慢性病患者云隨訪服務(wù)體驗(yàn)量表的研制及其信效度檢驗(yàn)

【摘要】 背景 隨訪是慢性病患者疾病管理的必要步驟，云隨訪作為新型的隨訪形式可能有助于提高隨訪質(zhì)量，但目前缺乏從患者角度出發(fā)的云隨訪服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具。目的 研制慢性病患者云隨訪服務(wù)體驗(yàn)量表，并檢驗(yàn)其信效度，旨在為云隨訪服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)提供工具。方法 以服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)模型為指導(dǎo)，通過(guò)文獻(xiàn)回顧、半結(jié)構(gòu)式訪談、專(zhuān)家函詢(xún)及預(yù)調(diào)查形成量表；于2022年8—10月在杭州市某三甲醫(yī)院和某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心選取慢性病患者（n=480）進(jìn)行調(diào)查，對(duì)量表進(jìn)行項(xiàng)目分析和信效度檢驗(yàn)。結(jié)果 形成的慢性病患者云隨訪服務(wù)體驗(yàn)量表包含5個(gè)維度、37個(gè)條目，從患者的感受和期望兩個(gè)方面進(jìn)行評(píng)定。量表總的Cronbach's α系數(shù)為0.962，折半信度為0.732，重測(cè)信度為0.844。量表內(nèi)容效度指數(shù)為0.980；量表和滿(mǎn)意度評(píng)分相關(guān)系數(shù)為0.754（Plt;0.01）；驗(yàn)證性因子分析顯示量表擬合度良好；量表各條目的載荷系數(shù)為0.514～0.988（Plt;0.001），各維度組合信度為0.947～0.987，平均提取方差值（AVE）為0.693～0.947；維度之間相關(guān)系數(shù)均小于所對(duì)應(yīng)的AVE平方根。結(jié)論 本研究研制的慢性病患者云隨訪服務(wù)體驗(yàn)量表具有良好的信效度，可用于慢性病患者云隨訪服務(wù)體驗(yàn)的評(píng)估。

【關(guān)鍵詞】 慢性?。浑S訪；服務(wù)質(zhì)量；服務(wù)體驗(yàn)；量表

【中圖分類(lèi)號(hào)】 R 197.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0445

Development and Validation of a Cloud Follow-up Service Experience Scale for Patients with Chronic Diseases

HAN Shuai1，ZHU Xuejiao1*，SHU Jie2，CHEN Guoling3

1.School of Nursing，Hangzhou Normal University，Hangzhou 310000，China

2.The Affiliated Hospital of Hangzhou Normal University，Hangzhou 310000，China

3.Community Health Service Center of Wulin Street，Tianshui，Gongshu District，Hangzhou 310000，China

*Corresponding author：ZHU Xuejiao，Associate professor；E-mail：jj_ice@163.com

【Abstract】 Background Follow-up is a necessary step in the management of chronic disease patients. Cloud follow-up as a new form of follow-up may improve the quality of follow-up. However，there is currently a lack of patient-oriented evaluation tools for cloud follow-up service quality. Objective To develop a scale for evaluating the service experience of chronic disease patients in cloud follow-up and to examine its reliability and validity，in order to provide a tool for evaluating the quality of cloud follow-up services. Methods Guided by the service quality evaluation model，the scale was developed by using methods including literature review，semi-structured interview，expert consultation. During August to October 2022，a survey was conducted among chronic disease patients （n=480） discharged from a tertiary hospital and lived under the network of a community service center in Hangzhou，China. Item analysis and tests of reliability and validity were test on the developed scale. Results The developed scale for evaluating the service experience of chronic disease patients in cloud follow-up had 37 items distributed in 5 dimensions. Patients' perceptions and expectations to each item were evaluated simultaneously. The overall Cronbach's α coefficient of the developed scale was 0.962，with split-half reliability of 0.732 and test-retest reliability of 0.844. The content validity index of the scale was 0.980. The correlation coefficient between the scale and satisfaction scores was 0.754 （Plt;0.01）. Confirmatory factor analysis showed good fit of the scale. The factor loading coefficients of the scale items ranged from 0.514 to 0.988（Plt;0.001），the composite reliabilities of the dimensions ranged from 0.947 to 0.987，and the average variance extracted（AVE）ranged from 0.693 to 0.947. The correlation coefficients between dimensions were all smaller than the square root of the corresponding AVE. Conclusion The scale for evaluating the service experience of chronic disease patients in cloud follow-up，developed in this study，demonstrated good reliability and validity. It can be used to evaluate the experience of chronic disease patients in cloud follow-up services.

【Key words】 Chronic diseases；Follow-up；Service experience；Service quality；Scale

慢性病已成為威脅我國(guó)國(guó)民健康和影響國(guó)家經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題［1］。慢性病患者的隨訪服務(wù)不僅能加強(qiáng)患者疾病風(fēng)險(xiǎn)因素的管理，提高患者自我管理意識(shí)，促進(jìn)患者康復(fù)，還可以降低醫(yī)療成本，節(jié)約醫(yī)療資源［2-4］。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)在“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作方案中指出：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)為出院后患者或罹患疾病且行動(dòng)不便的人群提供護(hù)理服務(wù)，以滿(mǎn)足人們多樣化、多層次的健康需求［5］。云隨訪是指醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)通過(guò)“醫(yī)療+互聯(lián)網(wǎng)”模式的平臺(tái)即云隨訪平臺(tái)，以圖片、視頻、文字等多種形式向出院后患者發(fā)送健康宣教、進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)的一種線上隨訪形式，具有便捷、智能、個(gè)性化的特點(diǎn)［6-7］。云隨訪不僅可幫助醫(yī)生完成出院后患者常規(guī)的隨訪，還可進(jìn)行醫(yī)患互動(dòng)、對(duì)異常數(shù)值進(jìn)行智能分析等［7］，是未來(lái)的隨訪趨勢(shì)。但目前云隨訪依托的平臺(tái)在臨床運(yùn)行時(shí)間不長(zhǎng)，可能存在系統(tǒng)出錯(cuò)、不穩(wěn)定、部分功能不完善等缺陷［8］?；颊唧w驗(yàn)是評(píng)價(jià)服務(wù)質(zhì)量的重要因素［9］，但目前的服務(wù)評(píng)價(jià)工具大都是為評(píng)估住院患者［10-11］線下服務(wù)質(zhì)量［12］

而研發(fā)的，難以測(cè)量慢性病患者接受云隨訪服務(wù)的實(shí)際體驗(yàn)。服務(wù)質(zhì)量模型是從患者對(duì)服務(wù)感受和期望間差異評(píng)價(jià)服務(wù)質(zhì)量的模型［13］，基于該模型的服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)內(nèi)容更加具體、具有可追溯性的特點(diǎn)，被認(rèn)為是反映醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不足的可靠證據(jù)，已在多種慢性病服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)中得到應(yīng)用，并得到醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)的認(rèn)可［14-15］。本研究率先嘗試基于服務(wù)質(zhì)量模型構(gòu)建測(cè)量慢性病患者云隨訪服務(wù)體驗(yàn)的量表，為客觀評(píng)價(jià)慢性病患者云隨訪服務(wù)體驗(yàn)提供科學(xué)工具，為提升云隨訪服務(wù)質(zhì)量提供具體的方向。

1 研究方法

1.1 量表初稿的編制

1.1.1 構(gòu)建量表?xiàng)l目

1.1.1.1 文獻(xiàn)回顧：本研究使用主題詞和自由詞結(jié)合的方式檢索數(shù)據(jù)庫(kù)，以“隨訪”為中文檢索詞檢索中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、維普網(wǎng)（VIP）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)，以“follow-up”為英文檢索詞檢索Web of Science、PubMed，檢索時(shí)間為建庫(kù)至2022年8月，共檢索出與云隨訪相關(guān)（如互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)等）的文獻(xiàn)245篇，其中中文文獻(xiàn)143篇、英文文獻(xiàn)102篇，經(jīng)過(guò)閱讀摘要后排除重復(fù)、與研究主題相關(guān)性低、非全文文獻(xiàn)后最終保留43篇。通過(guò)回顧文獻(xiàn)［16-22］，基于服務(wù)質(zhì)量模型，提取有形性、可靠性、響應(yīng)性、保證性、移情性5個(gè)維度并確定各維度的定義，同時(shí)提取文獻(xiàn)中相應(yīng)維度的條目，形成5個(gè)維度、31個(gè)條目：（1）有形性（5條）：服務(wù)產(chǎn)品的“有形部分”，如服務(wù)軟件系統(tǒng)、服務(wù)人員配置等服務(wù)對(duì)象直接感知到的要素；（2）可靠性（11條）：服務(wù)機(jī)構(gòu)具有可靠地、準(zhǔn)確地履行服務(wù)承諾的能力；（3）響應(yīng)性（5條）：服務(wù)人員能夠及時(shí)、快速地提供服務(wù)，以響應(yīng)服務(wù)對(duì)象的需求，并具有提高服務(wù)水平的意愿；（4）保證性（7條）：服務(wù)人員的知識(shí)、能力及服務(wù)態(tài)度，具備使服務(wù)對(duì)象信服的能力；（5）移情性（3條）：服務(wù)人員關(guān)心服務(wù)對(duì)象并為其提供個(gè)性化服務(wù)。

1.1.1.2 半結(jié)構(gòu)式訪談：為了進(jìn)一步豐富和完善條目池，本研究采用目的抽樣法，選取云隨訪服務(wù)實(shí)施者（n=6）和服務(wù)接受者（n=10）進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談。訪談提綱根據(jù)服務(wù)質(zhì)量模型的5個(gè)維度（有形性、可靠性、響應(yīng)性、保證性和移情性方面的感受）以及期望進(jìn)行編制：（1）你感受到的云隨訪服務(wù)的有形性（指服務(wù)產(chǎn)品的“有形部分”，如服務(wù)軟件系統(tǒng)、服務(wù)人員配置等服務(wù)對(duì)象直接感知到的要素）是什么樣的呢？（2）你期待的云隨訪服務(wù)的有形性又是如何的呢？（3）你感受到的云隨訪服務(wù)的可靠性（指服務(wù)機(jī)構(gòu)具有可靠地、準(zhǔn)確地履行服務(wù)承諾的能力）是什么樣的？（4）你期待的云隨訪服務(wù)的可靠性又是如何的呢？（5）你感受到的云隨訪服務(wù)的響應(yīng)性（指服務(wù)人員能夠及時(shí)、快速地提供服務(wù)，以響應(yīng)服務(wù)對(duì)象的需求；并具有提高服務(wù)水平的意愿）是什么樣的呢？（6）你期待的云隨訪服務(wù)的響應(yīng)性又是如何的呢？（7）你感受到的云隨訪服務(wù)的保證性（指服務(wù)人員所具有的知識(shí)、能力及服務(wù)態(tài)度，使服務(wù)對(duì)象信服的能力）是什么樣的呢？（8）你期待的云隨訪服務(wù)的保證性又是如何的呢？（9）你感受到的云隨訪服務(wù)的移情性（指服務(wù)人員關(guān)心服務(wù)對(duì)象并為其提供個(gè)性化服務(wù)）是什么樣的呢？（10）你期待的云隨訪服務(wù)的移情性又是如何的呢？每次訪談平均時(shí)間為26 min（22～30 min）。訪談經(jīng)訪談對(duì)象同意后錄音，將錄音轉(zhuǎn)為文本后進(jìn)行分析、歸納，最后共析出除文獻(xiàn)回顧形成的31個(gè)條目外的15個(gè)條目。最終，經(jīng)過(guò)文獻(xiàn)回顧法和半結(jié)構(gòu)式訪談法，形成包括有形性（7條）、可靠性（13條）、響應(yīng)性（7條）、保證性（12條）、移情性（7條）5個(gè)維度共46個(gè)條目的量表?xiàng)l目池。

1.1.2 形成預(yù)試版量表

1.1.2.1 德?tīng)柗茖?zhuān)家函詢(xún)：為了保證量表維度及條目的科學(xué)性，本研究采用電子郵件函詢(xún)的方式，邀請(qǐng)來(lái)自醫(yī)院、高等院校并在臨床醫(yī)療、科研教學(xué)、衛(wèi)生管理領(lǐng)域具有代表性的專(zhuān)家對(duì)條目?jī)?nèi)容進(jìn)行評(píng)價(jià)并給出修改意見(jiàn)。專(zhuān)家納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）至少1年以上的從事云隨訪或者云隨訪管理經(jīng)驗(yàn)；（2）具有本科及以上學(xué)歷，中級(jí)及以上職稱(chēng)；（3）知情同意。

專(zhuān)家函詢(xún)表包括：（1）研究簡(jiǎn)介；（2）填表說(shuō)明、量表初稿的維度及條目；（3）專(zhuān)家基本信息和對(duì)本研究?jī)?nèi)容的熟悉程度及判斷依據(jù)。條目的重要性評(píng)分采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，從“很不重要”到“很重要”一次計(jì)為1～5分。根據(jù)專(zhuān)家意見(jiàn)結(jié)合重要性賦值均數(shù)≥3.50、變異系數(shù)（coefficient of variation，CV）lt;0.25、滿(mǎn)分比gt;0.50的篩選標(biāo)準(zhǔn)［23］，對(duì)維度及條目進(jìn)行修改。

共17名專(zhuān)家進(jìn)行了兩輪專(zhuān)家函詢(xún)，其中臨床醫(yī)療專(zhuān)家8名、科研教學(xué)專(zhuān)家5名、衛(wèi)生管理專(zhuān)家4名；平均年齡為（44.1±7.1）歲；工作年限為（21.2±5.2）年；本科7名，碩士8名，博士2名；高級(jí)職稱(chēng)10名，中級(jí)職稱(chēng)7名；兩輪專(zhuān)家函詢(xún)的有效問(wèn)卷回收率均為100%；兩輪專(zhuān)家的權(quán)威系數(shù)、肯德?tīng)柡椭C系數(shù)分別為0.165和0.133（均Plt;0.05）。

第一輪專(zhuān)家函詢(xún)結(jié)果：維度重要性賦值均數(shù)為4.53～4.79，CV為0.09～0.16；條目重要性賦值均數(shù)為3.71～4.94，CV為0.05～0.30。刪除4個(gè)條目：“服務(wù)人員數(shù)量充足”“服務(wù)人員具有提供相應(yīng)服務(wù)的能力”“系統(tǒng)技術(shù)人員具有解決系統(tǒng)問(wèn)題的能力”和“受過(guò)該服務(wù)項(xiàng)目的專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)”。合并9個(gè)條目：將“服務(wù)系統(tǒng)操作流暢”與“服務(wù)系統(tǒng)操作便捷”合并為“服務(wù)系統(tǒng)運(yùn)行流暢、操作便捷”“主動(dòng)了解服務(wù)對(duì)象的需求”與“對(duì)服務(wù)對(duì)象的需求重視”合并為“隨訪人員主動(dòng)了解并重視您的需求”“服務(wù)的及時(shí)性”“服務(wù)的快速性”和“使服務(wù)對(duì)象等候的服務(wù)時(shí)間短”合并為“隨訪人員及時(shí)解決您的需求”“專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平高”與“專(zhuān)業(yè)技術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富”合并為“服務(wù)人員專(zhuān)業(yè)素質(zhì)高”。修改6個(gè)條目：將“服務(wù)評(píng)價(jià)或投訴欄目設(shè)置醒目”修改為“反饋?zhàn)稍?xún)欄目設(shè)置醒目”，在各個(gè)條目前相應(yīng)地添加“云隨訪、隨訪人員、服務(wù)機(jī)構(gòu)、隨訪內(nèi)容”等主語(yǔ)部分。如“主動(dòng)要求服務(wù)對(duì)象對(duì)服務(wù)做出評(píng)價(jià)”修改為“隨訪人員主動(dòng)要求您對(duì)服務(wù)做出評(píng)價(jià)”。

第二輪專(zhuān)家函詢(xún)結(jié)果：維度重要性賦值均數(shù)為4.53～4.76，CV為0.09～0.11；條目重要性賦值均數(shù)為3.88～4.71，CV為0.10～0.20，修改6個(gè)條目：將“隨訪服務(wù)如約準(zhǔn)時(shí)進(jìn)行”修改為“隨訪人員如約進(jìn)行并完成隨訪服務(wù)”“隨訪人員在進(jìn)行服務(wù)時(shí)能夠考慮您的病情需要、經(jīng)濟(jì)條件”拆分修改為“隨訪人員能夠考慮到您的疾病情況”和“隨訪人員能夠考慮到您的經(jīng)濟(jì)狀況”，其他4個(gè)條目做了用詞表達(dá)的修改，如“有效性”改為“有效”。因第二輪函詢(xún)意見(jiàn)基本為語(yǔ)言表述方面的修改，故未再進(jìn)行下一輪函詢(xún)。經(jīng)過(guò)兩輪專(zhuān)家函詢(xún)后形成包括有形性（6條）、可靠性（10條）、響應(yīng)性（4條）、保證性（9條）、移情性（8條）5個(gè)維度共37個(gè)條目的量表初稿。

1.1.2.2 預(yù)調(diào)查：為了檢驗(yàn)量表?xiàng)l目是否存在歧義、是否易于理解等，本研究采用目的抽樣法，選取曾接受杭州市某三甲醫(yī)院云隨訪服務(wù)的30例不同年齡、不同文化程度的慢性病患者進(jìn)行電話調(diào)查。為測(cè)量電話調(diào)查和面對(duì)面調(diào)查結(jié)果的一致性，于電話調(diào)查2周后對(duì)該30例患者再進(jìn)行面對(duì)面調(diào)查。2次調(diào)查共發(fā)放60份問(wèn)卷，有效回收60份，有效問(wèn)卷回收率均為100%。調(diào)查對(duì)象表示條目清晰、較易理解。根據(jù)預(yù)調(diào)查結(jié)果未對(duì)量表初稿進(jìn)行修改。

1.2 量表的信效度檢驗(yàn)

1.2.1 調(diào)查對(duì)象及樣本量：2022年8—10月，采用便利抽樣法展開(kāi)調(diào)查。調(diào)查基地為一所杭州市三甲醫(yī)院和一所杭州市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。該三甲醫(yī)院開(kāi)展云隨訪服務(wù)已有5年，服務(wù)運(yùn)行穩(wěn)定，醫(yī)院接收的患者主要來(lái)自杭州市各個(gè)城區(qū)。調(diào)查基地中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轄區(qū)內(nèi)的服務(wù)對(duì)象接受來(lái)自三所省級(jí)三甲醫(yī)院和兩所市級(jí)三甲醫(yī)院的云隨訪服務(wù)。調(diào)查對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）接受過(guò)云隨訪服務(wù)的慢性病患者；（2）居住地為杭州市；（3）知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）交流溝通障礙；（2）患有精神疾病，存在認(rèn)知功能障礙者。量表共37個(gè)條目，根據(jù)樣本量為條目數(shù)5～10倍，考慮20%的無(wú)效樣本量，需調(diào)查222～444份，本研究實(shí)際調(diào)查480份。本研究已通過(guò)科研倫理委員會(huì)審查（倫理編號(hào)：2022046），所有對(duì)象自愿參加本研究并簽訂知情同意書(shū)。

1.2.2 調(diào)查工具：采用慢性病患者云隨訪服務(wù)體驗(yàn)量表（包括有形性、可靠性、響應(yīng)性、保證性、移情性5個(gè)維度37個(gè)條目，感受、期望兩個(gè)方面），使用Likert 7級(jí)評(píng)分法由調(diào)查對(duì)象對(duì)每一個(gè)條目從服務(wù)期望（“非常低～非常高”計(jì)1～7分）和服務(wù)感受（“非常差～非常好”計(jì)1～7分）兩個(gè)方面進(jìn)行賦分，計(jì)算服務(wù)感受-期望間差值作為服務(wù)體驗(yàn)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，服務(wù)體驗(yàn)差值越小，服務(wù)體驗(yàn)越好。

1.2.3 資料收集方法：在征得醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以及研究對(duì)象同意后進(jìn)行電話訪問(wèn)。以研究者詢(xún)問(wèn)，受訪者自主回答形式進(jìn)行。由研究者一人獨(dú)立完成，每份問(wèn)卷平均用時(shí)16 min（12～18 min）。共調(diào)查500例患者，排除有規(guī)律作答及未完成全部調(diào)查的問(wèn)卷20份，有效問(wèn)卷480份，有效率為96%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)由2名研究員分別錄入Excel軟件，經(jīng)雙向核對(duì)以確保數(shù)據(jù)錄入無(wú)誤后，采用SPSS 25.0和AMOS 24.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料用相對(duì)數(shù)描述，計(jì)量資料用（x-±s）描述。

本研究進(jìn)行通過(guò)臨界比值法、相關(guān)系數(shù)法、同質(zhì)性檢驗(yàn)、共同性（communalities）和因素負(fù)荷量檢驗(yàn)各條目的鑒別力和區(qū)分度。（1）臨界比值法：對(duì)量表服務(wù)感受-期望差距總分進(jìn)行排序，前27%為高分組，后27%為低分組，使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)計(jì)算出兩組在各條目得分差異的顯著性，計(jì)算出差異值即決斷值或稱(chēng)臨界比（critical ratio），未見(jiàn)決斷值lt;3.00或未達(dá)顯著（P≥0.05）的條目［24］。（2）相關(guān)系數(shù)法：未見(jiàn)量表?xiàng)l目與總分為低度相關(guān)（相關(guān)系數(shù)lt;0.40）的條目［25］。（3）同質(zhì)性檢驗(yàn)：未見(jiàn)某條目刪除后整體量表Cronbach's α系數(shù)比原先的Cronbach's α系數(shù)較高的條目，也未見(jiàn)條目的校正題項(xiàng)與總分的相關(guān)系數(shù)lt;0.40的條目［26］。（4）共同性和因素負(fù)荷量：未見(jiàn)共同性lt;0.20或因素負(fù)荷量lt;0.45的條目［27］。

本研究中的信度檢驗(yàn)包括采用Cronbach's α系數(shù)檢驗(yàn)內(nèi)部一致性、折半系數(shù)值檢驗(yàn)折半信度；采用Pearson相關(guān)分析檢驗(yàn)重測(cè)信度。效度檢驗(yàn)包括：（1）內(nèi)容效度：根據(jù)專(zhuān)家評(píng)定意見(jiàn)，計(jì)算條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)（item-level content validity index，I-CVI）和量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)（scale-levelcontent validity index，S-CVI）來(lái)表示。（2）校標(biāo)效度：鑒于目前沒(méi)有云隨訪慢性病患者服務(wù)體驗(yàn)的量表，本研究以云隨訪服務(wù)滿(mǎn)意度評(píng)分作為校標(biāo)，與總量表及各維度的服務(wù)感受-期望間差距均分進(jìn)行相關(guān)性檢驗(yàn)。（3）結(jié)構(gòu)效度：采用驗(yàn)證性因子分析，檢驗(yàn)實(shí)際量表的結(jié)構(gòu)是否與本研究基于服務(wù)質(zhì)量模型設(shè)計(jì)的結(jié)構(gòu)相符，測(cè)評(píng)結(jié)果的各個(gè)內(nèi)在成分與所設(shè)計(jì)測(cè)評(píng)的5個(gè)維度是否一致。通常根據(jù)分析結(jié)果的模型擬合參數(shù)，判斷模型結(jié)構(gòu)和真實(shí)數(shù)據(jù)適配程度。模型適配指標(biāo)（model fit index）分為三大類(lèi)：絕對(duì)適配度指標(biāo)（absolute fit index）包括卡方自由度比（χ2/df）、標(biāo)化殘差均方和平方根（SRMR）、漸進(jìn)殘差均方和平方根（RMSEA）、適配度指數(shù)（GFI）；增值適配度指標(biāo)（value added index）包括規(guī)準(zhǔn)適配指數(shù)（NFI）、相對(duì)適配指數(shù)（RFI）、增值適配指數(shù)（IFI）、Tueker-Lewis指數(shù)（TLI）、比較適配指數(shù)（CFI）；簡(jiǎn)約適配度指標(biāo)（parsimonious fit index）包括簡(jiǎn)約規(guī)準(zhǔn)適配指數(shù)（PNFI）、簡(jiǎn)約適配度指數(shù)（PGFI）、簡(jiǎn)約比較擬合指數(shù)（PCFI）。（4）聚合效度：主要指標(biāo)包括標(biāo)準(zhǔn)化因子載荷、平均提取方差值（average variance extracted，AVE）和組合信度（composite reliability，CR）。采用的判斷標(biāo)準(zhǔn)［25］：（1）各題項(xiàng)的標(biāo)準(zhǔn)化因子載荷應(yīng)gt;0.50；（2）AVE也應(yīng)gt;0.50；（3）各變量CR值應(yīng)gt;0.60；（4）區(qū)分效度：本研究中區(qū)分效度驗(yàn)證包括變量某維度與其他維度之間或某變量與其他變量之間的相關(guān)系數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 慢性病患者的一般資料

本研究共調(diào)查480人，男性占54.4%（n=266）；年齡為50～59歲者占34.8%（n=167）；非在職者占54.6%（n=262）；與他人同住者占70.6%（n=339）；社交頻率為“經(jīng)常”者占34.4%（n=165）；文化程度為中學(xué)者占51.0%（n=245）；個(gè)人月收入為4 001～

6 000元者占45.8%（n=220）；醫(yī)療費(fèi)用支付方式為部分自費(fèi)者占81.9%（n=393）；已診斷高血壓者占89.0%（n=427）；患病時(shí)長(zhǎng)gt;5年者占36.5%（n=175）；患有3種慢性病者占39.2%（n=188）。

2.2 信度檢驗(yàn)結(jié)果

量表總的Cronbach's α系數(shù)為0.962，各維度的Cronbach's α系數(shù)為0.948～0.987。量表總的折半信度為0.732，各維度的折半信度為0.939～0.985。量表總的重測(cè)信度為0.844，各維度的重測(cè)信度為0.703～0.953（表1）。

2.3 效度檢驗(yàn)結(jié)果

2.3.1 內(nèi)容效度：根據(jù)專(zhuān)家評(píng)定結(jié)果，計(jì)算得出I-CVI和S-CVI分別為0.830～1.000和0.980。

2.3.2 校標(biāo)效度：量表服務(wù)感受-期望間差距得分與滿(mǎn)意度評(píng)分相關(guān)系數(shù)為0.440～0.754（Plt;0.01），見(jiàn)表2。

2.3.3 結(jié)構(gòu)效度：本研究KMO統(tǒng)計(jì)量為0.950，Bartlett球形檢驗(yàn)χ2=27 580.536（df=666，Plt;0.001）。驗(yàn)證性因素分析結(jié)果：χ2/df=3.825，SRMR=0.049 1，RMSEA=0.077，NFI=0.917，RFI=0.910，IFI=0.937，TLI=0.932，CFI=0.937，PNFI=0.852，PGFI=0.668，PCFI=0.871。顯示各項(xiàng)指數(shù)滿(mǎn)足模型擬合度標(biāo)準(zhǔn)的基本要求，整體擬合效果好（表3、圖1）。

2.3.4 聚合效度：慢性病患者云隨訪服務(wù)體驗(yàn)量表的聚合效度結(jié)果顯示：各條目的載荷系數(shù)為0.514～0.988，均gt;0.50，各維度的CR值為0.947～0.987，均gt;0.70，且AVE值為0.693～0.947，均gt;0.50（表4）。

2.3.5 區(qū)分效度：慢性病患者云隨訪服務(wù)體驗(yàn)量表的區(qū)分效度結(jié)果顯示：各維度之間的相關(guān)系數(shù)在0.307～0.525之間，且均小于所對(duì)應(yīng)的AVE平方根（表５）。

2.4 慢性病患者云隨訪服務(wù)體驗(yàn)量表的形成

經(jīng)過(guò)對(duì)量表的預(yù)調(diào)查、項(xiàng)目分析、信效度檢驗(yàn)，最終形成包括有形性、可靠性、響應(yīng)性、保證性、移情性5個(gè)維度、37個(gè)條目及服務(wù)感受、服務(wù)期望兩個(gè)方面的慢性病患者云隨訪服務(wù)體驗(yàn)量表（表6）。

3 討論

3.1 慢性病患者云隨訪量表具有科學(xué)性

本研究以服務(wù)質(zhì)量模型為理論基礎(chǔ)，結(jié)合文獻(xiàn)回顧和半結(jié)構(gòu)式訪談構(gòu)建量表?xiàng)l目池，保證了量表編制的合理性?；趤?lái)自臨床醫(yī)療、科研教學(xué)、衛(wèi)生管理相關(guān)領(lǐng)域中具有代表性和權(quán)威性的17名專(zhuān)家對(duì)量表維度及各條目的評(píng)價(jià)結(jié)果予以進(jìn)一步的修改和完善，提升了所研制量表的質(zhì)量。本研究通過(guò)預(yù)調(diào)查和多種分析方法對(duì)條目一一篩選與分析，從多角度分析和驗(yàn)證了量表具有良好的區(qū)分度和鑒別度，顯示了所研制量表的條目對(duì)社區(qū)慢性病患者云隨訪服務(wù)體驗(yàn)的評(píng)價(jià)具有敏感性、獨(dú)立性及代表性。

3.2 慢性病患者云隨訪服務(wù)量表具有良好的信效度

本研究分析結(jié)果顯示，所研制的量表的內(nèi)部一致性、折半信度、重測(cè)信度均較好，說(shuō)明該量表具有良好的內(nèi)部一致性和穩(wěn)定性［28］。在效度檢驗(yàn)中：本研究中專(zhuān)家論證結(jié)果顯示量表的內(nèi)容效度較好［29］，表明量表?xiàng)l目具有良好的代表性；由于目前沒(méi)有合適的校標(biāo)效度，因此本研究將從患者角度出發(fā)的滿(mǎn)意度評(píng)分作為校標(biāo)效度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)滿(mǎn)意度與所研制量表及各維度的服務(wù)感受-期望間差距具有較強(qiáng)的相關(guān)性，顯示量表的校標(biāo)效度良好；驗(yàn)證性因子分析結(jié)果顯示，量表與理論模型擬合度良好，說(shuō)明該量表的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，結(jié)構(gòu)效度良好，證明該量表結(jié)構(gòu)與服務(wù)質(zhì)量模型設(shè)計(jì)相符合且量表所依據(jù)該模型的程度較高；本研究進(jìn)一步分析了量表的聚合效度和區(qū)分度，結(jié)果顯示量表具有良好的聚合效度［25］、區(qū)分效度［30］，表明量表?xiàng)l目之間具有緊密的相關(guān)性的同時(shí)又存在一定的區(qū)分度。效度檢驗(yàn)結(jié)果證明本研究所研制量表能有效和準(zhǔn)確地測(cè)量慢性病患者云隨訪服務(wù)體驗(yàn)，量表所包含的37個(gè)條目測(cè)量的內(nèi)容符合服務(wù)質(zhì)量理論模型的假設(shè)，量表實(shí)際所測(cè)的結(jié)果與預(yù)期結(jié)果相符合。

3.3 慢性病患者云隨訪服務(wù)體驗(yàn)量表具有實(shí)用性

服務(wù)質(zhì)量模型［13］依據(jù)全面質(zhì)量管理理論，在服務(wù)質(zhì)量差距模型的基礎(chǔ)上，提出的服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，主張基于患者的角度進(jìn)行評(píng)價(jià)。通常包含服務(wù)的有形性、可靠性、響應(yīng)性、保證性、移情性5個(gè)維度，并且從服務(wù)感受、服務(wù)期望兩個(gè)方面對(duì)服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。研究表明，通過(guò)調(diào)查并理解患者的服務(wù)體驗(yàn)可以為提高服務(wù)質(zhì)量找到具體的切入點(diǎn)，對(duì)提高服務(wù)質(zhì)量具有指導(dǎo)意義［31］。目前，國(guó)內(nèi)云隨訪服務(wù)的研究還停留在經(jīng)驗(yàn)交流或描述階段。由于目前的服務(wù)評(píng)價(jià)測(cè)量工具大多基于服務(wù)機(jī)構(gòu)或管理者的角度出發(fā)，難以測(cè)量患者實(shí)際體驗(yàn)，且對(duì)基于互聯(lián)平臺(tái)線上開(kāi)展的服務(wù)如云隨訪服務(wù)的適用性不足，研究者常只能根據(jù)各自的研究，自行選擇評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)患者的云隨訪服務(wù)體驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估［8，32］，從而造成評(píng)價(jià)結(jié)果缺乏一定的科學(xué)性和規(guī)范性，導(dǎo)致不同研究之間無(wú)法進(jìn)行對(duì)比的問(wèn)題，從而影響我國(guó)慢性病患者云隨訪服務(wù)的發(fā)展與管理。本量表從慢性病患者角度出發(fā)，研制了適合對(duì)其服務(wù)體驗(yàn)進(jìn)行測(cè)量的工具，可協(xié)助用量化的數(shù)據(jù)揭示慢性病云隨訪服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)方向，具有重要的實(shí)踐意義和較強(qiáng)的實(shí)用價(jià)值。

4 小結(jié)

本研究基于標(biāo)準(zhǔn)的量表開(kāi)發(fā)流程，研制的慢性病患者云隨訪服務(wù)體驗(yàn)量表具有良好的信效度和科學(xué)性。本研究構(gòu)建的慢性病患者云隨訪服務(wù)體驗(yàn)評(píng)價(jià)量表，能為客觀評(píng)價(jià)慢性病患者云隨訪服務(wù)體驗(yàn)提供科學(xué)的評(píng)估和評(píng)價(jià)工具，有利于彌補(bǔ)慢性病患者云隨訪服務(wù)體驗(yàn)評(píng)價(jià)研究的不足，以及豐富服務(wù)體驗(yàn)評(píng)價(jià)研究?jī)?nèi)容，同時(shí)有望幫助醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)云隨訪服務(wù)的薄弱環(huán)節(jié)，為提高云隨訪服務(wù)質(zhì)量提供理論依據(jù)。但本研究?jī)H在杭州市城區(qū)內(nèi)針對(duì)常見(jiàn)的高血壓、冠心病、糖尿病中展開(kāi)調(diào)查，將來(lái)會(huì)在不同地區(qū)、多種疾病的慢性病患者中開(kāi)展調(diào)查，以驗(yàn)證量表的普適性。

作者貢獻(xiàn)：韓帥負(fù)責(zé)論文的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，負(fù)責(zé)過(guò)程的實(shí)施，包括數(shù)據(jù)采集、整理、統(tǒng)計(jì)分析，負(fù)責(zé)論文起草與修訂；朱雪嬌負(fù)責(zé)論文的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、負(fù)責(zé)質(zhì)量控制及審校，參與論文起草與修訂，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)；舒潔、陳國(guó)伶參與論文的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，參與數(shù)據(jù)采集和論文修改。

本文無(wú)利益沖突。

朱雪嬌：https：//orcid.org/0000-0002-4238-9611

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（收稿日期：2023-08-03；修回日期：2024-01-08）

（本文編輯：李婷婷）