李孳

記得那晚值班,急救站送來一位大咯血病人。這是一位20多歲的小伙子,面色蒼白、身體虛弱、精神也很緊張。我趕緊上前詢問情況,家屬說:"他這一星期反復(fù)發(fā)熱,體溫38～39攝氏度,伴有一陣陣咳嗽,咳嗽厲害時臉都憋紫了,有時咳一些膿痰,曾在一家醫(yī)院診斷為"支氣管炎"。

他已吃了不少消炎藥和止咳藥,但咳嗽一點也不見好轉(zhuǎn)。這不,剛才在家又一陣咳嗽,還說胸痛,后來就咯了約兩茶缸血,嚇?biāo)廊肆恕?這時躺在急診床上的小伙子用微弱的聲音說:"醫(yī)生,今晚我咳出一口膿痰,痰里帶一些像"碎石頭"一樣的硬東西,我想可能是這些石頭嗆的吧,后來就開始咯血了。"我聽后立即在病床邊給病人拍了一張胸部X線片,發(fā)現(xiàn)除了左右下肺有些片狀炎癥性陰影外,右肺門部可見到一些鈣化灶,當(dāng)即疑為"支氣管肺結(jié)石癥"。后來這位病人在住院治療的一個多月里,先后5次咯出米粒大到黃豆大的石頭,病情慢慢好轉(zhuǎn)。復(fù)查胸片顯示:右肺炎癥性陰影吸收,肺門部鈣化影大部消失。那么,人的氣管、支氣管里的"石頭"是從哪里來的呢?

支氣管結(jié)石癥并不罕見。結(jié)石的形成多因肺結(jié)核肺門鈣化的淋巴結(jié)或肺內(nèi)鈣化灶侵蝕支氣管壁,經(jīng)呼吸、心跳、咳嗽等機(jī)械運動穿破支氣管壁進(jìn)入支氣管或氣管腔內(nèi)所致;少數(shù)因塵肺、寄生蟲、異物或慢性肺化膿性炎癥的壞死物質(zhì)在氣道內(nèi)作為核心引起鈣鹽附著;偶有支氣管壁壞死(如支氣管擴(kuò)張癥)后,鈣化的支氣管軟骨咳入氣道腔內(nèi)形成結(jié)石。大多數(shù)肺內(nèi)的鈣化灶是由感染的淋巴結(jié)發(fā)生炎癥肉芽腫并組織壞死后有鈣鹽沉著形成,最常見的是肺結(jié)核和肺組織胞漿菌病,相對少見的有肺內(nèi)感染,如球孢子菌病、放線菌病、隱球菌病、諾卡氏菌病等。

結(jié)石的主要成分是碳酸鈣、磷酸鈣、鳥糞石、鈣化的壞死組織、膽固醇、膽色素等。有位銅礦工,咳出的石頭主要成分為鈣及部分銅和鎳,與其作業(yè)環(huán)境中的礦物成分相同,這說明任何原因都能產(chǎn)生病灶性鈣化,繼而形成結(jié)石。肺結(jié)石部位可分為管壁結(jié)石和腔內(nèi)結(jié)石兩種,前者主要指鈣化物質(zhì)在支氣管外壓迫、侵蝕或嵌入管壁,雖未進(jìn)入腔內(nèi),但使支氣管壁增厚,管腔狹窄變形;后者則指鈣化物質(zhì)破壞并穿過支氣管壁,進(jìn)入到氣道腔內(nèi)。支氣管結(jié)石癥的臨床表現(xiàn)包括由結(jié)石直接引起和發(fā)生并發(fā)癥后的表現(xiàn)兩方面。結(jié)石未壓迫支氣管壁或未穿入管腔前,病人可無癥狀,一旦結(jié)石壓迫支氣管壁或穿入支氣管腔內(nèi),病人可出現(xiàn)陣咳、胸痛。發(fā)熱、咳膿痰是繼發(fā)感染后的表現(xiàn),如阻塞性肺炎、支氣管擴(kuò)張癥。咯血既可是繼發(fā)支氣管擴(kuò)張后的癥狀,也可由結(jié)石本身對鄰近組織和血管的機(jī)械性損傷引起。

結(jié)石磨損周圍肉芽組織及小血管時,咯血量小;當(dāng)侵蝕較大血管時,可出現(xiàn)大咯血。這類咯血的發(fā)生與停止均較突然,可在體力活動與情緒激動、噴嚏、大笑后瞬間或半小時后發(fā)生?？瘸龅氖瘔K大小不一,直徑自數(shù)毫米至數(shù)厘米不等,形態(tài)各異,數(shù)量亦不等。有報道一病人在兩年內(nèi)咳出石頭80余塊。另一患者連續(xù)咳出的石頭裝滿了10個青霉素小瓶。有記載的咳出的結(jié)石最大的為3.07克。

咳出石頭是支氣管結(jié)石癥最具特征性和診斷意義的癥狀。胸部X線攝片可以發(fā)現(xiàn)肺門區(qū)域以及沿支氣管分布的鈣化陰影,一般右側(cè)較左側(cè)多見,X線攝片是診斷支氣管肺結(jié)石癥的重要檢查方法。胸部CT、纖維支氣管鉗則對結(jié)石的定位有較好的價值。支氣管結(jié)石癥的具體治療措施需根據(jù)結(jié)石的大小、數(shù)量以及病人的癥狀輕重及有無并發(fā)癥而定。癥狀輕微和無癥狀者可隨訪觀察不予特殊處理;癥狀頑固、嚴(yán)重和有并發(fā)癥的則考慮手術(shù)治療;對支氣管腔內(nèi)游離和活動性較好的石頭可使用支氣管鉗取石。