主動健康導(dǎo)向的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)健康管理實施狀況研究

【摘要】 背景 隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展和人民生活水平的提高，健康問題日益受到重視。人口老齡化和慢性病的高發(fā)率使得健康管理成為一個迫切需要解決的問題?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)作為居民健康的“主戰(zhàn)場”，在健康管理方面發(fā)揮著重要作用。然而，當(dāng)前基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在健康管理的實施過程中，仍然面臨諸多挑戰(zhàn)和主動性尚不明確的問題。目的 了解目前上海市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)健康管理的實施狀況，討論提升主動健康導(dǎo)向的健康管理的實施策略。方法 于2023年2—5月，通過對上海市33家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)調(diào)查，了解其健康管理的開展、對疾病高危因素的評估及疾病篩查、實施健康教育及信息傳播、健康管理資源的協(xié)調(diào)及功能服務(wù)、健康管理線上服務(wù)及健康狀況監(jiān)測情況，并對機構(gòu)負(fù)責(zé)人實施困難及建議訪談。結(jié)果 參與機構(gòu)均開展針對慢性病人群的健康管理，93.9%（31/33）覆蓋重點人群，72.7%（24/31）涉及康復(fù)人群，54.6%（18/31）包括健康人群。81.8%（27/33）的機構(gòu)應(yīng)用健康數(shù)據(jù)平臺，主要功能包括簽約管理、健康檔案管理、數(shù)據(jù)查詢和健康指標(biāo)管理。97.0%（32/33）的機構(gòu)開展疾病高危因素評估和篩查，以及隨訪、診療和管理。絕大多數(shù)機構(gòu)通過多種平臺開展健康教育和信息傳播活動。87.9%（29/33）的機構(gòu)與其他單位合作開展健康管理項目，提供多樣化的功能服務(wù)。63.6%（21/33）的機構(gòu)提供線上服務(wù)，42.4%（14/33）配備健康監(jiān)測設(shè)備。管理者認(rèn)為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及基層醫(yī)務(wù)人員在實施主動健康導(dǎo)向的健康管理方面有顯著優(yōu)勢，但也面臨缺乏政策和財政支持的困難。結(jié)論 上海市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在實施主動健康導(dǎo)向的健康管理方面取得了積極進展，但仍需針對存在的挑戰(zhàn)采取綜合措施，以進一步提高健康管理服務(wù)質(zhì)量和效率，更好地滿足居民的健康需求。

【關(guān)鍵詞】 人口健康管理；主動健康；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)；上海

【中圖分類號】 R 195 【文獻標(biāo)識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0178

Status of Implementation of Active Health-oriented Health Management in Primary Health Care Organizations

LI Wanyu1，2，ZHANG Hanzhi3，4，5，JIN Hua3，4，5，YU Dehua3，4，5*

1.Tongji University School of Medicine，Shanghai 200090，China

2.Community Health Service Center of Xiayang Street，Qingpu District，Shanghai 201799，China

3.Department of General Practice，Yangpu Hospital，Tongji University School of Medicine，Shanghai 200090，China

4.Shanghai General Practice and Community Health Development Research Center，Shanghai 200090，China

5.Research Clinical Center for General Practice，School of Medicine，Tongji University，Shanghai 200090，China

*Corresponding author：YU Dehua，Chief physician/Professor/Doctoral supervisor；E-mail：ydh1404@sina.com

【Abstract】 Background With the development of society and the improvement of people's living standards，health issues are receiving increasing attention. The aging population and the high incidence of chronic diseases have made health management an urgent problem that needs to be addressed. Primary healthcare institutions，as the \"main battlefield\" for residents' health，play a crucial role in health management. However，in the current implementation of health management，primary healthcare institutions still face numerous challenges，and their proactivity remains unclear. Objective To understand the current implementation status of health management in primary healthcare institutions in Shanghai and to discuss strategies for enhancing the implementation of proactive health-oriented health management. Methods From February 2023 to May 2023，a survey was conducted on 33 primary healthcare institutions in Shanghai. The survey aimed to understand the implementation of health management，assessment of high-risk factors and disease screening，execution of health education and information dissemination，coordination of health management resources and functional services，as well as the status of online health management services and health monitoring. Additionally，interviews were conducted with institution heads to gather information on implementation difficulties and suggestions. Results The research results showed that all participating institutions carried out health management for chronic disease patients，with 93.9%（31/33）covering key populations，72.7%（24/33）involving rehabilitation populations，and 54.6%（18/33）including healthy populations. A total of 81.8%（27/33）of institutions utilized health data platforms，with the main functions including contract management，health record management，data querying，and health indicator management. Furthermore，97.0%（32/33）of institutions conducted high-risk factor assessments and disease screenings，as well as follow-up，diagnosis，and management. The majority of institutions carried out health education and information dissemination activities through various platforms. Additionally，87.9%（29/33）of institutions collaborated with other units to implement health management projects，providing diverse functional services. About 63.6%（21/33）of institutions offered online services，and 42.4%（14/33）were equipped with health monitoring devices. Managers believed that primary healthcare institutions and their staff have significant advantages in implementing proactive health-oriented management，but they also face challenges due to a lack of policy and financial support. Conclusion Primary healthcare institutions in Shanghai have made positive progress in implementing proactive health-oriented management. However，comprehensive measures are still needed to address existing challenges，in order to further improve the quality and efficiency of health management services and better meet the health needs of residents.

【Key words】 Population health management；Active health；Community health services；Primary health care organizations；Shanghai

2017年，科技部印發(fā)的《“十三五”衛(wèi)生與健康科技創(chuàng)新專項規(guī)劃》正式將主動健康這一概念列入專項規(guī)劃［1］。2019年，《國務(wù)院關(guān)于實施健康中國行動的意見》提出要實施健康中國行動，推動從“以治病為中心”向“以人民健康為中心”的方向轉(zhuǎn)變［2］。這標(biāo)志著主動健康這一理念將成為我國未來健康保障體系的重要內(nèi)容。主動健康是一種以個人為中心，強調(diào)主動參與和自我管理的健康理念，強調(diào)預(yù)防優(yōu)于治療，倡導(dǎo)個人對自己的健康負(fù)責(zé)，通過主動獲取健康信息和服務(wù)來維護和提升自身健康狀態(tài)［3］。

社區(qū)健康管理是在政府主導(dǎo)下的包含醫(yī)療與公共衛(wèi)生的整合性服務(wù)體系，包括基本醫(yī)療服務(wù)、基本醫(yī)療保險、公共衛(wèi)生服務(wù)、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等［4］。因此，主動健康導(dǎo)向的健康管理對于提高居民的健康水平，尤其是在慢性病管理方面，具有重要意義［5］。本研究旨在通過對上海市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行以主動健康為導(dǎo)向的健康管理實施狀況調(diào)查，了解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)實施現(xiàn)狀，并探討如何優(yōu)化和提升社區(qū)健康管理服務(wù)，以更好地滿足居民的健康需求。

1 對象與方法

1.1 研究對象

于2023年2—5月，采用方便抽樣法在上海市16個行政區(qū)中，每個區(qū)各抽取2～3家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進行調(diào)查，由機構(gòu)主要負(fù)責(zé)人或醫(yī)療條線負(fù)責(zé)人作答。實際調(diào)查基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)33家，全部受訪者配合完成調(diào)查，調(diào)查完成率100.0%。

1.2 研究工具

調(diào)查過程采用自制調(diào)查問卷，調(diào)查問卷的修訂過程包括文獻分析法和專家咨詢法。（1）文獻復(fù)習(xí)法：通過對PubMed、Web of Science等英文數(shù)據(jù)庫，中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、維普網(wǎng)等中文數(shù)據(jù)庫以及政府網(wǎng)站、衛(wèi)生健康委員會官網(wǎng)等進行檢索，系統(tǒng)收集主動健康（active health）、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)（community health services）、慢性病管理（chronic disease management）、健康促進（health promotion）相關(guān)的國內(nèi)外中英文文獻、會議文獻、政府和衛(wèi)生部門相關(guān)網(wǎng)站資料，對收集的文獻進行整理和歸納，以此作為理論研究基礎(chǔ)。（2）專家咨詢法：選擇對基層醫(yī)療衛(wèi)生工作較為熟悉的衛(wèi)生管理人員、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員、健康管理領(lǐng)域的學(xué)者和實踐專家等15位進行咨詢，為最終調(diào)查問卷的科學(xué)性、全面性以及可行性提供有力支持。

最終調(diào)查問卷包含內(nèi)容有6個方面。（1）健康管理開展?fàn)顩r：包括健康管理項目針對人群、健康數(shù)據(jù)平臺的應(yīng)用情況，健康檔案的內(nèi)容。（2）對疾病高危因素的評估及疾病篩查：包括評估篩查方式、病種、隨訪情況等。（3）實施健康管理教育及信息傳播：包括搭建傳播平臺、健教頻次等。（4）健康資源的協(xié)調(diào)：包括與其他機構(gòu)合作開展健康管理項目、特色醫(yī)療服務(wù)。（5）健康管理技術(shù)應(yīng)用：線上服務(wù)內(nèi)容及健康技術(shù)產(chǎn)品的應(yīng)用。（6）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實施健康管理的優(yōu)勢、困難及建議。

1.3 資料收集及質(zhì)量控制

為了確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和可靠性，在正式調(diào)查前進行了問卷前測，收集了受訪者和專家的反饋意見，并根據(jù)反饋意見對問卷進行了修訂，以提高問卷的理解度和操作性。在調(diào)查開始前，將訪談提綱提前發(fā)送至受訪者，避免調(diào)查結(jié)果的偏倚。所有調(diào)查由問卷編撰者親自進行，確保受訪者能夠準(zhǔn)確理解問卷的各項內(nèi)容和調(diào)查要求。在數(shù)據(jù)收集過程中，及時對問卷進行審核和清理，排除無效和不完整的數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)的完整性和有效性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用Excel進行數(shù)據(jù)錄入，SPSS 26.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗，以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查單位基本信息

上海市現(xiàn)有16個行政區(qū)，在本次調(diào)查中16個區(qū)共33家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)參加，其中地理位置位于城區(qū)的共16家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)［黃浦區(qū)（2家）、徐匯區(qū)（2家）、長寧區(qū)（2家）、靜安區(qū)（3家）、普陀區(qū)（2家）、虹口區(qū)（2家）、楊浦區(qū)（3家）］，地理位置位于郊區(qū)的共17家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)［閔行區(qū)（2家）、寶山區(qū)（2家）、嘉定區(qū)（2家）、浦東新區(qū)（2家）、金山區(qū)（2家）松江區(qū)（2家）、青浦區(qū)（2家）、奉賢區(qū)（1家）、崇明區(qū)（2家）］。

2.2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心健康管理開展?fàn)顩r

2.2.1 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展的健康管理項目所覆蓋的人群類別：被調(diào)查基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展的健康管理項目的慢性病人群覆蓋率為100.0%（33/33），其中重點人群（即老年人、孕婦、兒童、殘疾、精神疾病患者等）覆蓋率為93.9%（31/33），康復(fù)人群覆蓋率為72.7%（24/31），健康人群覆蓋率為54.6%（18/31）；城區(qū)機構(gòu)健康管理項目的健康人群覆蓋率高于郊區(qū)機構(gòu)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）；城區(qū)與郊區(qū)機構(gòu)健康管理項目的慢性病人群、重點人群、康復(fù)人群覆蓋率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），見表1。

2.2.2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)健康數(shù)據(jù)平臺應(yīng)用情況及功能：被調(diào)查基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中有27家應(yīng)用健康數(shù)據(jù)平臺（81.8%），其中，城區(qū)機構(gòu)14家，郊區(qū)機構(gòu)13家，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.674，P=0.412）。在被調(diào)查基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中，27家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)用健康數(shù)據(jù)平臺，平臺功能具備簽約管理25家（92.6%）、具備健康檔案管理25家（92.6%），具備健康數(shù)據(jù)查詢22家（81.5%），具備健康指標(biāo)管理15家（55.6%）。對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)所建立的健康檔案的內(nèi)容進行調(diào)查，結(jié)果顯示“個人基本信息”和“疾病信息”，這兩項在所有參與調(diào)查的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中的覆蓋率為100.0%?！敖】滴ｋU因素評估”和“隨訪時間”在33家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中有31家應(yīng)用（93.9%），包含“隨訪內(nèi)容”的機構(gòu)30家（90.9%）?！敖】到逃齼?nèi)容”在29家（87.9%）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中得到應(yīng)用。

2.3 對疾病高危因素的評估及疾病篩查

2.3.1 開展評估及篩查的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的比例：33家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中，32家（97.0%）開展了對疾病高危因素的評估；32家（97.0%）針對疾病高危人群開展相關(guān)篩查；32家（97.0%）對篩查結(jié)果實施相應(yīng)的隨訪、診療及管理。

2.3.2 疾病高危因素評估/篩查的具體疾病及開展情況：在33家調(diào)查基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中，部分機構(gòu)開展了基于高危因素的風(fēng)險評估或疾病篩查，城區(qū)及郊區(qū)在各病種開展健康管理措施占比情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），見表2。

2.3.3 疾病高危因素評估的方式：在32家開展疾病高危因素評估的機構(gòu)中，評估方式以現(xiàn)場調(diào)查為主，共29家（90.6%），采用問卷調(diào)查的27家（84.4%），以網(wǎng)絡(luò)檢測健康信息的機構(gòu)10家（31.3%），而應(yīng)用評估軟件的機構(gòu)僅4家（12.5%）。

2.4 實施健康教育及信息傳播

在33家調(diào)查機構(gòu)中，31家社區(qū)搭建了不同形式的健康信息傳播平臺，其中31家（100.0%）采用微信公眾號的形式；10家（32.3%）采用短視頻賬號的形式；2家（6.5%）采用微博的形式；2家（6.5%）采用紙質(zhì)報刊的形式。33家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)均定期發(fā)放疾病預(yù)防及疫苗接種的相關(guān)宣傳資料。33家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)均定期主動開展健康教育活動，每月開展≤1次的機構(gòu)12家（36.4%），每月開展2～3次的機構(gòu)20家（60.6%），每月開展≥4次的機構(gòu)1家（3.0%），城區(qū)與郊區(qū)在健康教育開展頻次方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。

2.5 健康管理資源的協(xié)調(diào)及功能服務(wù)

33家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中29家（87.9%）與樓宇、學(xué)校、企事業(yè)單位體育文化發(fā)展中心等合作開展健康管理項目；33家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)均向居民提供不同的功能服務(wù)，城區(qū)與郊區(qū)機構(gòu)開展功能服務(wù)占比情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），見表3。

2.6 健康管理線上服務(wù)及健康狀況監(jiān)測

2.6.1 基于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的線上服務(wù)狀況：33家被調(diào)查社區(qū)中僅21家（63.6%）利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)向社區(qū)居民開展線上服務(wù)，包括的服務(wù)內(nèi)容有醫(yī)療咨詢、健康監(jiān)測、健康指導(dǎo)、互聯(lián)網(wǎng)配藥、門診預(yù)約、健康信息查詢、遠程專家門診、輔助檢查預(yù)約，城區(qū)與郊區(qū)機構(gòu)健康管理線上服務(wù)具體內(nèi)容占比情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），見表4。

2.6.2 實施健康監(jiān)測狀況：33家被調(diào)查基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中僅14家（42.4%）配備并應(yīng)用健康監(jiān)測設(shè)備，其中13家（39.4%）配備心電監(jiān)測設(shè)備，1家（3.0%）配備智慧床墊。

2.7 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實施主動健康導(dǎo)向的健康管理的優(yōu)勢、困難及建議

2.7.1 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實施主動健康導(dǎo)向的健康管理的優(yōu)勢：調(diào)查結(jié)果顯示，90.9%（30/33）的機構(gòu)管理者認(rèn)為社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者能夠為居民/家庭/社區(qū)提供連續(xù)性、高質(zhì)量的六位一體服務(wù)，突出了社區(qū)醫(yī)療工作者在提供綜合健康管理服務(wù)中的重要作用。87.9%（29/33）的機構(gòu)管理者認(rèn)為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)是實施主動健康導(dǎo)向的健康管理的最基層單位，強調(diào)了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在主動健康理念中的基礎(chǔ)地位。75.8%（25/33）的機構(gòu)管理者表示社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者可以借助社區(qū)和家庭的衛(wèi)生資源開展健康管理，說明了社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者在利用本地資源進行健康教育和疾病預(yù)防方面的優(yōu)勢。66.7%（22/33）的機構(gòu)管理者表示對社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者具有較高的信任度，反映了社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者與居民之間建立了良好的信任關(guān)系，有利于健康管理措施的實施。57.6%（19/33）的機構(gòu)管理者認(rèn)為社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者可有效落實各項健康管理舉措，顯示了社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者在執(zhí)行健康政策和方案中的關(guān)鍵作用。

2.7.2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實施主動健康導(dǎo)向的健康管理的困難：在調(diào)查基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實施主動健康導(dǎo)向的健康管理時，首要問題是缺乏應(yīng)有的政策、資金等支持［29名（87.9%）］，其次是缺少應(yīng)有的績效支持［26名（78.8%）］，同樣提及率較高的困難是臨床診療工作任務(wù)重，導(dǎo)致難以同時開展健康管理和健康教育［24名（72.7%）］。機構(gòu)健康資源配置不完善和繼續(xù)教育培訓(xùn)不足也是影響健康管理質(zhì)量的關(guān)鍵因素，分別有48.5%（16/33）和45.5%（15/33）的提及率。此外，45.5%（15/33）的機構(gòu)管理者認(rèn)為轄區(qū)居民對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的信任度不高及配合度不高。基層衛(wèi)生人員對主動健康的理念不清晰、知識及技能較為落后的問題也不容忽視［14名（42.4%）］。最后，全科團隊構(gòu)成不合理的問題提及率相對較低［4名（12.1%）］，但依然是影響社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和效率的一個因素。

2.7.3 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理者對提升醫(yī)療機構(gòu)主動健康導(dǎo)向的健康管理水平的建議：33名訪談對象中，17名提出建議，其中2名作答與題目要求不符，故刪除。將剩余15條作答分類整理為5個關(guān)鍵類別：政策和財政支持、技術(shù)與人力資源投入、績效與激勵、教育與培訓(xùn)，以及宣傳與意識形成。

在政策和財政支持方面，共有8名機構(gòu)管理者強調(diào)了加強政策支持和提供適當(dāng)財政補償?shù)闹匾浴Ｆ浣ㄗh實施頂層設(shè)計，確保政策、部門聯(lián)動與績效考核的有效結(jié)合；同時，建議加大對基層衛(wèi)生服務(wù)的宣傳力度，鼓勵各級政府與衛(wèi)生部門合作，并出臺鼓勵政策，結(jié)合主動健康理念與慢性病防治。此外，也有建議提出應(yīng)采納大健康的管理理念，并在保證資源優(yōu)化使用的基礎(chǔ)上適當(dāng)加大政府投入。

技術(shù)與人力資源投入方面，4名機構(gòu)管理者提出了強化專項技術(shù)支持，尤其是信息技術(shù)方面的建議，同時強調(diào)確保充足的人力資源。其建議將主動健康納入簽約服務(wù)內(nèi)容，并利用信息化技術(shù)進行定期考核，同時增加必要的資金投入以提高社區(qū)醫(yī)護人員的健康管理能力。

在績效與激勵方面，5名機構(gòu)管理者提出了制定相應(yīng)的管理績效標(biāo)準(zhǔn)和合理的激勵措施以提升醫(yī)務(wù)人員管理積極性的建議。其強調(diào)建立一個合理且透明的績效考評機制的重要性。

教育與培訓(xùn)方面，有4名機構(gòu)管理者指出強化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的健康教育工作的重要性，并提議提高基層醫(yī)務(wù)人員的健康管理水平以及加強對社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者的主動健康教育培訓(xùn)。

在宣傳與意識形成方面，3名機構(gòu)管理者建議結(jié)合社會各方的共同努力，提高居民對主動健康的需求和認(rèn)知。其認(rèn)為應(yīng)加大對社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的宣傳力度，強化居民的健康管理意識和理念是非常必要的。

3 討論

3.1 基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)面臨新的功能定位和模式轉(zhuǎn)變

《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》設(shè)定了多個目標(biāo)，包括推廣健康生活方式、強化基層醫(yī)療服務(wù)和構(gòu)建全民健康信息服務(wù)體系［6］。這些政策促進了基層醫(yī)療服務(wù)從單一的疾病治療向疾病預(yù)防和健康促進轉(zhuǎn)變，強調(diào)建立健康檔案、開展健康教育、社區(qū)活動和運用現(xiàn)代信息技術(shù)進行健康管理的必要性［7］。居民健康意識提升和對高質(zhì)量生活的追求使得對預(yù)防、早診早治和健康維護的需求不斷增長，這要求基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)做出相應(yīng)調(diào)整以應(yīng)對這些需求［8］。

在中國醫(yī)療衛(wèi)生體系改革的背景下，基層醫(yī)療服務(wù)由“被動”向“主動”轉(zhuǎn)變，反映了國家發(fā)展政策與人民需求的重要適應(yīng)。此轉(zhuǎn)變旨在應(yīng)對慢性病增加、人口老齡化等挑戰(zhàn)，并提升醫(yī)療服務(wù)效率與質(zhì)量，確保社區(qū)層面服務(wù)的公平可及性，以滿足現(xiàn)代健康管理的需求［9］。該策略通過整合和優(yōu)化健康資源，增強了個體與社區(qū)的健康意識及自我管理能力［10］。此外，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的戰(zhàn)略調(diào)整充分利用醫(yī)療信息技術(shù)，提高了健康數(shù)據(jù)管理和遠程醫(yī)療服務(wù)的實時性及可達性［11］。實施這種策略，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)將構(gòu)建一個更高效完善的公共衛(wèi)生系統(tǒng)，促進醫(yī)療資源的合理配置和醫(yī)療服務(wù)的持續(xù)發(fā)展。

相比傳統(tǒng)健康管理，主動健康導(dǎo)向的模式具有多方面的明顯優(yōu)勢。該模式不僅關(guān)注疾病治療，更側(cè)重于預(yù)防，通過早期篩查、風(fēng)險評估和健康促進活動降低慢性病發(fā)生率，并通過早期介入減輕疾病的嚴(yán)重程度［12］。此模式強調(diào)連續(xù)性和個性化的健康服務(wù)，為各特定人群（如老年人、兒童、孕婦）設(shè)計健康管理計劃，并持續(xù)進行健康監(jiān)測和隨訪。主動健康導(dǎo)向的健康管理重視社區(qū)和家庭的角色，通過動員基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和利用社區(qū)資源（如社區(qū)中心、學(xué)校、企事業(yè)單位）開展健康教育及促進活動，從而增強居民的健康意識和自我管理能力［13］。現(xiàn)代健康管理模式廣泛采用健康數(shù)據(jù)平臺和信息技術(shù)，顯著提高服務(wù)效率和精確度［14］。例如，電子健康記錄、遠程監(jiān)測和在線咨詢等工具不僅可幫助醫(yī)療提供者更好地管理患者健康，也便于患者獲取服務(wù)。此外，實施主動健康導(dǎo)向需整合多方資源，包括政府、醫(yī)療機構(gòu)、非政府組織和企業(yè)等?？绮块T和多學(xué)科合作能更有效解決健康問題并優(yōu)化資源配置［15］。強有力的政策支持和適當(dāng)?shù)呢斦度胧菍嵤┲鲃咏】祵?dǎo)向的關(guān)鍵因素［16］。研究顯示，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的管理者特別強調(diào)政策和財政支持在資源分配、人力和技術(shù)投入方面的重要性。這些優(yōu)點和經(jīng)驗證明，主動健康導(dǎo)向的模式在應(yīng)對現(xiàn)代健康挑戰(zhàn)，特別是慢性病管理和健康促進方面更為有效［17］。提前介入、綜合管理和社區(qū)參與可顯著提升人群健康水平并減少對高級醫(yī)療資源的依賴［18］。

3.2 上海市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在主動健康為導(dǎo)向的健康管理的實踐

本研究顯示上海市基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)改革顯著轉(zhuǎn)型為“主動”健康管理，摒棄了傳統(tǒng)的“被動”服務(wù)方式。這一轉(zhuǎn)型通過推行多種健康管理項目和利用先進健康數(shù)據(jù)平臺，優(yōu)化了疾病預(yù)防、篩查和管理，從而在城區(qū)和郊區(qū)全面提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

3.2.1 服務(wù)范圍的擴展：基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不僅限于傳統(tǒng)的疾病治療，而是拓展到疾病預(yù)防、健康促進和慢性病管理［19］。這些機構(gòu)涵蓋了老年人、兒童、孕婦等各類人群，特別在城區(qū)和郊區(qū)廣泛推行健康管理項目，顯示出對不同群體特定需求的考慮和響應(yīng)。

3.2.2 疾病預(yù)防及篩查：上海市的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)已廣泛開展對常見疾病高危因素的評估和全面篩查工作，并針對篩查結(jié)果進行細致隨訪、診療和管理。通過這種方式，確保了篩查和評估后的患者能夠及時獲得必要的醫(yī)療服務(wù)，并得到持續(xù)的健康監(jiān)護，從而顯著提升了他們的生活質(zhì)量和健康水平。此外，早期診斷的實現(xiàn)，使得醫(yī)療干預(yù)能夠在疾病發(fā)展的早期階段就得以實施，這不僅提高了治療效果，也加快了患者的康復(fù)速度［20］。

3.2.3 多方合作的加強：上?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)通過與樓宇、學(xué)校、企事業(yè)單位及體育文化中心等跨部門的緊密合作，成功整合了各類健康資源，形成了一個全面、協(xié)同的健康服務(wù)網(wǎng)絡(luò)?？绮块T合作模式不僅顯著擴展了健康服務(wù)的覆蓋范圍，還極大地豐富了服務(wù)的內(nèi)容和形式，為市民提供了更加多元化和個性化的健康管理服務(wù)［21］。

3.2.4 健康數(shù)據(jù)平臺與信息技術(shù)的創(chuàng)新應(yīng)用：健康數(shù)據(jù)平臺的核心優(yōu)勢在于其能夠整合來自不同醫(yī)療環(huán)節(jié)的數(shù)據(jù)，形成一個全面、連續(xù)的患者健康檔案［22］。遠程醫(yī)療服務(wù)的實施擴展了醫(yī)療服務(wù)的覆蓋范圍，尤其是對于地理位置偏遠或交通不便的患者群體。這種服務(wù)模式提高了醫(yī)療資源的可及性和便利性［23］。上海市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)正逐步實現(xiàn)服務(wù)模式的現(xiàn)代化轉(zhuǎn)型，通過智能化、精準(zhǔn)化的健康管理，不斷提升醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率。

3.2.5 公平性和均等性的提升：研究顯示上海市城區(qū)及郊區(qū)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在服務(wù)提供上表現(xiàn)出高度一致性，顯著推進了服務(wù)均衡化。這種一致性不僅體現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化和均等化，也確保了所有居民無論身處城市中心還是偏遠郊區(qū)，都能享受到同等質(zhì)量的健康管理和醫(yī)療服務(wù)。

3.3 優(yōu)化基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實施主動健康導(dǎo)向的健康管理的綜合措施

在主動健康領(lǐng)域，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)扮演著關(guān)鍵角色［24］。為提升主動健康導(dǎo)向的健康管理的綜合效果，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)繼續(xù)加強與各方的合作，更好地整合健康資源。包括加強與地方政府、社區(qū)組織、企業(yè)及非政府組織的合作，擴展教育合作，整合醫(yī)療資源，并創(chuàng)新健康信息技術(shù)應(yīng)用。例如，基層機構(gòu)可與學(xué)校合作開發(fā)青少年健康課程，與企業(yè)及非政府組織合作引入資金和技術(shù)，強化與醫(yī)院的聯(lián)絡(luò)以建立有效轉(zhuǎn)診機制，并利用大數(shù)據(jù)和人工智能提高管理效率［25］。

此外，建立完善的健康管理機制至關(guān)重要?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)需在工作規(guī)劃中明確健康管理，并構(gòu)建完善的評價及績效體系［26］。實施科學(xué)的績效考核機制，可以客觀衡量醫(yī)務(wù)人員的工作表現(xiàn)和服務(wù)質(zhì)量，進一步調(diào)動其工作積極性，促進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進。在此基礎(chǔ)上，開展專業(yè)培訓(xùn)，不斷提升醫(yī)務(wù)人員在健康管理方面的理論知識和實踐技能，對于提高整個醫(yī)療團隊的服務(wù)能力、滿足社區(qū)居民多樣化的健康需求具有重要意義［27］。

在健康中國的背景下，主動健康導(dǎo)向的健康管理日益重要，要求基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)除提供基本醫(yī)療外，還需推動全面健康管理。調(diào)查顯示，盡管上海市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的健康管理服務(wù)已基本完善，但仍有改進空間。為提升健康管理效果，需加強與政府、企業(yè)、教育及非政府組織合作，創(chuàng)新信息技術(shù)應(yīng)用，并提供差異化服務(wù)以滿足多樣需求。建立完善的健康管理機制，包括明確工作規(guī)劃、評估家庭醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量、績效評估和專業(yè)培訓(xùn)，是提升服務(wù)質(zhì)量和效率的關(guān)鍵。這些措施將激勵醫(yī)務(wù)人員提高工作效率，有效實施健康管理服務(wù)，并促進居民健康水平的提升。

作者貢獻：黎婉鈺負(fù)責(zé)論文撰寫；張含之負(fù)責(zé)論文構(gòu)思；金花負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集及修改；于德華對最終版本修訂并對論文整體負(fù)責(zé)。

本文無利益沖突。

黎婉鈺：https：//orcid.org/0009-0005-9272-4771

于德華：https：//orcid.org/0000-0001-7652-938X

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（收稿日期：2024-02-28；修回日期：2024-06-03）

（本文編輯：王世越）