張澤宇

近些年來結(jié)核病在全球范圍內(nèi)大有死灰復(fù)燃之勢(shì)。世界衛(wèi)生組織對(duì)此高度重視，宣布“結(jié)核病處于緊急狀態(tài)!”呼吁各國(guó)行動(dòng)起來，防止結(jié)核病卷土重來。

某美容中心的理發(fā)師劉玉芳，已近不惑之年。她年輕時(shí)曾患過肺結(jié)核，經(jīng)治療后病灶鈣化。去年突然舊病復(fù)發(fā)，病情來勢(shì)兇猛，劇烈咳嗽、胸痛、咯血，住院治療時(shí)已伴有胸腔積液。經(jīng)用藥治療，給予異煙肼每日0.3克、利福平每日0.6克，癥狀緩解不明顯。于是加用乙胺丁醇每日3次、每次0.25克和吡嗪酰胺每日3次、每次0.5克。兩個(gè)月后初見療效，于是便帶藥回家繼續(xù)治療。可是出院不到半年時(shí)間就出現(xiàn)了新的問題。先是發(fā)現(xiàn)尿液顏色發(fā)黃，繼而出現(xiàn)眼球黃染、食欲不振、腹脹腹痛、惡心嘔吐。直到發(fā)生畏寒發(fā)熱癥狀時(shí)，才想起到醫(yī)院去復(fù)查。檢驗(yàn)報(bào)告顯示的數(shù)值都符合中毒性肝炎的診斷，屬于典型藥源性肝損害。她不得不暫停使用抗結(jié)核藥，立即住院治療肝病。像這樣的病例，在臨床上屢見不鮮。

目前醫(yī)療上所用的抗結(jié)核藥，主要是化學(xué)藥品。它們?cè)跉缃Y(jié)核桿菌的同時(shí)，也會(huì)對(duì)人體產(chǎn)生不同程度的毒性，尤其是肝毒性。醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)資料顯示，在能夠造成肝損害的藥品中，抗結(jié)核藥占8％－13％。其中異煙肼所致的肝毒性患者達(dá)10％，吡嗪酰胺(PZA)導(dǎo)致谷草轉(zhuǎn)氨酶升高者達(dá)20％，發(fā)生癥狀性肝炎者達(dá)10％。利福平(RFP)、乙胺丁醇(EMB)都可引起膽汁郁積型肝炎，輕度肝損害率達(dá)5％～37％。使用抗結(jié)核藥-時(shí)常多藥并用以提高療效，聯(lián)合用藥所造成的肝損害較單一用藥要高得多。藥物對(duì)肝臟的毒性主要表現(xiàn)為過敏性與中毒性兩類。對(duì)此種變化發(fā)現(xiàn)越遲愈后越差，甚至引起爆發(fā)性肝炎。

抗結(jié)核藥的應(yīng)用原則：一是早期用藥。早期出現(xiàn)滲出性反應(yīng)時(shí)，病灶區(qū)域血液循環(huán)狀況良好，藥物成分容易滲入，用藥效果較好。二是聯(lián)合用藥，常選擇2－4種抗結(jié)核藥同用，以防止細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性?？蛇@種用藥方式也是導(dǎo)致藥源性肝損害的主要原因。三是有規(guī)律地用藥。堅(jiān)持長(zhǎng)期服藥，一般需要連續(xù)用藥1年至1年半時(shí)間，不可中斷。對(duì)單純性結(jié)核的初期治療，也可采用6個(gè)月至9個(gè)月的短程療法，用藥劑量要足。具體地說，異煙肼最為常用，不良反應(yīng)相對(duì)較少，只是在大劑量突擊性用藥、長(zhǎng)期用藥或與利福平合用時(shí)，可增加肝毒性。利福平即使是單獨(dú)應(yīng)用，亦能對(duì)于某些患者造成肝損害，從而出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高、黃疽、肝腫大等癥狀。在與異煙肼同用時(shí)，可加重肝損害。乙胺丁醇被人體吸收后，部分藥物在肝內(nèi)轉(zhuǎn)化，故肝功能不良的患者應(yīng)當(dāng)慎用。吡嗪酰胺最嚴(yán)重的毒性反應(yīng)就是肝損害。如體內(nèi)蓄積量過大、發(fā)生代謝障礙時(shí)，能造成肝壞死。

如何避免和減輕抗結(jié)核藥的肝毒性，是醫(yī)學(xué)界長(zhǎng)期研究探討的問題?？紤]到某些藥物的誘發(fā)因素，應(yīng)避免不必要的多藥并用，針對(duì)具體病情確定給藥方案。有肝病病史的患者應(yīng)避免使用吡嗪酰胺和異煙肼。有酗酒史者應(yīng)禁止飲酒及服用含有酒精的飲品，以防止增加肝毒性。在服用抗結(jié)核藥期間，不可同時(shí)使用解熱鎮(zhèn)痛藥阿司匹林、撲熱息痛及麻醉劑，否則都能增加肝損害。抗結(jié)核藥可導(dǎo)致一種“流感樣綜合征”的現(xiàn)象發(fā)生，少數(shù)患者極易用上述藥品來進(jìn)行治療，要引起警惕和注意。婦女在懷孕期間如需用抗結(jié)核藥，應(yīng)嚴(yán)格掌握劑量，密切觀察，發(fā)生不良反應(yīng)時(shí)應(yīng)及時(shí)停藥，必要時(shí)應(yīng)終止妊娠。

在使用抗結(jié)核藥期間，患者要特別注意自己的肝功能狀況。用藥之前就應(yīng)檢查肝功能，以此作為用藥期間的基礎(chǔ)對(duì)照數(shù)據(jù)。開始用藥時(shí)每周要查肝功能1～2次，兩個(gè)月后可改為每月1次。根據(jù)肝功能變化的情況指導(dǎo)用藥，確定用藥的品種、劑量、療程，盡量不給肝臟增加額外負(fù)擔(dān)?？傊?，在整個(gè)漫長(zhǎng)的用藥過程中都不要忘記保護(hù)自己的肝臟，切莫顧了肺傷了肝。

(編輯士心)