4500萬失能老人，誰來守護？

今年是王海寧癱瘓在家的第四年，89 歲的王海寧家住浙江省寧波余姚市，因患腦梗處于癱瘓失能狀態(tài)。王海寧的女兒已經(jīng)60多歲，一邊是癱瘓失能在家的母親，另一邊則是獨居需要照護的婆婆，輪流照顧兩位老人生活起居，每天兩頭跑的她頗為吃力。

不過從2023 年開始，王海寧的女兒輕松了許多，因為寧波余姚市有了長護險項目。原本獨自在家照顧老人非常吃力的她迎來了“轉(zhuǎn)機”，專業(yè)護理員每天都會來，定點給王海寧進行肢體功能鍛煉、洗澡、剪指甲等護理，每次護理時間為1 小時，“護理人員在照護上更加專業(yè)，也在一定程度上減輕了我們的負擔”。

長護險，即長期護理保險，是專門為因年老、疾病、傷殘等導致失能的人員提供基本生活照料的社會保險，在如今小型化家庭背景下，養(yǎng)老壓力凸顯，失能老人家庭亟須社?！暗诹U”——長護險制度兜底。國家衛(wèi)生健康委公布的數(shù)據(jù)顯示，2023 年中國失能失智老人數(shù)量已達4500 萬。

“長期護理保險制度建設(shè)進入關(guān)鍵期，國家醫(yī)保局將以更大的力度積極做好制度的全面落地?！比涨?，國家醫(yī)保局待遇保障司長期護理保險處處長雷雯在相關(guān)論壇上透露，下一步將推動全國實施統(tǒng)一評估標準，并推進評估結(jié)果的跨區(qū)域互認，以便于異地享受待遇。同時，將研究制定與失能等級評估標準相適應(yīng)的護理需求認定標準，并根據(jù)評估結(jié)果提供相應(yīng)護理服務(wù)計劃清單，以求實現(xiàn)更精準的服務(wù)與費用保障。

自2019 年起，長護險已多次載入政府兩會工作報告，亦是“五篇大文章”之一的普惠金融重要板塊。2019 年政府工作報告中指出，“擴大長期護理保險制度試點”，2021 年到2023 年政府工作報告則連續(xù)三年提及“穩(wěn)步推進長期護理保險制度試點”。2024 年政府工作報告去掉了“試點”二字，直接提出“推進建立長期護理保險制度”。

然而，雖然需求藍海廣闊，但長護險的可持續(xù)發(fā)展仍存兩大阻礙。一是籌資端，盡管多數(shù)城市長護險交由商業(yè)保險公司承辦，但因籌資渠道較為依賴醫(yī)?；?，目前長護險仍未形成獨立的籌資體系；二是支付端，基金支付主要以購買服務(wù)為主，目前諸多長護險護理服務(wù)機構(gòu)面臨運營壓力較大、護理人才匱乏等多重挑戰(zhàn)。

與此同時，長護險的服務(wù)監(jiān)管方面亦存在挑戰(zhàn)。據(jù)余姚市醫(yī)療保障局醫(yī)服科負責人兼醫(yī)保中心主任謝騫分析，首先，部分長護服務(wù)對象失能失智，對于護理員服務(wù)過程中的具體行為，自身難以評價，而家屬評價易失真，大部分重度失能人員家屬認為長護險服務(wù)本身免費，對于服務(wù)具體質(zhì)量要求不高；其次，服務(wù)內(nèi)容涉及失禁護理、協(xié)助如廁、導尿（女性）等，無法實行視頻監(jiān)控。

作為一項應(yīng)對老齡化的重要制度探索，長護險已走過8 年試點之路，這期間試點范圍已經(jīng)擴大到49 個城市， 覆蓋1.8 億人。從近年長護險試點歷程來看，2016 年6 月， 中國第一批長護險制度試點正式啟動，在兩個省和15 個城市試點；2020 年9 月，長護險試點范圍進一步擴大，新增14 個城市。截至2022 年3 月底，覆蓋49 個城市、1.45 億人口，累計有172 萬人能享受到長護險待遇。

01

籌資端之解：多元渠道與機制

從籌資端來看，籌資難是目前長護險發(fā)展的首要難題，亦是長護險能否全面推開的關(guān)鍵要素。

據(jù)寧波余姚市長護險試點來看，目前寧波余姚市長護險試點暫按每人每年90元的標準籌集，由用人單位、個人、醫(yī)療保險基金以及財政共同分擔。職工醫(yī)保參保人員的長護保險費，由在職職工個人和用人單位各承擔45元，退休人員由個人和醫(yī)保統(tǒng)籌基金各承擔45元。個人承擔的45元，于每年1月1日從其職工醫(yī)保個人賬戶中代扣代繳；用人單位承擔的45元及醫(yī)保統(tǒng)籌基金為退休人員承擔的45元，按照年初參保人數(shù)一次性從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金中按年劃轉(zhuǎn)。

而城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員的長護保險費，由個人承擔30元，從其城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費中劃轉(zhuǎn)，剩余60元暫從大病保險基金中劃轉(zhuǎn)；其中資助參保對象的個人繳費，由財政全額補助（市財政承擔40%、區(qū)縣市財政承擔60%）。

較別的長護險試點區(qū)域而言，寧波余姚市長護險基金較為充足，其采取的是醫(yī)保個賬劃轉(zhuǎn)的“無感”籌資方式。不過，據(jù)一位寧波余姚市醫(yī)保局人士表示，這種“無感”籌資方式，針對跨省流動人員籌資比較難。目前寧波余姚市參保長護險人口為100萬，本地戶籍人口參保率為99.5%，基本上都能夠參保，不過余姚還有超20多萬外來人口，其沒有醫(yī)保等相應(yīng)保障，所以這類流動人口在長護險籌資方面較難。

從此前走訪福州醫(yī)保局來看，福州長護險試點以“醫(yī)?；?個人賬戶劃撥”的形式來進行籌資，具體體現(xiàn)在：在職職工基金繳費比例為0.25%，單位和個人按照1∶1同比例分擔；退休人員個人按基本醫(yī)療保險劃入個人賬戶基數(shù)的0.125%繳費。

縱觀當前長護險試點整體籌資情況來看，首先，籌資渠道較為單一，目前大部分地區(qū)按定額或按比例從醫(yī)保中切出一塊作為長護險資金，少數(shù)地區(qū)是通過個人、單位、政府和醫(yī)保等多方進行籌資。其次，長護險下一步發(fā)展目標是將目標群體擴大到城鄉(xiāng)居民，但醫(yī)保統(tǒng)籌基金無法支撐如此大規(guī)模的支出。

全國政協(xié)委員魯曉明表示，盡管原則上規(guī)定資金籌集以單位和個人繳費為主，按同比例分擔，但是實踐中長護險基金對醫(yī)療保險基金的依賴程度很大。在各試點地區(qū)，醫(yī)療保險基金出資占比均在30%以上，有的地方甚至達到100%。這些客觀上加劇了醫(yī)保基金保值增值壓力，阻礙了長護險的有效推進。

南開大學衛(wèi)生經(jīng)濟與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來教授具體分析道，長護險相當于在社保五險的基礎(chǔ)之上增加第六險，一開始起步的時候只能從醫(yī)?；鹬邢葎潛芤恍┳銎饋怼５@不是一個可持續(xù)模式，可持續(xù)模式一定是要單獨征繳、單獨核算，這應(yīng)該是下一步工作的方向。

同時，目前長護險試點地區(qū)多針對城鎮(zhèn)職工醫(yī)保人群，僅部分城市實現(xiàn)了城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民的覆蓋，長護險的覆蓋面仍然比較窄。對此，朱銘來表示，如果居民部分長護險擴容，未來將采取個人繳費和財政補貼相結(jié)合的繳費模式，這需要進一步強化參保意識，合理設(shè)計繳費結(jié)構(gòu)，同時做好財政預(yù)算，確保基金的可持續(xù)性。

據(jù)一位曾參與長護險制度設(shè)計方面的專家表示，下一步長護險將在籌資模式上規(guī)定得更加明確，為了不擴大企業(yè)和個人的負擔，可能將采取一種調(diào)低醫(yī)保繳費金額，新增長護險金額的方式，但長護險資金必須設(shè)計單獨征繳的方式。

哈佛大學衛(wèi)生政策和經(jīng)濟學教授、哈佛中國健康合作項目主任葉志敏指出，出于公平性考慮，大部分發(fā)達國家的長護險制度都是政府主導，采用社保和稅收作為主要籌資方式。但由于大多數(shù)國家的社保體系為現(xiàn)收現(xiàn)付制，隨著人口結(jié)構(gòu)變化，長護險制度的可持續(xù)性將受到挑戰(zhàn)。

葉志敏建議，參考新加坡經(jīng)驗，在長護險籌資方式中加入預(yù)籌儲蓄，即個人在勞動年齡時就開始繳納保費，這些保費不斷積累和增長，同時資金池只與相同年齡段的人共享，不跨年齡段，從而確保基金的可負擔性。

另外，由于當前政策性長護險對醫(yī)?；鹨蕾囕^多、籌資渠道過于單一等痛點，部分業(yè)內(nèi)專家建議，應(yīng)通過發(fā)揮商業(yè)保險的助力作用，彌補財政支持力度的不足。2024年1月16日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于發(fā)展銀發(fā)經(jīng)濟增進老年人福祉的意見》文件，明確支持積極發(fā)展商業(yè)長期護理保險，開展人壽保險與長期護理保險責任轉(zhuǎn)換業(yè)務(wù)試點工作，加強養(yǎng)老金融產(chǎn)品研發(fā)與健康、養(yǎng)老照護等服務(wù)銜接。

02

支付端之解：精細化運營與人才擴容

支付端是長護險面臨的第二重挑戰(zhàn)，其面臨護理機構(gòu)運營壓力大、人才匱乏等多重挑戰(zhàn)。

當前長護險基金支付主要以購買服務(wù)為主，解決的是基本生活護理和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護理費用，原則上不對受益人直接補貼或發(fā)放現(xiàn)金。

據(jù)走訪寧波余姚市長護險試點來看，其目前長護險基金主要用于支付基本護理服務(wù)費用、評估費用、第三方經(jīng)辦費用。長護險服務(wù)分為機構(gòu)服務(wù)和居家服務(wù)：機構(gòu)服務(wù)主要包含42 項生活照料類為主的長護服務(wù)；居家服務(wù)主要包含42 項生活照料類服務(wù)和10 項醫(yī)療類長期護理服務(wù)。

從長護險基金支付來看，若選擇機構(gòu)護理，按床日定額標準支付。重度失能I 級人員為40 元/ 床·日，重度失能Ⅱ級人員為50 元/ 床·日，重度失能Ⅲ級人員為60 元/ 床·日。若選擇居家護理，重度失能I 級人員每月不超過20 小時，重度失能Ⅱ級人員每月不超過25 小時，重度失能Ⅲ級人員每月不超過30 小時。居家服務(wù)暫定價格為75/ 小時，長護基金支付80%。

相對其他區(qū)域來看，寧波余姚市長護險基金較為充裕。從當前其護理機構(gòu)運營情況來看，據(jù)了解，一開始亦皆處于虧損經(jīng)營狀態(tài)，目前部分護理機構(gòu)盈虧平衡，部分處于微利狀態(tài)。

據(jù)一位中國太保壽險寧波分公司醫(yī)保服務(wù)中心長護巡察組組長表示，目前長護險護理機構(gòu)面臨的主要問題有兩方面：一方面市場擴面很難，重度失能人員迭換較快，新增摸排與死亡基本持平，服務(wù)總?cè)藬?shù)較難增長；另一方面，護理機構(gòu)對護理人員監(jiān)管也存在一定難度，護理服務(wù)無法進行實時監(jiān)控，家屬對長護險政策了解還不夠，會提出一些與政策違背的其他要求，比如家政服務(wù)等。

“目前我們地區(qū)較多私立長護險護理機構(gòu)，幾乎都在虧損經(jīng)營?！睋?jù)一位地級市長護險護理機構(gòu)負責人坦言，租金高、人工成本高是虧損核心原因。

據(jù)該長護險護理機構(gòu)負責人闡述道：“按照政策，目前我們地區(qū)1 個長護險護理人員1 天僅能搭配服務(wù)3 位失能老人，每位每天護理2.5 小時，其實護理人員工作并未飽和，其收入亦不多，工作積極性不高。未來或?qū)⒅鸩教嵘o理人員服務(wù)老人配比，這是目前限制護理機構(gòu)盈利的難題之一?！?/p>

其次，護理員很難招聘，這是目前護理機構(gòu)普遍存在的問題。長護險對于護理人員的要求很高，其并非純粹的養(yǎng)老機構(gòu)護工，還需要懂醫(yī)。雖國家近年已經(jīng)出臺加強醫(yī)療護理員培訓和規(guī)范管理等相關(guān)政策，但細分職業(yè)的長護險護理服務(wù)人員目前仍有缺乏。

據(jù)從多家護理機構(gòu)和多位失能患者家中調(diào)研發(fā)現(xiàn)，當前護理人員年齡皆偏大，部分護理機構(gòu)人員平均年齡在55—58 歲。據(jù)一位護理機構(gòu)負責人表示，目前長護險護理員非常難招，甚至部分護理員已超過退休年齡，但我們也不得不用，后續(xù)希望能夠把人員平均年齡提到50 歲左右。

易得康聯(lián)合創(chuàng)始人、首席運營官李瑩曾坦言，人才的缺乏確實是護理行業(yè)的痛點，目前居家護理行業(yè)優(yōu)秀人才太少。雖然我們目前有專門的培訓學校，在不斷地培養(yǎng)護理人才，但是隨著養(yǎng)老行業(yè)的繁榮，我們發(fā)現(xiàn)即使自己培養(yǎng)也已經(jīng)來不及了，因為培養(yǎng)一個行業(yè)人才不是3 個月就可以速成，起碼需要1—2 年時間才可以用。

“照護失能老人工作，護理員干得活兒不僅累，還要承擔給老人摳痰、掏便等工作，大部分年輕人都不會愿意做這類工作?！鄙鲜鲎o理機構(gòu)負責人表示，即使招聘到合適護理人員，其留存亦存在挑戰(zhàn)?！澳壳拔覀兿氡M了各種辦法、采取各種獎勵機制來留住護理人員?！?/p>

上述護理機構(gòu)負責人建議，提升護理人員待遇、社會地位、退休后的保障等，以促進更多人參與到養(yǎng)老行業(yè)?！跋＜秸块T在考慮給重癥護理長護險老人提供補貼的同時，也能夠?qū)?jīng)過醫(yī)保局培訓認可的護理員給以相應(yīng)鼓勵?！?/p>

（ 文中王海寧為化名；原載于《財經(jīng)》）