水凝膠注射填充術(shù)并發(fā)癥的病因及防治體會(huì)

朱志祥　陳力瑩

根據(jù)文獻(xiàn)上的不完全統(tǒng)計(jì)，外科手術(shù)死亡率大約為０.０２％～０.０６％，整形美容外科的死亡率為０.００８％～０.０４％，平均為０.０２％，各種并發(fā)癥發(fā)生率５％～１８％［１］。整形美容外科常見的并發(fā)癥繁多，其中幾種最常見的美容手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，由于各種原因，高低不一，如：隆鼻８％～１１％；重瞼１０％～４０％；隆乳５％～１８％；去脂１％～１０％［２］。盡管水凝膠填充注射的應(yīng)用時(shí)間較短，統(tǒng)計(jì)不全，但仍顯示存在較高的并發(fā)癥，約為１.４％～１８％，平均１０％左右，最高一組病例報(bào)告在１８.１％左右（２６２／１４３２）［３～８］。其中常見的并發(fā)癥包括瘀血和感染等１５種，少見并發(fā)癥包括皮膚壞死等５種?，F(xiàn)就這些并發(fā)癥發(fā)生原因、預(yù)防和治療，據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)和筆者的臨床體會(huì)簡述如下。

１血腫其發(fā)生較為常見。主要原因有：血液系統(tǒng)疾?。幌忍煅芑?；穿刺針過銳，或穿刺時(shí)損傷毛細(xì)血管；毛細(xì)血管受壓力影響撕裂滲血；按摩時(shí)過于粗暴，加劇了組織的損傷等。預(yù)防主要是術(shù)前要認(rèn)真檢查，排除血液系統(tǒng)疾病和局部潛在的血管畸形，手術(shù)操作輕柔，盡量使用鈍性針頭；在某些部位術(shù)后加壓包扎是有效的防治方法。一旦發(fā)生血腫，可根據(jù)血腫量的大小及時(shí)穿刺引流清除血腫或保守治療，予有效止血、抗炎等對癥處理。后期可輔以理療等，一般預(yù)后良好，有時(shí)局部留有暫時(shí)的色素沉著；但處理如不及時(shí)會(huì)發(fā)生繼發(fā)感染、皮膚壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)引起注意。

２瘀血瘀血發(fā)生的原因與血腫基本相同，但瘀血僅局限在皮下表淺的組織層內(nèi)，血液量較少，臨床上可見淺或深色的瘀斑。瘀血可分為自發(fā)性瘀血和張力性瘀血。前者可能是深部小血腫外滲造成，后者和注射壓力、按摩與擠壓有關(guān)。防治除和血腫相同外，注射和按摩操作時(shí)手法柔和是十分重要的。一旦發(fā)生，酒精濕敷和理療等是有效的方法。一般小面積的瘀血可在７天左右消退，留下暫時(shí)的輕度色素沉著。

３感染是最常見最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一?？砂l(fā)生在術(shù)后的任何時(shí)間，常見于術(shù)后１周～４周內(nèi)。手術(shù)中無菌操作不夠是醫(yī)源性感染的主要原因；術(shù)前有系統(tǒng)感染性疾病，或是局部有炎癥等可構(gòu)成潛在的感染因素。暴力沖擊或其他原因也可導(dǎo)致遠(yuǎn)期或潛在性的感染。感染常發(fā)生在注射口或術(shù)區(qū)局部。以乳房為例，注射口感染較多見，直接原因是操作不當(dāng)，間接原因是水凝膠占位不愈，繼發(fā)引起感染。乳房腺體的炎癥常發(fā)生在術(shù)后１周內(nèi)，最初為脹痛，以腫脹為最明顯，皮膚色澤可發(fā)生改變也可不發(fā)生。如發(fā)生紅腫，說明病情已十分嚴(yán)重。感染的微生物常以陰性桿菌為主，大多為綠膿桿菌感染，這可能和其缺氧的環(huán)境有關(guān)。遠(yuǎn)期的感染常和機(jī)體的抵抗力下降、局部暴力等一些誘因有關(guān)。感染常為單側(cè)發(fā)生，兩側(cè)乳房明顯不一致。水凝膠以散的薄包膜狀存在于體內(nèi)，由于其本身化學(xué)、物理學(xué)及生物學(xué)的穩(wěn)定性［９］，一旦有細(xì)菌進(jìn)入，口服或靜脈給藥均難以控制感染，取出凝膠應(yīng)是首選的辦法。水凝膠取出后，在其遺留的腔隙內(nèi)放置一個(gè)灌洗引流管，術(shù)后連續(xù)灌洗，待控制炎癥后再更換凝膠或封閉創(chuàng)口。全身適當(dāng)應(yīng)用抗生素。

４創(chuàng)傷性炎癥此需和感染相鑒別。創(chuàng)傷性炎癥常有明顯的外加暴力誘因。組織學(xué)檢查可見紅白細(xì)胞，但細(xì)菌培養(yǎng)陰性。臨床上常有明顯的紅腫熱痛或波動(dòng)感。如保守治療效果不佳，應(yīng)及時(shí)清除積液滲液，按感染處理。

５疼痛疼痛可分為：①術(shù)后短期內(nèi)疼痛，常由麻醉引起，以脹痛為主；或是充填注射過深引起的壓迫或運(yùn)動(dòng)性疼痛；或是神經(jīng)損傷或受壓引起的刺痛；或是由血腫突然壓迫引起的疼痛。②長期疼痛，常見的原因有感染，肌筋膜炎，注射物形成結(jié)節(jié)壓迫等。也可因原有感染等治愈后由瘢痕牽拉引起疼痛。疼痛是一個(gè)信號，要仔細(xì)找出原因，對癥治療，消除病因是疼痛處理的關(guān)鍵。筆者曾見到一例隆乳感染取出凝膠后乳房下長期瘢痕牽扯痛，經(jīng)理療松解治愈。

６結(jié)節(jié)是一個(gè)常見的并發(fā)癥。注射不勻，術(shù)后沒有確切的按摩治療，或是所用的水凝膠注射層次不對型號不對都可引起結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)如處理不當(dāng)即可變成硬結(jié)。結(jié)節(jié)或硬結(jié)可單發(fā)也可多發(fā)，但都相對地局限在某一部位。正確的按摩是治療和預(yù)防的主要措施。將結(jié)節(jié)內(nèi)的水凝膠抽出或部分抽出，加注部分鹽水可直接消除一些結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)主要發(fā)生在注射量較大的部位，如乳房，因此術(shù)后早期理療和按摩是主要的預(yù)防和治療方法。

７潰瘍潰瘍常發(fā)生在注射口，并且以低位注射口發(fā)生較為多見。注射量過大、注射通道殘留較多水凝膠、過早洗浴使注射口進(jìn)水和其他外源性污染是注射口發(fā)生潰瘍的主要原因。及時(shí)清洗引流是必要的。如整個(gè)注射腔都已發(fā)生污染或感染，則要清除全部腔隙內(nèi)的水凝膠。清洗引流我們采取以下的配方：０.９％的生理鹽水１０００ml，利多卡因１０００mg，氯霉素１０００mg，混合后連續(xù)沖洗２４ｈ，可以較好地控制感染，徹底去除水凝膠占位，促進(jìn)創(chuàng)口愈合［１０］。

８非細(xì)菌性乳腺炎需和感染性乳腺炎相鑒別。水凝膠注射隆乳后所發(fā)生的非感染性乳腺炎的主要因素有：水凝膠誤入乳腺組織、局部壓迫性張力過大、按摩擠壓乳腺和其他全身性的原因均可引起乳腺腺體的炎癥，事實(shí)上是一種乳腺以充血或瘀血性損傷反應(yīng)為主要的炎癥過程。癥狀和感染不易鑒別。局部癥狀輕重不一，全身癥狀不明顯，這是主要的臨床鑒別點(diǎn)。治療上可預(yù)防性地給予抗生素，局部理療等方法在短時(shí)間內(nèi)即可見效。

９注射口或引流口不愈合引起注射口和引流口不愈的主要原因是水凝膠占位。特別是低位的注射口和引流口，由于重力的關(guān)系，凝膠顆粒不斷下移，充斥在引流通道內(nèi)，使其無法愈合，注射張力過大也常有注射通道凝膠反流。預(yù)防和治療主要是針對原因盡量避免下位切口和注射張力過大。一旦發(fā)生，要徹底清除通道內(nèi)的凝膠，深層減張縫合，一般可痊愈。

１０注射口瘢痕各種原因造成的延期愈合或局部組織損傷較多都使注射口形成可見性瘢痕。避免辦法是盡可能選擇隱蔽部位進(jìn)針，如隆乳可在腋下進(jìn)針；其次盡量減少進(jìn)針口的反復(fù)摩擦。

１１注射口硬結(jié)注射口硬結(jié)主要是由于注射的水凝膠包裹形成。早期可穿刺抽出或擠出，晚期可注水稀釋抽出。

１２類肉芽腫少見。他的發(fā)生可能和異物的長期刺激有關(guān)。如出現(xiàn)需盡快清除水凝膠。一般不會(huì)留下后遺癥。

１３游走或移位在組織疏松的部位或運(yùn)動(dòng)較多的部位充注水凝膠，發(fā)生游走或移位的較多。如面下部、頸部、臀和大小腿等部位。其發(fā)生的另一原因是擠壓，外力，特別在早期假體包膜尚未形成前，稍有外力極易造成移位。一旦發(fā)生以取出水凝膠為主要治療手段。

１４形態(tài)不佳形態(tài)不佳和設(shè)計(jì)操作技巧有關(guān)。選擇適當(dāng)?shù)牟±彩潜苊獯瞬l(fā)癥的一個(gè)關(guān)鍵。

１５不對稱不對稱發(fā)生有兩種情況：一是注射的量不一致；二是沒有準(zhǔn)確考慮兩側(cè)組織量的自然差別。如乳房，個(gè)別病例兩側(cè)相差在５０ｍl～１００ｍl之間，注射前由于乳房組織量較少，病人可能沒有注意到，但當(dāng)乳房形狀飽滿以后差別就會(huì)明顯。一般補(bǔ)充注射即可。

１６重力性下垂水凝膠一般注射在腺體后面，筋膜的深層或淺層。如果這些組織較疏松或支持力薄弱，注射凝膠后，重力性原因可導(dǎo)致該部位組織進(jìn)一步松弛、下垂和形態(tài)改變。如在乳房、面頰等部位。值得注意的是，更長時(shí)間以后這種重力性下垂會(huì)引起多大的改變尚需認(rèn)真研究和進(jìn)一步觀察。治療以取出水凝膠為主要手段。

17少見并發(fā)癥

①神經(jīng)壓迫或損傷神經(jīng)壓迫或損傷主要是由于壓迫或針刺等機(jī)械損傷引起。依據(jù)壓迫的部位不同而有不同的臨床癥狀，可有感覺異常、運(yùn)動(dòng)異常、麻痹和疼痛等。發(fā)生在面部時(shí)最為嚴(yán)重。防治主要是針對病因進(jìn)行。熟悉注射部位解剖是避免此并發(fā)癥的基礎(chǔ)，抽出凝膠減少張力是主要的治療措施。適當(dāng)?shù)乃幬镏委熑纾荷L激素ｒＧＨ，神經(jīng)生長因子等有一定的療效。理療效果比較直接可靠。一般都會(huì)恢復(fù)。②皮膚壞死常見原因是注射的凝膠過淺，或感染等造成局部循環(huán)障礙導(dǎo)致壞死。注射部位過淺的早期癥狀是局部組織蒼白、低溫度、無或充血反應(yīng)遲鈍，也可有凝膠從局部毛孔汗腺漏出。筆者就曾見一例鼻根部凝膠注射的病例，凝膠經(jīng)常從汗管口漏出，遇到此種情況應(yīng)及時(shí)取出凝膠，避免病情進(jìn)一步惡化。但此種情況凝膠取出困難，應(yīng)小心處理。③潰破和囊腫潰破和囊腫與感染、受壓、局部循環(huán)障礙和凝膠占位等有關(guān)。及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理。④腮腺管阻塞腮腺管阻塞發(fā)生在面部注射時(shí)誤入腮腺管或是腮腺管周圍壓力過高所致。及時(shí)解除壓力，疏通腺管即可。⑤彌漫性乳房硬化，或稱乳房橡皮泥樣改變張?jiān)埌l(fā)現(xiàn)此種并發(fā)癥，原因仍不清楚?？赡芘c水凝膠在組織中廣泛滲漏引起纖維組織增生有關(guān)。臨床表現(xiàn)為乳房出現(xiàn)局部指壓凹陷，組織過度萎縮，失去彈性，廣范性硬化改變。抽出水凝膠可能對緩解癥狀有一定的作用［４］。初步觀察水凝膠應(yīng)用歷史和現(xiàn)狀，并發(fā)癥是不可避免的和客觀存在的。其發(fā)生和許多因素相關(guān)，要注意預(yù)防。特別是遠(yuǎn)期感染和重力性下垂等并發(fā)癥還要認(rèn)真研究，不斷改進(jìn)材料和方法，準(zhǔn)確地選好適應(yīng)證，最大限度地避免并發(fā)癥的發(fā)生。

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作者簡介：朱志祥，１９５１年生，１９７６年畢業(yè)于佳木斯醫(yī)學(xué)院，１９９３～１９９４年美國哈佛大學(xué)ＭＧＨ醫(yī)院整形外科研修?，F(xiàn)為深圳市紅十字會(huì)醫(yī)院整形美容燒傷科主任，深圳市整形美容外科學(xué)會(huì)副主任委員會(huì)。本刊編委，獲各種科技獎(jiǎng)１６項(xiàng)，發(fā)表論文60余篇。

收稿日期２０００－０８－１５

編輯／張惠娟