身痛逐瘀湯協(xié)同常規(guī)治療對破裂型腰椎間盤突出癥患者髓核重吸收的影響

〔摘要〕 目的 研究身痛逐瘀湯協(xié)同常規(guī)治療對破裂型腰椎間盤突出癥血瘀證患者髓核重吸收的影響。方法 將2022年12月至2023年12月湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院66例破裂型腰椎間盤突出癥血瘀證患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和治療組，各33例。對照組給予常規(guī)治療，治療組在對照組基礎(chǔ)上予以身痛逐瘀湯治療，兩組均治療2周。比較兩組患者的突出髓核體積及重吸收率，腰椎功能日本骨科學(xué)會（Japanese Orthopaedic Association， JOA）評分，免疫炎癥因子[白細(xì)胞介素（interleukin， IL）-1β、IL-6和腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α， TNF-α）]表達(dá)，中醫(yī)證候積分，臨床療效及不良反應(yīng)事件。結(jié)果 與治療前相比，治療后兩組患者的突出髓核體積、血清IL-1β、IL-6、TNF-α水平及中醫(yī)證候積分均降低（Plt;0.05），且治療組均低于對照組（Plt;0.05）；而突出髓核重吸收率、JOA評分及臨床療效均升高（Plt;0.05），且治療組均高于對照組（Plt;0.05）。結(jié)論 身痛逐瘀湯聯(lián)合常規(guī)治療可促進(jìn)破裂型腰椎間盤突出血瘀證患者的髓核重吸收，并提高腰椎功能和中醫(yī)證候積分，降低免疫炎癥反應(yīng)，提高患者生活質(zhì)量。

〔關(guān)鍵詞〕 腰椎間盤突出癥；身痛逐瘀湯；重吸收；破裂型；血瘀

〔中圖分類號〕R274" " " " "〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B" " " " " 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674－070X.２０24.11.014

Effects of Shentong Zhuyu Decoction combined with conventional

treatment on nucleus pulposus reabsorption in patients with

ruptured lumbar disc herniation

CHENG Jun1， XIONG Hui2*， WU Zhiliang2， XU Wuji1， YANG Lei2， LI Wangyang1

1. The Second Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410005， China;

2. Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China

〔Ａｂｓｔｒａｃｔ〕 Objective To investigate the effects of Shentong Zhuyu Decoction （STZYD） combined with conventional treatment on nucleus pulposus reabsorption in patients with ruptured lumbar disc herniation （LDH） of blood stasis pattern. Methods A total of 66 patients with ruptured LDH of blood stasis pattern who presented the Second Hospital of Hunan University of Chinese Medicine from December 2022 to December 2023 were divided into control group and treatment group according to the random number table method， with 33 patients in each group. The control group received conventional treatment， while the treatment group was treated with STZYD in addition to the treatment of the control group. Both groups were treated for two weeks. Comparisons were made between the two groups in terms of herniated nucleus pulposus volume and reabsorption rate， Japanese Orthopaedic Association （JOA） score， expression levels of immune inflammatory factors such as interleukin-1β （IL-1β）， interleukin-6 （IL-6）， and tumor necrosis factor-α （TNF-α）， Chinese medicine （CM） pattern scores， clinical efficacy， and adverse events. Results Compared with before treatment， both groups showed significant reductions in the herniated nucleus pulposus volume， serum levels of IL-1β， IL-6， and TNF-α， as well as CM pattern scores after treatment （Plt;0.05）， with the treatment group demonstrating lower values than the control group （Plt;0.05）. Additionally， there were significant increases in the herniated nucleus pulposus reabsorption rate， JOA scores， and clinical efficacy after treatment （Plt;0.05）， with the treatment group showing higher values than the control group （Plt;0.05）. Conclusion STZYD combined with conventional treatment can promote the reabsorption of herniated nucleus pulposus in patients with ruptured LDH of blood stasis pattern， improve the lumbar function and CM pattern scores， reduce immune inflammatory responses， and enhance patients' quality of life.

〔Ｋｅｙｗｏｒｄｓ〕 lumbar disc herniation; Shentong Zhuyu Decoction; reabsorption; rupture type; blood stasis

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation， LDH）作為一種常見的脊柱退行性疾病，對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響。其中，破裂型LDH因其獨(dú)特的病理特征，如纖維環(huán)破裂和髓核突出較大，往往導(dǎo)致更為嚴(yán)重的臨床癥狀，如劇烈的腰痛、下肢放射痛，甚至神經(jīng)功能障礙[1]。因此，尋求一種有效且安全的治療方法，對于破裂型LDH患者來說尤為重要。近年來，中醫(yī)藥在治療LDH方面展現(xiàn)出了獨(dú)特的優(yōu)勢，其能顯著提高綜合療效、促進(jìn)功能恢復(fù)，以及減少復(fù)發(fā)率[2]。身痛逐瘀湯，作為一種經(jīng)典的中藥方劑，出自王清任《醫(yī)林改錯(cuò)·痹癥有瘀血說》，具有活血祛瘀、祛風(fēng)除濕、通痹止痛的功效。已有研究表明，身痛逐瘀湯在緩解LDH患者的疼痛癥狀、改善生活質(zhì)量方面具有確切的療效[3]。然而，對于身痛逐瘀湯在破裂型LDH中對髓核重吸收的影響及具體療效，目前缺乏深入的研究。髓核重吸收是LDH治療中的一個(gè)重要目標(biāo)，通過促進(jìn)髓核重吸收，可以有效減輕髓核對神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)的壓迫，從而緩解患者的臨床癥狀。研究表明，相比其他類型的LDH，破裂型LDH更易發(fā)生重吸收[4]。近年國內(nèi)有研究使用中藥復(fù)方對130例巨大型LDH患者進(jìn)行治療，隨訪一年發(fā)現(xiàn)患者病情改善明顯，其治療后臨床療效與手術(shù)治療無顯著差異，其中有60％的患者出現(xiàn)突出椎間盤重吸收而達(dá)到基本治愈[5]。因此，本研究觀察身痛逐瘀湯對破裂型LDH患者髓核重吸收的影響，并觀察突出髓核體積及重吸收率、腰椎功能日本骨科學(xué)會（Japanese Orthopaedic Association， JOA）評分、免疫炎癥因子[白細(xì)胞介素（interleukin， IL）-1β、IL-6和腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α， TNF-α）]水平、中醫(yī)證候積分、臨床有效率及不良反應(yīng)事件，期望為破裂型LDH的治療提供新的思路和方法。

1 資料與方法

1.1" 一般資料

將2022年12月至2023年12月湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院脊柱科收治的破裂型LDH血瘀證患者66例選取為研究對象，以隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組與對照組，各33例。其中，對照組男性18例，女性15例；年齡（50.00±3.15）歲；發(fā)病時(shí)間（5.42±2.21） d。治療組男性20例，女性13例；年齡（50.70±2.70）歲；發(fā)病時(shí)間（5.73±2.55） d。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。該研究經(jīng)湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會審批（編號：2023-38）。

1.2" 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照2020年《腰椎間盤突出癥診療指南》[6]中LDH的診斷標(biāo)準(zhǔn)：腰痛伴有下肢放射性疼痛，直腿抬高試驗(yàn)或加強(qiáng)試驗(yàn)陽性；下肢受累神經(jīng)支配區(qū)域出現(xiàn)感覺障礙和反射異常等改變；腰椎磁共振成像提示有相應(yīng)節(jié)段的椎間盤突出存在。同時(shí)，腰椎磁共振成像矢狀位顯示突出物較大，超過椎體后緣5 mm以上，突出物突破后縱韌帶，突出組織后緣接觸部位黑線中斷。滿足以上所有癥狀，即可診斷為破裂型LDH。

1.3" 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]中LDH血瘀證。主癥：腰腿疼痛，痛如針刺；次癥：痛處拒按，位置固定，白天緩解，夜晚加重，腰部板硬，活動受限，腰腿沉重?zé)o力。舌脈象：舌質(zhì)紫黯或有瘀斑，脈弦緊或澀。滿足主癥及次癥中的兩項(xiàng)，結(jié)合舌脈象即可診斷。

1.4" 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合上述中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）疼痛尚可忍受、神經(jīng)功能未見明顯受損；（3）年齡40～60歲；（4）自愿簽署知情同意書。

1.5" 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）因腰椎結(jié)核、腰椎腫瘤、腰椎管狹窄癥等所導(dǎo)致的腰腿痛，或椎間盤完全突出脫垂者；（2）伴隨疼痛劇烈、馬尾神經(jīng)癥狀或下肢肌力下降等符合手術(shù)指征者；（3）篩選前1個(gè)月內(nèi)進(jìn)行過硬膜外注射治療者，或前1周內(nèi)使用過非甾體抗炎藥、阿片類止痛藥、肌肉松弛藥，或其他治療LDH的藥物及相關(guān)中藥者；（4）患有威脅生命的嚴(yán)重心、腦、肝、腎及血液系統(tǒng)疾病者；（5）妊娠、哺乳期婦女；（6）3個(gè)月內(nèi)參加過其他臨床試驗(yàn)的患者。

1.6" 脫落標(biāo)準(zhǔn)

（1）入組后未能完成治療及復(fù)診者；（2）觀察期間違背治療方案或自行加用非規(guī)定方案藥物者；（3）治療、觀察期間出現(xiàn)癥狀進(jìn)行性加重或進(jìn)行性支配區(qū)肌力下降者。

1.7" 治療方法

1.7.1" 對照組" 參照2020年《腰椎間盤突出癥診療指南》[6]制定基礎(chǔ)治療：急性期適當(dāng)臥床休息，下床佩戴彈性腰圍護(hù)腰。聯(lián)合以下藥物治療：口服塞來昔布膠囊（輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20140072，生產(chǎn)批號：8169868，規(guī)格：200 mg×6粒）200 mg/次，2次/d，服用5 d；口服鹽酸乙哌立松片[衛(wèi)材（中國）藥業(yè)有限公司制造，國藥準(zhǔn)字H20133175，生產(chǎn)批號：2402108，規(guī)格：50 mg×20片]50 mg/次，3次/d，服用1周；口服甲鈷胺片[衛(wèi)材（中國）藥業(yè)有限公司制造，國藥準(zhǔn)字H20143107，生產(chǎn)批號：2403090，規(guī)格：0.5 mg×20片]0.5 mg，3次/d，服用2周。配合腰椎牽引治療：20～30 min/次，1次/d，牽引重量據(jù)患者耐受度調(diào)整，由輕到重，控制在體質(zhì)量35%～50%，牽引2周。

1.7.2" 治療組" 在對照組基礎(chǔ)上予以身痛逐瘀湯加減：川芎15 g，川牛膝15 g，獨(dú)活15 g，五靈脂10 g，香附10 g，秦艽10 g，甘草10 g，桃仁9 g，紅花9 g，沒藥12 g，當(dāng)歸12 g，地龍6 g。由湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院中藥房煎制，每次200 mL，早、晚飯后半小時(shí)溫服，治療2周。

1.8" 觀察指標(biāo)

1.8.1" 突出物體積和吸收率" 治療后5個(gè)月復(fù)查腰椎磁共振成像，計(jì)算突出物體積，在橫向弛豫時(shí)間矢狀位影像上描記出突出髓核面積。根據(jù)俞鵬飛等[8]研究方法，取橫向弛豫時(shí)間加權(quán)成像的圖像矢狀位，上位錐體后下緣及下位錐體后上緣連線作為內(nèi)邊界，將突出物描記出來并運(yùn)用影像系統(tǒng)記錄面積S，突出物體積V＝（層間距＋層厚）×S。突出物吸收率=（V治療前-V治療后）／V治療前×100%。

1.8.2" 腰椎功能JOA評分" 腰椎功能JOA評分：從主觀癥狀，臨床體征和日?；顒邮芟薅?個(gè)維度進(jìn)行評分[9]?；颊叩闹饔^癥狀被分為3個(gè)評估方面：下腰背痛或腿部的疼痛麻木刺痛感以及步態(tài)異常，每個(gè)方面根據(jù)嚴(yán)重程度分別評定0～3分，總計(jì)最高可達(dá)9分。臨床體征的評估則涵蓋3個(gè)方面：直腿抬高試驗(yàn)（含加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)）、感覺障礙、運(yùn)動障礙，每個(gè)方面依據(jù)程度給予0～2分的評分，總計(jì)最高為6分。日?；顒邮芟薅鹊脑u估細(xì)分為7個(gè)方面，包括平臥翻身、持續(xù)站立約1 h、洗漱、身體前屈、坐位、舉重物以及行走，每個(gè)方面根據(jù)受限程度評定0～2分，總計(jì)最高評分為14分。另外，膀胱功能的評估則是根據(jù)障礙程度，給予-6～0分的評分?？傇u分為0～29分，評分越低表明功能障礙越明顯。

1.8.3" 免疫炎癥" 抽取患者治療前、治療2周后的空腹肘靜脈血3 mL，以3 000 r/min離心10 min（離心半徑12 cm）取血清，采用ELISA試劑盒，檢測患者治療前后血清水平中IL-1β、IL-6、TNF-α炎癥因子的表達(dá)情況。

1.8.4" 中醫(yī)證候積分" 依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]中LDH血瘀證的主癥、次癥及舌脈象。腰腿疼痛、轉(zhuǎn)側(cè)不利、腰痛反復(fù)發(fā)作、腰膝酸軟，按從無、輕、中、重分別計(jì)為0、2、4、6分，舌質(zhì)紫黯或有瘀斑計(jì)2分，脈弦緊或澀計(jì)2分。評分越高，提示癥狀越嚴(yán)重。

1.8.5" 臨床療效" 臨床療效參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]制定。腰腿痛、麻木等自覺癥狀消失，直腿抬高試驗(yàn)達(dá)70°以上，恢復(fù)正常工作提示治愈；腰腿痛、麻木等自覺癥狀基本消失，直腿抬高試驗(yàn)接近70°，基本恢復(fù)工作提示顯效；癥狀、體征明顯減輕，活動輕度受限，可擔(dān)任較輕工作提示有效；癥狀、體征減輕，但不能勝任工作提示無效。有效率=（治愈人數(shù)+顯效人數(shù)+有效人數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100%。

1.8.6" 安全性指標(biāo)" 觀察患者血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、心電圖并及時(shí)記錄不良事件。

1.9" 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料，以“ｘ±s”表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；等級資料采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1" 兩組患者突出物體積及吸收率比較

治療前，兩組患者突出物體積比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者突出物體積均下降（P＜0.05），且治療組小于對照組（P＜0.05）；治療組突出物吸收率高于對照組（P＜0.05）。詳見表2。

2.2" 兩組患者腰椎功能JOA評分比較

治療前，兩組腰椎功能JOA評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組腰椎功能JOA評分均提高（P＜0.05），且治療組高于對照組（P＜0.05）。詳見表3。

2.3" 兩組患者中醫(yī)證候積分比較

治療前，兩組中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組中醫(yī)證候積分均降低（P＜0.05），且治療組低于對照組（P＜0.05）。詳見表4。

2.4" 兩組患者免疫炎癥因子水平比較

治療前，兩組患者血清中IL-1β、IL-6、TNF-α水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者血清中IL-1β、IL-6及TNF-α水平均降低（P＜0.05），且治療組低于對照組（P＜0.05）。詳見表5。

2.5" 兩組患者臨床療效比較

治療后，觀察組（84.85%）臨床療效優(yōu)于對照組（66.67%）（Plt;0.05）。詳見表6。

2.6" 安全性比較

在本次研究過程中，兩組均未發(fā)生不良反應(yīng)。

3 討論

LDH歸屬于中醫(yī)學(xué)“腰痛”“痹病”范疇，又稱“腰脊痛”，主要由外傷、寒濕、勞損等引發(fā)腰部氣血不暢、經(jīng)絡(luò)阻塞，導(dǎo)致腰部組織營養(yǎng)與氧氣供應(yīng)不足，進(jìn)而產(chǎn)生疼痛、麻木等癥狀。根據(jù)后韌帶狀態(tài)，LDH分為破裂型與非破裂型，其中破裂型常導(dǎo)致嚴(yán)重腰腿痛，甚至壓迫馬尾神經(jīng)，影響二便功能，多需手術(shù)治療[10]。然而，部分巨大髓核突起可自然吸收，尤其在急性期，適當(dāng)藥物控制后，突出物可能再吸收，癥狀得以緩解。本研究觀察了身痛逐瘀湯治療血瘀證破裂型LDH患者的臨床療效，發(fā)現(xiàn)在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用身痛逐瘀湯在促進(jìn)突出物重吸收、恢復(fù)腰椎功能以及改善中醫(yī)證候積分等方面均有積極作用。

“重吸收”現(xiàn)象指LDH患者突出物未經(jīng)手術(shù)治療而減少或消失[11]，最早由GUINTO等[12]于1984年報(bào)道，SAAL等[13]隨后通過磁共振成像證實(shí)這一現(xiàn)象。姜宏等[14]學(xué)者對LDH的重吸收進(jìn)行深入研究，揭示其主要機(jī)制為自身免疫反應(yīng)、血管化、炎癥反應(yīng)、基質(zhì)降解、細(xì)胞凋亡、組織脫水和血腫吸收。盡管如此，重吸收受多種因素影響，如髓核大小、位置、含水量及游離程度。SEO等[15]研究發(fā)現(xiàn)，突出物體積越大，越容易發(fā)生吸收，通過腰椎間盤重吸收可以實(shí)現(xiàn)臨床癥狀的緩解。HENMI[16]通過研究，認(rèn)為突出髓核組織含水量越多，血管更容易長入組織，髓核更容易發(fā)生脫水，導(dǎo)致重吸收。

中醫(yī)學(xué)者從病機(jī)與治療兩方面對LDH重吸收進(jìn)行了探索。俞鵬飛等[17]認(rèn)為，破裂型LDH由氣虛致髓核失固脫出，為痰、濕、瘀病理產(chǎn)物，痹阻經(jīng)絡(luò)致痛，其消髓化核湯可促進(jìn)髓核重吸收。高鋒等[18]用補(bǔ)陽還五湯加強(qiáng)方治療，提出“久病入絡(luò)”與“新病入絡(luò)”并存的中醫(yī)病理特征。孫博文等[19]采用烙灸聯(lián)合腰背肌鍛煉，證明其可促進(jìn)髓核重吸收。張軍等[20]通過規(guī)范手法治療，改變髓核位置，縮小突出，緩解癥狀，為中醫(yī)手法治療提供生物力學(xué)依據(jù)。身痛逐瘀湯是治療痹癥瘀血證的經(jīng)典方劑，方中桃仁、紅花作為君藥，活血散瘀、調(diào)理氣血；川牛膝、地龍、川芎、當(dāng)歸為臣，輔助君藥祛風(fēng)除濕、活血通絡(luò)，川牛膝與地龍更兼疏通經(jīng)絡(luò)以利關(guān)節(jié)；秦艽、羌活、沒藥、靈脂、香附為佐藥，祛風(fēng)除濕、行血?dú)?、止疼痛，與君臣藥協(xié)同增效；甘草為使，調(diào)和諸藥。全方共奏祛風(fēng)除濕、活血止痛之效。研究發(fā)現(xiàn)，身痛逐瘀湯通過多靶點(diǎn)、多通路治療LDH，可能與核因子κB（nuclear factor kappa-B， NF-κB）信號通路抑制及細(xì)胞外基質(zhì)代謝相關(guān)，其成分藥理作用與LDH重吸收機(jī)制相契合[21]，如活血化瘀藥促進(jìn)微血管新生[22]、川芎嗪改善微血管血流[23]、當(dāng)歸及阿魏酸保護(hù)血管內(nèi)皮[24]、地龍肽增強(qiáng)巨噬細(xì)胞吞噬[25]、獨(dú)活的抗炎作用[26]，以及通過磷脂酰肌醇三激酶（phosphatidylinositol 3-kinase， PI3K）/蛋白激酶B（protein kinase B， AKT）通路促進(jìn)髓核細(xì)胞凋亡，重塑椎間盤結(jié)構(gòu)[27]。

綜上所述，破裂型LDH血瘀證患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合身痛逐瘀湯口服，可促進(jìn)突出髓核重吸收，并改善腰椎功能。由于本研究納入患者樣本量相對較少，且治療后隨訪時(shí)間較短，因此，接下來進(jìn)行更多樣本、更長時(shí)間的臨床療效觀察，并從樣本中細(xì)化區(qū)分不同分型和證型的患者，以更加精準(zhǔn)地評價(jià)中醫(yī)藥促進(jìn)破裂型腰椎間盤突出髓核重吸收的臨床療效。

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