二　東

有一種就醫(yī)難，是每個(gè)人都會(huì)遇到卻又司空見慣的?？戳瞬?，不知到底得了什么?。坏昧瞬?，不知到底該怎么治。它是所有就醫(yī)難的基礎(chǔ)，它為所有病人病上加病。于是，一種無奈而悲愴的呼喊越來越響亮——

確診難 難于上青天

許立新是天津市某區(qū)政府辦公室的干部，屬于寫材料的。妻子是中學(xué)教師，有一個(gè)正上幼兒園的男孩。夫妻倆屬于中等偏下收入?yún)s工作繁忙的那類人。如果不是在鄉(xiāng)下的母親有病，以及他把給母親看病的經(jīng)歷寫成日記，許立新不會(huì)在人到中年時(shí)立誓改行。

２００４年５月２日

母親突然病了。父親在電話中這樣描述：那一陣兒就像癱了似的倒在床上，臉色蠟黃，眉眼痛苦地?cái)D在一起，兩腿發(fā)抖，整個(gè)過程大約二十分鐘……

后來平穩(wěn)下來的母親自己沒當(dāng)回事，說沒事，吃點(diǎn)藥就好。我知道母親一向身體較弱，但能夠說得上的病只是有十多年萎縮性胃炎病史。父母都認(rèn)為是累著了?？晌以趺匆膊幌嘈潘麄兊脑捔耍魈煲欢ㄈメt(yī)院，趁五一長假好好給母親檢查檢查。

２００４年５月３日

今天，帶老娘在孩子的大姨當(dāng)護(hù)士的醫(yī)院看病。

是妻子建議找她姐姐的，說方便一些，也可以找好一點(diǎn)的大夫認(rèn)真給看。

好像那醫(yī)院是區(qū)級醫(yī)院。大姨給找了大夫。我不懂醫(yī)，就全聽她的。醫(yī)生是中年人，挺認(rèn)真地給看。他說，先給老人做個(gè)Ｂ超吧，接著開了單子。

由于有孩子的大姨陪著，很快就做了Ｂ超。老娘被折騰得筋疲力盡，卻還不停地念叨自己沒事別花錢了。把檢查結(jié)果拿給大夫，他看后說，沒有查出什么，應(yīng)該再去做一下ＣＴ。又想了想，他示意孩子的大姨把老人帶出去，然后說：“根據(jù)你們介紹的癥狀，有可能是腎上腺腫瘤，最好做個(gè)ＣＴ，再詳細(xì)檢查一下?！?/p>

他的話說得非常平靜，我卻嚇了一跳。腫瘤可是一個(gè)讓人心驚的詞兒。

孩子的大姨建議先別忙著做ＣＴ，趕緊到市里的大醫(yī)院找專家再看看。她是我身邊唯一懂醫(yī)的人，聽她的。

２００４年５月４日

掛專家號，坐自動(dòng)扶梯上樓。全市最大的三級甲等醫(yī)院就是不一樣。我拿著病歷本湊到導(dǎo)診臺(tái)：“大夫，您看我們這個(gè)病到哪個(gè)診室看吶﹖”

“先排隊(duì)等一會(huì)兒去三診室吧。”

１９、２０、２１，叫號聲不斷。醫(yī)院里的等待最是讓人心焦。等我們終于進(jìn)了診室，卻只呆了三、兩分鐘就出來了。老專家為母親做了例行檢查，對我說：“你先帶她回去，等下一次發(fā)病時(shí)留尿樣拿來化驗(yàn)。”

我急忙問：“昨天的大夫說有可能是腎上腺腫瘤。”老專家白了我一眼，說：“有可能。現(xiàn)在不好說清楚?！?/p>

還想多說幾句老娘的病，問問是不是心臟有問題，這是最讓人擔(dān)心的?？墒窍乱粋€(gè)病人和家屬已經(jīng)擠了過來。得，等了好幾個(gè)小時(shí)，只是這么個(gè)結(jié)果！老娘患的是什么病，仍是不清楚。

２００４年５月５日

今天沒去醫(yī)院。靜下心來，忽然發(fā)現(xiàn)這事兒不對。

等下一次發(fā)病留２４小時(shí)尿化驗(yàn)。下一次，會(huì)是什么時(shí)候﹖

打電話問哥哥，老娘以前發(fā)病的情況。哥說，上一次犯病，大概是在上我這兒來的頭半個(gè)月。要是這樣，那起碼還要等上半個(gè)月?？墒牵褪堑葋砹?，那么厲害的病，母親多受罪，而且，萬一她扛不過去呢﹖

我心里直哆嗦。

同事們，朋友們，還有領(lǐng)導(dǎo)，都很關(guān)心，問這問那，卻說不出有用的意見來，只囑咐一定要把病查清楚了，倒讓我六神無主。

２００４年５月６日

今天，去醫(yī)院看心臟，輕微冠心病。老年人一般都有這種情況。

２００４年５月７日

今天，看腦系科。輕微的動(dòng)脈硬化，老年人一般也有這種情況。

２００４年５月８日

今天，母親的病發(fā)作了。這一回我正在身邊。按父親的說法兒，癥狀和上次差不多，沒有再加重。

留了尿送去化驗(yàn)。等結(jié)果吧。

經(jīng)過這一番折騰，我卻不像前些日子那么緊張了，反倒很有些感慨。像我這樣，大學(xué)畢業(yè)，一直在大城市里生活，守著這么多現(xiàn)代化的醫(yī)院，給母親看病，簡直就是在迷魂陣?yán)锎蜣D(zhuǎn)轉(zhuǎn)兒。老娘的病，顯然還引不起專家在醫(yī)學(xué)的角度上高度重視，提出來組織個(gè)會(huì)診什么的。我這個(gè)小干部，沒權(quán)沒錢，自己又沒本事組織個(gè)會(huì)診?？磥恚粝氚涯赣H的病查清楚，必須自個(gè)兒是醫(yī)生，或者身邊的人必須有醫(yī)生，才可能去診斷分析判別，或者至少能知道該如何去找人……

２００４年５月９日

跑到醫(yī)院拿了結(jié)果，隨后跟專家匯報(bào)。還好，不是腎上腺腫瘤。他說，發(fā)病的頻率確實(shí)會(huì)越來越快，這么長病史的萎縮性胃炎要治，另外再繼續(xù)做些檢查。我想和他討論討論再深入咨詢一下，他已經(jīng)埋頭認(rèn)真地開藥、開要做的檢查的單子了。下一個(gè)病人又?jǐn)D了過來。

我沒來得及告訴他已經(jīng)做了的檢查。

我們心肝膽胰脾一路檢查，相當(dāng)于一個(gè)完全體檢。得出的結(jié)論，都是老年人常見病，輕微的，只有萎縮性胃炎，為中度，但并未惡化。孩子的大姨說，換中醫(yī)試試吧。

２００４年５月１０日

在中醫(yī)醫(yī)院，候診的時(shí)候與旁人聊天，才知道有好幾位跟我們差不多，也是西醫(yī)沒看出來個(gè)所以然就奔中醫(yī)來了。我們找的老中醫(yī)檢查完畢，又看了我們帶去的全部資料，只說了一句：脾胃不合。

脾胃不合？就這么簡單嗎？回家跟老父親一說，父親說，這話咱不去醫(yī)院咱也知道。

許立新由此下了決心，說：“為了給母親看病，我準(zhǔn)備改行學(xué)醫(yī)了?！?/p>

許立新還有機(jī)會(huì)和時(shí)間來弄清楚母親到底是什么病，而有些人卻至死都不知道自己怎么回事，真正的“死不瞑目”。陳光遠(yuǎn)因肚子疼被送進(jìn)了金堂縣趙鎮(zhèn)衛(wèi)生院。醫(yī)生判斷他是疝氣后，動(dòng)了第一刀。手術(shù)中，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)病人是腸穿孔，于是又動(dòng)了第二刀。但在手術(shù)中，病人停止了呼吸。病人死后，醫(yī)院統(tǒng)一口徑說是腹膜炎導(dǎo)致感染，又說陳光遠(yuǎn)的腸子早已壞死……不僅陳光遠(yuǎn)本人不知道自己是因何而死，就是活著的人也沒有一個(gè)明白！陳光遠(yuǎn)的妹妹發(fā)誓要自己的孩子學(xué)醫(yī)，她哭著說：“最起碼也要在死前知道自己得的什么病??！”

無法確診是不是比確診更讓病人痛苦？病人只是知道自己有病，不舒服。進(jìn)到醫(yī)院里，該做什么檢查，該做什么治療，選哪個(gè)科，哪個(gè)醫(yī)生，往往無所適從。現(xiàn)在，醫(yī)學(xué)上分科越來越細(xì)，醫(yī)院的科室越來越多，檢測手段越來越多，技術(shù)也越來越高，它們相互之間的聯(lián)系、關(guān)系，相互之間的作用，本身已經(jīng)成為一門學(xué)問。而對于患者來說，沒有與之相對應(yīng)的指導(dǎo)輔導(dǎo)，更明確地說沒有對這些有了解的人輔導(dǎo)，幾乎無法順利準(zhǔn)確地就醫(yī)。既浪費(fèi)時(shí)間又浪費(fèi)金錢，更重要的是可能延誤治療，甚至危及患者生命，除非我們?nèi)巳耸轻t(yī)生。其實(shí)，不但患者搞不明白這一切，有時(shí)就連醫(yī)生自己也說不清自己所在科室與其它科室之間的關(guān)系，以及病情之間的內(nèi)在聯(lián)系?，F(xiàn)在醫(yī)學(xué)院的學(xué)生一畢業(yè)就被分配到各個(gè)科室，長期從事的只是一科病人的診治。而且隨著這種?？品止さ募?xì)化，一個(gè)醫(yī)生除了對所從事學(xué)科有較深了解，很難全面系統(tǒng)掌握其它學(xué)科的知識和進(jìn)展情況。

醫(yī)院中的所謂“隔行如隔山”，也就是這個(gè)道理。

誤診易泰山若鴻毛

魯士杰是北京居民，剛剛四十不惑，是一位數(shù)碼相機(jī)銷售商。開春的一天，他覺得身體很不自在，尤其是眼眶周圍經(jīng)常隱隱作痛。３月５日那天上午，他一路揉著眼眶來到了附近一家大醫(yī)院。一樓咨詢處的導(dǎo)醫(yī)人員一聽他說眼眶疼，二話沒問讓他去眼科。魯士杰掛了個(gè)專家號。專家左翻右照，很有把握地?cái)喽ㄊ茄墀d攣，當(dāng)即給開了藥。一周過去了，專家開的藥差不多吃完了，眼眶周圍疼痛依舊，有兩天晚上甚至疼得翻來覆去整宿沒睡著，魯士杰的一顆心又提了上來。

好像是一種潛規(guī)則，差不多所有的患者遇上麻煩時(shí)都會(huì)想到求助于在醫(yī)院系統(tǒng)工作的親戚朋友。魯士杰也是一樣，他找到了表叔王思懷。王思懷在天津的一家腫瘤醫(yī)院工作。他領(lǐng)著魯士杰掛了腦科，拍ＣＴ，作核磁共振，結(jié)果出來了，是腦垂體瘤。醫(yī)生告訴他必須作手術(shù)摘除。但這個(gè)瘤子長的地方太敏感了，在海綿竇里，被視神經(jīng)包圍著，所以不能打開鼻腔作，只能開顱手術(shù)。魯士杰問手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)大不大，醫(yī)生說任何手術(shù)都有風(fēng)險(xiǎn)。他心里沒了底，決定多找兩家醫(yī)院看看。

魯士杰是賣數(shù)碼相機(jī)的，他說：“因?yàn)槲沂峭鏀?shù)碼的，我最清楚，一張片子如果選取的角度、采用的明暗度不同，結(jié)果可能會(huì)大相徑庭。所以我就反復(fù)去拍片，那陣子我拍各種ＣＴ片、核磁共振，就花了好幾萬元啦?！边€真查出大問題來了！原來魯士杰長的腦垂體瘤里，居然包著一個(gè)動(dòng)脈瘤。這樣一來，手術(shù)的危險(xiǎn)系數(shù)就大大增加了。他最后挑定的那家醫(yī)院讓他先住院，再討論研究治療方案，初步定為開顱手術(shù)摘除腫瘤。

住了四十多天院以后，醫(yī)院把他和他妻子都叫去了，商定最后的手術(shù)方案，依然是開顱。妻子問醫(yī)生手術(shù)的成功率有多少，答５０％左右。妻子的眼淚一下子流出來，她是再也撐不住了，倆人有種生離死別的感覺。

站在死亡邊緣的魯士杰在作手術(shù)的頭一天晚上，忽然陰錯(cuò)陽差地去上網(wǎng)。他早已經(jīng)是個(gè)地道的網(wǎng)蟲了。他先上網(wǎng)跟一些老朋友打招呼，心想這可能是永別了。爾后他又上了一個(gè)醫(yī)學(xué)網(wǎng)站，登錄聊天室，恰好有專家在線答疑。他忽然靈機(jī)一動(dòng)，何不把自己的情況向這些專家請教一下呢？他講訴了自己的病情，還把自己認(rèn)為是最精確的ＣＴ和核磁共振的片子傳了上去?；蛟S因?yàn)樗牟∏橥μ厥?，馬上有好幾位專家跟他聊了起來，其中有此領(lǐng)域的高手，也有歸國的醫(yī)學(xué)留學(xué)生。他請教如果作開顱手術(shù)，成功率究竟有多大。一位留學(xué)生當(dāng)即回帖，如果開顱，成功率為零！另有兩位專家同時(shí)附和。魯士杰當(dāng)即出了一身白毛汗。

那位留學(xué)生分析說，因?yàn)閯?dòng)脈瘤長在腦垂體瘤里，在切除腦垂體瘤時(shí)，一旦碰上動(dòng)脈瘤，肯定導(dǎo)致大出血，患者肯定下不了手術(shù)臺(tái)。他建議魯士杰用伽瑪?shù)吨委煛?/p>

第二天，魯士杰找到主治醫(yī)生，斬釘截鐵地說不作手術(shù)了。醫(yī)生奇怪得眼珠子都要瞪出來了。

后來，魯士杰實(shí)施了伽瑪?shù)吨委煼桨?。用他自己的話說，這個(gè)方案就像烤紅薯一樣，把腫瘤慢慢烤焦、脫落?，F(xiàn)在，他早已痊愈了，一如既往地賣他的數(shù)碼相機(jī)，一往情深地上網(wǎng)聊天。

魯士杰是幸運(yùn)的。因?yàn)樗當(dāng)?shù)碼，因?yàn)樗谋硎逶卺t(yī)院，因?yàn)樗茉诰o要關(guān)頭在網(wǎng)上撞上真正的醫(yī)學(xué)高手，因?yàn)樗€有幾個(gè)錢供他撲騰。然而２７歲的大學(xué)生、揚(yáng)州姑娘吳妍就不是這樣幸運(yùn)了。２００１年暑假結(jié)束后，返校才幾天的她突然腹痛、發(fā)熱，幾天下來不僅高燒不退，身上還冒出了許多紅斑狀皮疹。隨后，吳妍被送往南京一家知名“三甲”醫(yī)院接受治療。醫(yī)院經(jīng)檢查，初步診斷為“成人斯蒂爾”病和系統(tǒng)性紅斑狼瘡。但隨后治療一段時(shí)間后，吳妍的病情全面惡化，醫(yī)院先后向吳妍的父母發(fā)了３次病危通知書。這時(shí)吳妍經(jīng)?；杳孕菘?，并出現(xiàn)大量腹水，生命極度垂危。就在這關(guān)鍵時(shí)刻，曾發(fā)誓要永遠(yuǎn)愛吳妍的男朋友雪上加霜，他丟下５００元錢后悄然離開。束手無策的父母只好買好壽衣準(zhǔn)備為女兒操辦后事。他們把吳妍拉回了家鄉(xiāng)縣城的人民醫(yī)院重癥病房。此時(shí)的吳妍腹部腫得像小山、身體狀況非常差。在做完檢查后，院長立即組織醫(yī)生會(huì)診，并于第二天實(shí)施手術(shù)。次日吳妍被推進(jìn)了手術(shù)室，吳妍的親人在焦急等待了６個(gè)多小時(shí)后終獲喜訊：“手術(shù)成功了！”高興得號啕大哭的父親卻被告之，吳妍的病屬于常見的小腸良性腫瘤引發(fā)腸梗阻，由于錯(cuò)誤確診延誤治療，才造成病情嚴(yán)重惡化。此后又經(jīng)幾次治療，吳妍終于獲得新生。然而，吳妍的這場劫難，給其本人及家庭帶來了巨大的損失——她身體受到重創(chuàng)、學(xué)業(yè)受到影響、心愛的人離去；同時(shí)其父親的工作丟了，母親也提前退休，家中一貧如洗……

傷心的吳研突然要求退學(xué)重讀，她說：“我要學(xué)醫(yī)，我要考醫(yī)學(xué)院，我要自己當(dāng)醫(yī)生……”

中國醫(yī)學(xué)誤診文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫提供的數(shù)字顯示，中國目前的臨床醫(yī)療總誤診率為２７．８％，也就是說平均每４名患者中就有１人被誤診，比國際平均的臨床醫(yī)療總誤診率要高出幾個(gè)百分點(diǎn)。

據(jù)有關(guān)專家分析，誤診原因約有十六種，其中大部分與醫(yī)生的“基本功”不扎實(shí)有關(guān)：醫(yī)生臨床診斷經(jīng)驗(yàn)不足的占１／４；醫(yī)生問診以及體格檢查不細(xì)致的占１７．３％；醫(yī)生未選擇特異性檢查項(xiàng)目的占１７％；過分依賴輔助性檢查結(jié)果的占１７．４％。從北京市去年進(jìn)行的全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)考試結(jié)果也可以看出，經(jīng)過嚴(yán)格規(guī)范的教育訓(xùn)練，具備基本準(zhǔn)確診斷疾病素質(zhì)的醫(yī)師還為數(shù)不多。這次考試的及格率只有３５．７％，而其中基本技能操作考試達(dá)到準(zhǔn)確規(guī)范者更是寥寥無幾。

意大利一位醫(yī)生說：“中國的醫(yī)療系統(tǒng)建立時(shí)間還不長，許多地方需要改進(jìn)。這里的人們一有病就上各大醫(yī)院來，一天的門診量就達(dá)到三四千人，醫(yī)生每三五分鐘就要看一個(gè)病人。你們的醫(yī)院要想效益好，醫(yī)生就得多看病人，一天下來頭昏腦脹，非常疲倦。這樣也很容易出現(xiàn)誤診?！倍谝恍W美國家，為了避免醫(yī)療事故的發(fā)生，醫(yī)生在全部醫(yī)療過程中的所有行為都要有證據(jù)。這就要求醫(yī)生在給患者治療中必然導(dǎo)致大量的醫(yī)療輔助檢查，有些可查可不查的項(xiàng)目，醫(yī)生為防止出現(xiàn)誤診和漏診，就必須進(jìn)行。這是他們的法律規(guī)定的。但與中國不同的是，這些國家的醫(yī)療費(fèi)和檢查費(fèi)是不需要個(gè)人掏腰包的。而在中國，增加了檢查，必將導(dǎo)致個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用的大幅增加。這筆不小的開支對尚未達(dá)到小康水平的大多數(shù)中國人來說顯然是承擔(dān)不了的，更與中國的國情不符。

新理念 呼喚全科醫(yī)生

因?yàn)樯鐣?huì)的分工不同，我們不可能每人都去當(dāng)醫(yī)生。但我們呼吁，中國的醫(yī)療改革能向著更有益于廣大患者，更人性化的方向發(fā)展。社會(huì)呼喚各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)盡快建立全科醫(yī)生體系。其實(shí)，我們眼下在個(gè)別地區(qū)已經(jīng)開始建立面向公眾的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系了。社區(qū)醫(yī)生應(yīng)該是全科醫(yī)生。全科也是專利，是綜合的專利，專在常見病、多發(fā)病的綜合防治上，專在可以幫助病人準(zhǔn)確地選擇醫(yī)院和醫(yī)生，選擇并協(xié)助研究治療，還可以幫助病人控制醫(yī)療費(fèi)用。哪些費(fèi)用是必要的，哪些費(fèi)用是不必要的，哪些檢查是應(yīng)該做的，哪些檢查是不需要做的……

現(xiàn)在南京出現(xiàn)的私人醫(yī)生也是解決病人看病難的一個(gè)途徑。所謂“私人醫(yī)生”即是全科醫(yī)生、家庭醫(yī)生的俗稱，誕生于２０世紀(jì)６０年代。它以生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的全科醫(yī)學(xué)理論為指導(dǎo)，因其強(qiáng)調(diào)以人為中心、以家庭為單位、以整體健康的維護(hù)與促進(jìn)為方向的長期負(fù)責(zé)式照顧而深受歡迎，很快風(fēng)靡歐美，并被世界醫(yī)學(xué)界公認(rèn)為理想醫(yī)療保健體系的首要環(huán)節(jié)。它采用會(huì)員制。這些私人醫(yī)生有著多個(gè)科室輪訓(xùn)的、豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，并且具有全科醫(yī)學(xué)知識基礎(chǔ)，以會(huì)員為中心，全過程、全方位地為會(huì)員服務(wù)，使會(huì)員形成“生病找醫(yī)生而非找醫(yī)院”的科學(xué)就醫(yī)理念。當(dāng)會(huì)員身體不適時(shí)，私人醫(yī)生以朋友的身份，站在會(huì)員的觀點(diǎn)看待問題、幫助解決問題，并鼓勵(lì)會(huì)員了解、參與治療過程和決策。作為會(huì)員專人專職的健康代理人，在治療和保健過程中，私人醫(yī)生本著經(jīng)濟(jì)快捷的原則，避免不必要的檢查或治療。僅就這種服務(wù)本身來說，它應(yīng)該正是許立新以及魯士杰他們所需要的。

問題的解決應(yīng)該是多個(gè)層面的，除了急需建立社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系外，醫(yī)院也到了必須改善導(dǎo)醫(yī)薄弱狀況的時(shí)候了。許多醫(yī)院這些年來根本就不重視導(dǎo)醫(yī)這個(gè)環(huán)節(jié)，安排在一樓咨詢室的，多是一些形象比較好的護(hù)士，導(dǎo)醫(yī)人員對他們本醫(yī)院的情況甚至都不是很了解，對病人的病情大致應(yīng)該有個(gè)怎樣的就醫(yī)方向，也不能給出一個(gè)很好的建議。經(jīng)常也就知道頭疼醫(yī)頭，腳疼醫(yī)腳，知識面比普通病人高不了多少。他們往往是聾子的耳朵——擺設(shè)?？梢娽t(yī)院系統(tǒng)在導(dǎo)醫(yī)這個(gè)環(huán)節(jié)上得下大功夫，譬如，要讓合適的人才——全科醫(yī)生來承擔(dān)導(dǎo)醫(yī)的大任。