怎樣診治腎病綜合征

王　鋼　周恩超

湖南省綏寧縣楊小平患友，你的來信已由《家庭醫(yī)藥》編輯部轉(zhuǎn)給我中心。據(jù)信中所述，你患的應(yīng)該是腎臟病中常見的腎病綜合征(以下簡稱NS)，好發(fā)于兒童及中青年。但是NS就象“發(fā)熱”、“貧血”一樣不是疾病的最終診斷，必須分清是原發(fā)性或繼發(fā)性的NS。繼發(fā)性NS的原因很多，其中以糖尿病腎病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過敏性紫癜性腎炎等最為多見。原發(fā)性NS的病理類型主要包括微小病變腎病、系膜增生性腎炎、膜性腎病、膜增生性腎炎及腎小球局灶節(jié)段性硬化。兒童中以微小病變占大多數(shù)，成人我國以系膜增生性腎炎最多，國外則以膜性腎病多見。由于腎病的臨床表現(xiàn)與病理類型之間不存在肯定的因果關(guān)系，因此，腎穿刺活檢是確定病理類型的唯一手段。建議你在可能的時候作腎穿刺活檢，以明確病理類型、指導(dǎo)用藥、判斷預(yù)后。下面就你提出的問題作一簡要回答。

1.NS與慢性腎炎的區(qū)別。NS以大量尿蛋白、低蛋白血癥為主要特征，多數(shù)可見高度浮腫、高脂血癥，俗稱“三高一低”。而慢性腎炎往往蛋白尿、血尿、浮腫、高血壓等癥狀并見，病史較長，多伴有腎功能不全。但慢性腎炎的尿蛋白一般不超過3~3.5克，如超過3.5克則按NS處理。而NS經(jīng)治療除臨床緩解者外，也可表現(xiàn)為慢性腎炎、出現(xiàn)腎功能減退。因此，兩者本質(zhì)上沒有什么區(qū)別。但由于尿蛋白量的多少以及腎功能有無減退，決定了兩者在治療上有較大區(qū)別。NS一般采用激素、細胞毒藥物和中醫(yī)中藥等治療。而慢性腎炎則以中醫(yī)中藥保護腎功能為主，在保腎的同時盡可能消減蛋白尿、血尿，控制高血壓，改善其他癥狀。由于同樣的臨床表現(xiàn)其病理類型可能完全不同，以及患者存在的個體差異，治療方案是不能完全照搬移植的。我們治療NS、慢性腎炎都主張個體化中西醫(yī)結(jié)合治療。

2.關(guān)于“四聯(lián)療法”及如何消除高度尿蛋白。1968年Kincaid-Smith提倡皮質(zhì)激素、細胞毒藥物、抗血小板聚集藥和抗凝血藥四類藥物聯(lián)合應(yīng)用。認為可提高療效，改善腎功能，使部分難治(頑固)NS得到緩解。目前都采用聯(lián)合療法治療難治性腎病。細胞毒藥物環(huán)磷酰胺，你現(xiàn)在是每天靜脈滴注0.2克，我們推薦你可以改為每2周用環(huán)磷酰胺0.6克加入10%葡萄糖液中靜脈滴注，1日1次，連用2天(共1.2克)，半月后再重復(fù)，連續(xù)間隔使用2~3月。待強的松開始減量時，環(huán)磷酰胺改為每月1次，每次0.6~0.8克，加入葡萄糖液中靜脈滴注。環(huán)磷酰胺一般累積使用總量為6~8克，如果你已經(jīng)結(jié)婚生育，而效果不好但無明顯副作用時，可加用至8~12克。你應(yīng)用以上“四聯(lián)療法”寫信時是21天，沒有效果，尿蛋白仍然4+，建議你將以上“四聯(lián)療法”堅持使用2~3個月，如果尿蛋白消失2周后可逐漸減強的松，一般2周減1片(5毫克)，環(huán)磷酰胺亦減量和延長間隔時間使用，總之減量應(yīng)慢。如以上“四聯(lián)療法”治療無效，建議采用我們的臨床治療經(jīng)驗，即中西醫(yī)結(jié)合“七聯(lián)療法”，即在以上“四聯(lián)療法”基礎(chǔ)上：(1)加用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)，如洛汀新(苯那普利)10毫克，1日1次口服，有降低尿蛋白、保護腎功能、降低血壓的作用；(2)加用中藥雷公藤或雷公藤多甙片2片，1日3次，有幫助激素起降尿蛋白作用；(3)中醫(yī)中藥辨證論治，由于辨證論治要結(jié)合病人具體情況，這里介紹降尿蛋白的主要經(jīng)驗用藥：生黃芪40克，地龍15克，薺菜花50克，莪術(shù)15克，白花蛇舌草30克，石葦30克。1日1劑，服1~2個月。辨證論治時應(yīng)注意幫助減輕激素及細胞毒藥物的副作用。

3.飲食與性生活。關(guān)于NS的飲食請參閱本刊2002年第5期我們撰寫的《腎病綜合征患者飲食須知》。這里再介紹一張消尿蛋白的食療經(jīng)驗方：梗米30克、芡實30克、蓮籽(去芯)5~8粒，煮粥，當(dāng)早餐食用。對于性生活，我們不主張禁欲，長期禁欲對夫妻雙方都會產(chǎn)生較重的心理負擔(dān)，不利于精神健康。盡管你患有長期蛋白尿，但一般情況尚可，自我感覺良好，故可以過夫妻生活。只是要注意避免性生活時出汗多、患感冒，同時要適當(dāng)減少次數(shù)，以性生活后不覺明顯疲勞為限。如果性生活后覺得疲乏無力、癥狀加重，或有心慌、頭昏、頭痛等不適則暫時不過夫妻生活，集中時間治病。