鄭靜晨　樊毫軍　侯世科

有史以來，人類社會在不斷遭受著各種自然災(zāi)害的損害，同時也面臨著恐怖活動等人為因素災(zāi)難的威脅。20世紀70年代到80年代，世界上各種自然災(zāi)害吞噬了280萬人的生命，受影響的人口多達8.2億。有科學家預(yù)計，在未來的20年，地球處于相對活躍期，自然災(zāi)害的發(fā)生率可能增加，傳統(tǒng)的救護活動已經(jīng)無法滿足日益增加的急救需求。1976年國際著名的麻醉科、內(nèi)外科醫(yī)生在德國美國首次(Meinz)發(fā)起并成立了急救和災(zāi)害醫(yī)學俱樂部，之后不久更名為世界急救和災(zāi)害醫(yī)學協(xié)會(WoAd Association forEmergency and Disaster Medicine，WAEDM)，標志著現(xiàn)代急救和災(zāi)害醫(yī)學概念的開始。

我國是一個多災(zāi)害事故的國家，1975年河南省駐馬店地區(qū)特大水災(zāi)，3.5萬人死亡，16萬人失蹤。1976年唐山地震造成24萬人死亡、16萬人重傷，黨和政府非常重視災(zāi)害事故的救援工作，2001年1月經(jīng)國家民政部批準，中國災(zāi)害防御協(xié)會正式成立救援醫(yī)學專業(yè)委員會，學會辦公地點設(shè)在武警總醫(yī)院，我國的救援醫(yī)學專業(yè)及隊伍開始在正常軌道上運行。本研究通過當前美國和我國災(zāi)害救援及醫(yī)學救援組織體系的建設(shè)現(xiàn)狀，談我國災(zāi)害醫(yī)學救援組織體系下一步重點發(fā)展方向。

1美國的災(zāi)害救援體系

20世紀以來，美國共發(fā)生5次重大災(zāi)難事件，造成12 021人死亡，分別是1900年德克薩斯州GalvestOon颶風、1904年紐約州East河蒸汽船事件、1928年弗羅里達州Okeechobee颶風、2001年紐約華盛頓特區(qū)“9 11”恐怖襲擊事件、2005年路易斯安娜颶風。為應(yīng)對日益增加的災(zāi)害事件，美國于1999年通過聯(lián)邦應(yīng)急反應(yīng)預(yù)案(FederalResponse Plan)，2001年通過CONPLAN(Interageney ODomesticTerrorism Concept of Operation Plan)用于指引國內(nèi)的災(zāi)害救援。“9.11”事件之后，美國對反恐緊急事件的處理極為重視，把人為事件和自然災(zāi)害的救援作為重中之重，在全國自上而下建立了緊急救援組織機構(gòu)，建立國家緊急事件處理系統(tǒng)(National Incident Management svstem，NIMS)進一步加強災(zāi)害事件應(yīng)對能力。2003年3月，美國新成立了聯(lián)邦國土安全部，其目標是確保邊境和運輸安全、保護國家主要基礎(chǔ)設(shè)施。綜合、分析情報，準備、培訓、武裝第一線的應(yīng)急救援人員，管理緊急情況。國土安全部下轄邦調(diào)查局、聯(lián)邦緊事務(wù)管理署、環(huán)境保護署、移民局、海岸警衛(wèi)隊等22個部門。

聯(lián)邦緊急事務(wù)管理署(federal emergency managementad&nistration;，F(xiàn)EMA)作為NIMS的主要核心部門，是平時和戰(zhàn)時就緊急動員、民防、救災(zāi)等活動制定政策與計劃的機構(gòu)，統(tǒng)一管理全國的防災(zāi)救災(zāi)工作，其署長兼任國土安全部副部長，并直接對總統(tǒng)負責。

FEMA共有專業(yè)人員2600多人，后備人員4000人。同時，F(xiàn)EMA在國內(nèi)10個行政區(qū)設(shè)有分局，每個分局負責3～7個州的緊急事務(wù)救援工作。各州、市、都設(shè)立了緊急事務(wù)救援辦公室，并在各地配備了許多合作救援機構(gòu)和地震、醫(yī)療、消防、交通等各種相應(yīng)的緊急救援分隊。如有緊急事件發(fā)生，逐級上報，直至總統(tǒng)，重大事件由總統(tǒng)發(fā)布命令實施指揮。

FEMA的主要職責包括：協(xié)調(diào)應(yīng)付核進攻、核電站事故和核武器事故的準備工作；在緊急情況下協(xié)調(diào)資源動員；確定戰(zhàn)略和重要物資及其儲備指標；支援州與地方政府的救災(zāi)計劃、救災(zāi)準備、減災(zāi)和災(zāi)后恢復工作；對聯(lián)邦、州和地方政府的應(yīng)急管理人員進行教育和訓練等。

2美國的災(zāi)害醫(yī)學救援體系

災(zāi)害醫(yī)學救援工作是災(zāi)害救援工作的核心內(nèi)容，主管部門是美國國家衛(wèi)生部，行使職能的主體是國家災(zāi)害醫(yī)學系統(tǒng)(National Disaster Medicine svstem，NDMS)。NDMS是軍民一體化的系統(tǒng)，其指導思想是在國內(nèi)發(fā)生重大災(zāi)害事件或?qū)ν獍l(fā)生常規(guī)戰(zhàn)爭時，對大批傷員進行救治。

美國各地區(qū)的急救醫(yī)療系統(tǒng)特別發(fā)達，目前每個城市都設(shè)有一個急救醫(yī)療系統(tǒng)和幾個創(chuàng)傷救治醫(yī)學中心，每個急救醫(yī)療系統(tǒng)每天可處理100－200例急診患者，創(chuàng)傷救治系統(tǒng)正常情況下每天處理5～10例重癥患者。這兩個系統(tǒng)具有較大的儲備救治能力，當大量傷病員發(fā)生時，可以處理平時3倍數(shù)量的患者，而且根據(jù)鄰近地區(qū)之間的互相援助協(xié)議，在地方救援能力不足時，鄰近地區(qū)的急救醫(yī)療系統(tǒng)可以提供救援人員和救護運輸工具。但美國的急救醫(yī)療系統(tǒng)并不能真正滿足重大災(zāi)害時產(chǎn)生大量傷病員的救護要求。美國國防部1980年建立軍民應(yīng)急醫(yī)院系統(tǒng)(CMCHS)，由較大的軍隊醫(yī)院或退伍軍人醫(yī)院作為聯(lián)邦協(xié)調(diào)中心進行協(xié)調(diào)指揮，并負責招募民間綜合醫(yī)院加入該系統(tǒng)，1985年美國國家衛(wèi)生部和FEMA提出以CMCHS為基礎(chǔ)，與聯(lián)邦民防人員相協(xié)調(diào)，建立獨立的全國性醫(yī)療反應(yīng)系統(tǒng)，即NDMS。平時NDMS的救援準備工作包括：災(zāi)害衛(wèi)生救援計劃的維持和發(fā)展、人員的訓練和演習、特殊事件的處理、召開年度會議。NDMS的演習分為兩個層次：一個是地方層次，如聯(lián)邦協(xié)調(diào)中心、NDMS醫(yī)院、NDMS救援隊、?？凭仍牭难萘?；另一個是國家層次，如軍事緊急事件演習，以FEMA為主的應(yīng)急災(zāi)害救援演習。

發(fā)生重大災(zāi)害事故時，州、地方或聯(lián)邦政府通過FEMA所屬的全國緊急協(xié)調(diào)中心與NDMS取得聯(lián)系，由衛(wèi)生部主管助理衛(wèi)生部部長下達命令，NDMS下屬的各個救災(zāi)救援隊根據(jù)救災(zāi)機構(gòu)的請求作出反應(yīng)，救援隊可利用軍隊醫(yī)療單位和特種救災(zāi)隊(主要指放射性、生化災(zāi)害)醫(yī)療資源。

NDMS的建立一方面可以最大限度利用現(xiàn)有救災(zāi)資源，提供確定的救援水平，協(xié)調(diào)各衛(wèi)生救援機構(gòu)的院外救援工作，協(xié)助降低衛(wèi)生救援開支，降低死亡率；另一方面可以改進聯(lián)邦政府災(zāi)害救援準備工作，包括動員與部署醫(yī)療隊、衛(wèi)生裝備與物資供應(yīng)的能力，提供傷病員后送系統(tǒng)的能力，提供確定性治療的能力。

3我國災(zāi)害救援組織體系

我國災(zāi)害救援體系是建立在國家應(yīng)對各種突發(fā)公共事件的框架之下的，因此，首先分析我國應(yīng)對突發(fā)公共事件的組織體系，之后評述我國災(zāi)害醫(yī)學救援組織體系建設(shè)。

2006年國務(wù)院發(fā)布《國家突發(fā)公共事件總體應(yīng)急預(yù)案》，總體預(yù)案將突發(fā)公共事件分為自然災(zāi)害、事故災(zāi)難、公共衛(wèi)生事件、社會安全事件四類。按照各類突發(fā)公共事件的性質(zhì)、嚴重程度、可控性和影響范圍等因素，總體預(yù)案將其分為四級，即Ⅰ級(特別重大)、Ⅱ級(重大)、Ⅲ級(較大)和Ⅳ級(一般)。

應(yīng)對突發(fā)公共事件的組織體系：國務(wù)院是突發(fā)公共事件應(yīng)急管理工作的最高行政領(lǐng)導機構(gòu)。在國務(wù)院總理領(lǐng)導下，由國務(wù)院常務(wù)會議和國家相關(guān)突發(fā)公共事件應(yīng)急指揮

機構(gòu)(以下簡稱相關(guān)應(yīng)急指揮機構(gòu))負責突發(fā)公共事件的應(yīng)急管理工作，必要時，派出國務(wù)院工作組指導有關(guān)工作。辦事機構(gòu)：國務(wù)院辦公廳設(shè)國務(wù)院應(yīng)急管理辦公室，履行值守應(yīng)急、信息匯總和綜合協(xié)調(diào)職責，發(fā)揮運轉(zhuǎn)樞紐作用。工作機構(gòu)：國務(wù)院有關(guān)部門依據(jù)有關(guān)法律、行政法規(guī)和各自的職責，負責相關(guān)類別突發(fā)公共事件的應(yīng)急管理工作。具體負責相關(guān)類別的突發(fā)公共事件專項和部門應(yīng)急預(yù)案的起草與實施，貫徹落實國務(wù)院有關(guān)決定事項。

4我國災(zāi)害醫(yī)學救援組織體系

1995年衛(wèi)生部頒布《災(zāi)害事故醫(yī)療救援工作管理辦法》，2006年國務(wù)院發(fā)布《國家突發(fā)公共事件總體應(yīng)急預(yù)案》后，陸續(xù)公布4件公共衛(wèi)生類突發(fā)公共事件專項應(yīng)急預(yù)案：國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案，國家突發(fā)公共事件醫(yī)療衛(wèi)生救援應(yīng)急預(yù)案，國家突發(fā)重大動物疫情應(yīng)急預(yù)案，國家重大食品安全事故應(yīng)急預(yù)案。國家災(zāi)害醫(yī)學救援逐步走上正規(guī)和日?；?。

其中災(zāi)害醫(yī)學救援即國家突發(fā)公共事件醫(yī)療衛(wèi)生救援應(yīng)急預(yù)案根據(jù)突發(fā)公共事件導致人員傷亡和健康危害情況將醫(yī)療衛(wèi)生救援事件分為：特別重大(Ⅰ級)、重大(Ⅱ級)、較大(Ⅲ級)和一般(Ⅳ級)四級。并據(jù)此作出相應(yīng)國家、省級、市級、縣級四級響應(yīng)。醫(yī)療衛(wèi)生救援組織機構(gòu)包括：各級衛(wèi)生行政部門成立的醫(yī)療衛(wèi)生救援領(lǐng)導小組，專家組和醫(yī)療衛(wèi)生救援機構(gòu)[指各級各類醫(yī)療機構(gòu)，包括醫(yī)療急救中心(站)、綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、化學中毒和核輻射事故應(yīng)急醫(yī)療救治專業(yè)機構(gòu)、疾病預(yù)防控制機構(gòu)和衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)]，現(xiàn)場醫(yī)療衛(wèi)生救援指揮部。

4．1醫(yī)療衛(wèi)生救援領(lǐng)導小組

國務(wù)院衛(wèi)生行政部門成立突發(fā)公共事件醫(yī)療衛(wèi)生救援領(lǐng)導小組，領(lǐng)導、組織、協(xié)調(diào)、部署特別重大突發(fā)公共事件的醫(yī)療衛(wèi)生救援工作。國務(wù)院衛(wèi)生行政部門衛(wèi)生應(yīng)急辦公室負責日常工作。省、市(地)、縣級衛(wèi)生行政部門成立相應(yīng)的突發(fā)公共事件醫(yī)療衛(wèi)生救援領(lǐng)導小組，領(lǐng)導本行政區(qū)域內(nèi)突發(fā)公共事件醫(yī)療衛(wèi)生救援工作，承擔各類突發(fā)公共事件醫(yī)療衛(wèi)生救援的組織、協(xié)調(diào)任務(wù)，并指定機構(gòu)負責日常工作。

4．2專家組

各級衛(wèi)生行政部門應(yīng)組建專家組，對突發(fā)公共事件醫(yī)療衛(wèi)生救援工作提供咨詢建議、技術(shù)指導和支持。

4．3醫(yī)療衛(wèi)生救援機構(gòu)

各級各類醫(yī)療機構(gòu)承擔突發(fā)公共事件的醫(yī)療衛(wèi)生救援任務(wù)。其中，各級醫(yī)療急救中心(站)、化學中毒和核輻射事故應(yīng)急醫(yī)療救治專業(yè)機構(gòu)承擔突發(fā)公共事件現(xiàn)場醫(yī)療衛(wèi)生救援和傷員轉(zhuǎn)送；各級疾病預(yù)防控制機構(gòu)和衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)根據(jù)各自職能做好突發(fā)公共事件中的疾病預(yù)防控制和衛(wèi)生監(jiān)督工作。

4．4現(xiàn)場醫(yī)療衛(wèi)生救援指揮部

各級衛(wèi)生行政部門根據(jù)實際工作需要在突發(fā)公共事件現(xiàn)場設(shè)立現(xiàn)場醫(yī)療衛(wèi)生救援指揮部，統(tǒng)一指揮、協(xié)調(diào)現(xiàn)場醫(yī)療衛(wèi)生救援工作。

5存在問題與發(fā)展方向

5．1構(gòu)建統(tǒng)一的防災(zāi)救援領(lǐng)導機構(gòu)的重要性

重大災(zāi)害發(fā)生后不能局限于衛(wèi)生部門的急救中心和急診科，應(yīng)當形成以政府應(yīng)急辦為核心的各種救援隊、衛(wèi)生部門、消防、警察、軍隊等多部門參與的救援體系，統(tǒng)一協(xié)調(diào)。

美國聯(lián)邦緊急事務(wù)管理署統(tǒng)管全國的各種災(zāi)害救援與應(yīng)急事件，是一個直接向總統(tǒng)負責的獨立政府機構(gòu)，擁有數(shù)十億美元的預(yù)算資金，具有相當大的權(quán)力。當特大災(zāi)害發(fā)生，超出地方處理能力時，經(jīng)管理署評估鑒定后，聯(lián)邦政府接受地方政府請求，由總統(tǒng)宣布為國家級災(zāi)害，管理署就災(zāi)情狀況做出決策，20多個緊急情況及準備理事會的成員部門派代表到管理署的應(yīng)急指揮中心，由管理署實施統(tǒng)一指揮，編組聯(lián)邦救援隊伍，協(xié)調(diào)相關(guān)政府機構(gòu)和組織，提供救災(zāi)資源，并隨時向民眾通告災(zāi)情變化。這樣不致因太多層級的官僚體系而造成各個部門相互扯皮、救災(zāi)工作效率低下。

5．2建立“軍民一體化”救援模式

當前我國各地區(qū)急救中心(站)是災(zāi)害醫(yī)療救援的主體，但如果發(fā)生大規(guī)模災(zāi)害事件，如1998長江洪水、2003年SARS等大型突發(fā)公共事件，勢必要動用綜合醫(yī)院的醫(yī)療人員，國內(nèi)眾多綜合醫(yī)院雖有各自的災(zāi)害救援應(yīng)急預(yù)案，但多留于形式，與預(yù)案配套的后勤保障系統(tǒng)、通訊聯(lián)絡(luò)系統(tǒng)、管理監(jiān)督系統(tǒng)，特別是針對災(zāi)害救援的培訓都十分不完善。原因主要與醫(yī)院體制有關(guān)，地方醫(yī)院的日常任務(wù)是針對單個患者的醫(yī)療救治工作，醫(yī)護人員有正常的輪休時間安排，平時很難抽出時間、人力、財力去參加災(zāi)害救援演練，很難做到平時和戰(zhàn)時的很好結(jié)合。部隊醫(yī)院在平時和戰(zhàn)時相結(jié)合的問題上具有獨特的優(yōu)勢，解放軍和武警部隊醫(yī)院的一項重要日常任務(wù)就是衛(wèi)勤保障，醫(yī)院具有自己單獨的戰(zhàn)備庫房、戰(zhàn)備小組成員，醫(yī)護人員接受過軍事衛(wèi)生勤務(wù)學、軍事訓練，平時定期參加組織野戰(zhàn)醫(yī)院訓練和演習，定期參加大型軍事行動衛(wèi)勤演練，這為參加重大災(zāi)害醫(yī)療救援提供重要保證。

美國的災(zāi)害醫(yī)學救援系統(tǒng)可以統(tǒng)一協(xié)調(diào)軍隊衛(wèi)勤力量與地方醫(yī)療衛(wèi)生力量，并把軍隊衛(wèi)勤力量作為國際災(zāi)害衛(wèi)生救援的首選力量和國內(nèi)災(zāi)害衛(wèi)生救援的重要力量。2006年我國突發(fā)公共事件醫(yī)療衛(wèi)生救援應(yīng)急預(yù)案只是在“醫(yī)療衛(wèi)生救援的保障”中提到：總后衛(wèi)生部負責組織軍隊有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員和力量，支持和配合突發(fā)公共事件醫(yī)療衛(wèi)生救援工作。如能成立緊密的軍民一體化救援模式將更有利于突發(fā)災(zāi)害事故的救援。

5．3應(yīng)當注重培訓和宣傳教育

美國聯(lián)邦政府在各州、市、都建立了災(zāi)害醫(yī)學救援培訓基地。他們采取循環(huán)培訓的方式，每年都對從事緊急救援工作的人員進行兩級的強化培訓，同時對一些自愿參加者也進行培訓，不斷提高全聯(lián)邦的應(yīng)急救援能力。我國應(yīng)當大力加強災(zāi)害醫(yī)學救援的培訓和宣傳的力度，以提高專業(yè)化救援隊伍的救援水平和國民的防范意識、應(yīng)急處理能力。同時應(yīng)本著“重點是把緊急事件的威脅度告訴每一位國民”的指導思想，大力加強宣傳教育的力度，以提高國民的防范意識和自我應(yīng)急處理能力。各級應(yīng)急救援機構(gòu)經(jīng)常向國民印發(fā)各類宣傳資料，做到家喻戶曉、人人防范、形成了全民族共同應(yīng)對緊急事件的強大合力。

5．4災(zāi)害醫(yī)學救援工作中存在的不均一化

其一表現(xiàn)在區(qū)域的不均一化，在北京、上海及東部沿海地區(qū)醫(yī)療資源發(fā)達的城市已經(jīng)形成較為成熟的救援網(wǎng)絡(luò)，但在中西部由于醫(yī)療資源缺乏、交通和通訊落后造成的救援能力下降。其二表現(xiàn)在救援種類上，對于常見自然災(zāi)害如地震、交通傷上積累一定救援經(jīng)驗，但在核輻射、生化危險品，以及特殊地域如地鐵、高原救援方面還缺乏專業(yè)化的隊伍。