合理因素，說明干預(yù)仍不到位，需要繼續(xù)納入下一個PDCA進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組不同時期下的外科抗菌藥物使用強(qiáng)度是否達(dá)標(biāo)、圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用合理率和基本藥物消耗金額占比。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組外科科室抗菌藥物使用強(qiáng)度經(jīng)PDCA干預(yù)后全部達(dá)目標(biāo)值范圍，實(shí)驗(yàn)組圍術(shù)期用藥合理率為81.0%（162/200），外科科室基本藥物消耗金額占比為57.10%，均高于對照組的55.5%（111/200）和50.72%。

3. 討論

應(yīng)用PDCA法踐行臨床藥師圍術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用管理，組織合理用藥培訓(xùn)和信息系統(tǒng)預(yù)警是重要措施[4-7]。我院臨床藥師針對外科科室抗菌藥物使用強(qiáng)度超標(biāo)進(jìn)行PDCA實(shí)踐后，控制抗菌藥物使用強(qiáng)度[8]，提升圍術(shù)期合理應(yīng)用水平，優(yōu)化抗菌藥物結(jié)構(gòu)，提高基本藥占比，外科科室抗菌藥物使用強(qiáng)度達(dá)標(biāo)，全院抗菌藥強(qiáng)度符合國家管控指標(biāo)。合理用藥工作需長期堅(jiān)持，通過PDCA循環(huán)持續(xù)改進(jìn)[9-10]。

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