張　敏　林善錟

糖尿病患者從出現(xiàn)微量白蛋白尿起，無(wú)論有無(wú)高血壓，均應(yīng)服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑。不僅能降低高血壓，還能減少尿白蛋白及延緩腎損害進(jìn)展，對(duì)糖尿病腎病患者有腎臟保護(hù)作用。最近國(guó)外有學(xué)者報(bào)告，兩者聯(lián)用可起到更強(qiáng)的腎臟保護(hù)作用。

血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）是一組抗高血壓藥物，臨床上常用的有氯沙坦、纈沙坦、伊貝沙坦等。經(jīng)過(guò)大量的臨床與實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，血管緊張素受體阻滯劑在治療糖尿病腎病中也有很多優(yōu)點(diǎn)。

1.循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)

至今已有很多關(guān)于血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑對(duì)糖尿病腎病治療有益的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。RENAAL試驗(yàn)是近年報(bào)道的一組大型臨床試驗(yàn)。試驗(yàn)共包括1513名患者。結(jié)果證實(shí)，在同等降壓水平下，試驗(yàn)組（服用氯沙坦）患者出現(xiàn)血肌酐加倍、到達(dá)終末期腎病，較對(duì)照組分別減少25％及28％，從而證實(shí)了本藥確實(shí)可以延緩糖尿病腎病的進(jìn)展。

2.良好的降壓作用

血壓控制好壞與糖尿病腎病進(jìn)展有十分密切關(guān)系，故而糖尿病腎病對(duì)降壓要求相當(dāng)嚴(yán)格。目前國(guó)際公認(rèn)糖尿病腎病血壓控制標(biāo)準(zhǔn)為：24小時(shí)尿蛋白大于1克者，血壓應(yīng)＜125/75毫米汞柱；24小時(shí)尿蛋白為0.25～1克之間者，血壓應(yīng)＜130/80毫米汞柱。

血管緊張素受體Ⅱ阻滯劑降壓作用甚為理想，可以和其他降壓藥物協(xié)同使用，且副作用相對(duì)較少。同時(shí)無(wú)代謝性副作用（胰島素抵抗，尿酸上升等），更適于應(yīng)用。

3.合理糾正糖尿病腎病

早期異常血流動(dòng)力學(xué)

腎臟血流動(dòng)力學(xué)異常（高灌注、高濾過(guò)）是早期糖尿病腎病的特點(diǎn)，也是導(dǎo)致糖尿病腎病持續(xù)進(jìn)展的重要原因。血管緊張素受體Ⅱ阻滯劑恰可合理糾正血流動(dòng)力學(xué)異常的作用。

4.明顯減少蛋白尿

蛋白尿是造成糖尿病腎臟病變進(jìn)展的重要機(jī)制之一。糖尿病腎病與蛋白尿互為因果，相互作用。血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑，可有效減少蛋白尿。RENAAL試驗(yàn)證實(shí)，應(yīng)用氯沙坦的糖尿病腎病患者蛋白尿平均減少41%。

5.抑制腎臟局部腎素活力

糖尿病腎病腎臟局部腎素活力往往過(guò)高，可以激起許多病理變化，促進(jìn)腎臟病變的進(jìn)展。血管緊張素受體Ⅱ阻滯劑可以抑制糖尿病腎病患者局部腎素活力。

6.減少細(xì)胞因子表達(dá)

TGF-β是一種可以促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)積聚的生長(zhǎng)因子，在糖尿病腎病病變中起重要作用。目前已有研究證實(shí)，血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑氯沙坦可以對(duì)抗TGF-β細(xì)胞生長(zhǎng)因子引發(fā)的腎小球硬化和小管間質(zhì)纖維化的形成。

7.阻斷氧化應(yīng)激產(chǎn)生

氧化應(yīng)激是糖尿病腎病產(chǎn)生的重要環(huán)節(jié)，血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑可以部分阻斷活性氧化產(chǎn)物的產(chǎn)生，從而減輕糖尿病腎病患者因氧化應(yīng)激所引發(fā)的腎臟和全身病變。

8.減少心血管并發(fā)癥的發(fā)生

糖尿病患者心血管并發(fā)癥發(fā)生率甚高，一旦發(fā)生腎臟損害后會(huì)更高。糖尿病腎病中的蛋白尿不僅是腎臟損害的標(biāo)記，同時(shí)也是心血管系統(tǒng)損害的指標(biāo)。血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑可以通過(guò)降低血壓、直接干預(yù)動(dòng)脈粥樣硬化的產(chǎn)生，糾正胰島素抵抗，來(lái)減少心血管并發(fā)癥的發(fā)生。

9.降低血尿酸水平

糖尿病腎病中常有血尿酸過(guò)高，尿酸過(guò)高可以造成腎臟損害。血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑可以保護(hù)血管內(nèi)皮，糾正異常氧化應(yīng)激使尿酸減少。氯沙坦則可以直接抑制尿酸的重吸收，從而降低血尿酸水平，此作用是該類藥所獨(dú)有的。

10.有效改善胰島素抵抗

胰島素抵抗是2型糖尿病發(fā)病的關(guān)鍵。應(yīng)用血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑后可減輕血管緊張素對(duì)胰島素的不良影響。血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑還可通過(guò)其他一些機(jī)制，有效改善胰島素抵抗。

綜上所述，應(yīng)用血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑，不僅可以糾正高血壓，還對(duì)參與糖尿病腎病形成的眾多機(jī)制起到作用，所以是糖尿病腎病較理想的治療藥物。此外，本類藥無(wú)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）的“干咳”副作用，故干咳嚴(yán)重者，應(yīng)換用本類藥。但是當(dāng)腎臟病變進(jìn)展到較嚴(yán)重程度，則要注意血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑應(yīng)用中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，例如血肌酐上升、血鉀水平上升等。

但并不是說(shuō)血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑就是唯一理想的腎臟病用藥。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑也因具有獨(dú)特的作用機(jī)制，從而在腎臟病和心血管疾病的治療中體現(xiàn)出重要的價(jià)值。