齊　鴻　王　鉦

摘要自的：觀察比較不同扳法與單一腰椎斜扳法治療腰椎間盤突出癥的療效，探討不同扳法的適應(yīng)癥及作用機(jī)理。方法：治療組在基礎(chǔ)手法后，選擇不同的扳法。對(duì)照組在施基礎(chǔ)手法后均采用腰部斜扳法。結(jié)果：治療組：優(yōu)33例，良好12例，一般3例，差0例，優(yōu)良率93.8％。對(duì)照組：優(yōu)20例。良好17例子，一般8例，差3例，優(yōu)良率77.1％。兩組優(yōu)良率經(jīng)卡方檢驗(yàn)，X²=5.352，P＜0.05，說明兩組療效具有顯著性差異。結(jié)論：由于本病的病理及臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜，故在運(yùn)用手法治療時(shí)，應(yīng)有針對(duì)性的選用不同扳法進(jìn)行治療。

關(guān)鍵詞腰椎間盤突出癥按摩治療扳法選擇

按摩療法是治療腰椎間盤突出癥一種行之有效的方法，而在手法操作中，運(yùn)用扳動(dòng)法往往能起到?jīng)Q定性作用。如何更加科學(xué)的使用扳動(dòng)法，是按摩醫(yī)生一直在探討的問題之一。筆者自2006年至今，根據(jù)患者臨床類型的不同進(jìn)行了有針對(duì)性的手法尤其是扳動(dòng)法的治療，取得了較為滿意的療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1臨床資料

1．1診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)腰痛合并“坐骨神經(jīng)痛”，放射至小腿或足，直腿抬高試驗(yàn)(+)，或放射至大腿前外側(cè)或小腿前內(nèi)側(cè)，股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)(+)；(2)患病腰椎棘突間旁側(cè)有明顯壓痛點(diǎn)，同時(shí)有放射性痛至小腿或足或大腿前外側(cè)或小腿前內(nèi)側(cè)；(3)伸跑(趾)或股四頭肌肌力減弱，小腿前外或后外側(cè)或前內(nèi)側(cè)皮膚感覺減退，跟腱或膝腱反射減弱或消失；(4)X線照片排除腰椎其他骨陸病變。經(jīng)腰椎CT或MRI檢查確診為腰椎間盤突出。

1．2一般資料按隨機(jī)數(shù)字表將門診腰椎間盤突出癥患者隨機(jī)分為兩組，共觀察96例患者。治療組48例，其中男30例，女18例；年齡最小20歲，最大60歲；急性病程最短2天，最長(zhǎng)21天；單側(cè)患病者42例，雙側(cè)患病者6例；腰3～4椎間盤突出者4例，腰4～5椎間盤突出者18例，腰5～骶1椎間盤突出者15例，兩處以上突出者11例；發(fā)病節(jié)段腰椎棘突偏歪者31例；因外傷發(fā)病者26例，有慢性腰痛史者29例，因感受風(fēng)寒發(fā)病者15例。對(duì)照組48例，其中男28例，女20例；年齡最小21歲，最大60歲；急性病程最短1天，最長(zhǎng)16天；單側(cè)患病者40例，雙側(cè)患病者8例；腰3～4椎間盤突出者2例，腰4～5椎間盤突出者16例，腰5～骶1椎間盤突出者18例，兩處以上突出者12例；發(fā)病節(jié)段腰椎棘突偏歪者33例；因外傷發(fā)病者28例，有慢性腰痛史者30例，因感受風(fēng)寒發(fā)病者10例。兩組病例在年齡、性別、病程長(zhǎng)短、突出節(jié)段、棘突偏歪、病因等方面經(jīng)卡方檢驗(yàn)及t檢驗(yàn)無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。

1．3納入標(biāo)準(zhǔn)(1)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的腰椎間盤突出癥急性期患者；(2)年齡在20～60歲之間；(3)本次急性發(fā)病在3周之內(nèi)；(4)經(jīng)腰椎CT或MRI證實(shí)為腰椎間盤突出；(5)知情并自愿參加本課題臨床觀察。

1．4排除標(biāo)準(zhǔn)(1)不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)者；(2)雖符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，但有下列情況之一者：a中央型突出且伴有嚴(yán)重馬尾神經(jīng)損傷表現(xiàn)者；b腰椎間盤突出癥術(shù)后；c合并嚴(yán)重骨贅、椎管狹窄、腰椎滑脫、骨質(zhì)疏松、脊柱隱裂、骨折、腫瘤、腰椎結(jié)核、有出血性傾向者；d同時(shí)患有嚴(yán)重糖尿病、高血壓病、冠心病等其他疾病及其合并癥及妊娠者；e對(duì)治療手法恐懼、不愿意接受觀察或因患有精神病不能合作者。

2治療方法

2．1基礎(chǔ)手法(1)令患者俯臥，在腰部、髖部及下肢部做揉、拿法3～5遍以放松肌肉。(2)在腰1～5棘突兩側(cè)連續(xù)按壓(以痛點(diǎn)為主)2～3遍。臀部重點(diǎn)以梨狀肌走行部位做撥揉法3～5遍。下肢后側(cè)、小腿后外側(cè)以坐骨神經(jīng)走行做拿揉法3～5遍。(3)按壓腎俞、大腸俞、關(guān)元俞、椎旁痛點(diǎn)、居髎、環(huán)跳、秩邊、承扶、殷門、委中、陽(yáng)陵泉、承山、昆侖、涌泉各20秒。(4)令患者側(cè)臥位，點(diǎn)按臀部酸痛點(diǎn)，前臂滾揉大腿外側(cè)足少陽(yáng)膽經(jīng)路線，雙拇指撥揉小腿足陽(yáng)明經(jīng)線，以患者感覺酸脹為度。(5)令患者仰臥位，拿揉大腿前側(cè)，點(diǎn)按足三里、解溪、足臨泣各20秒，適當(dāng)活動(dòng)髖關(guān)節(jié)。

2．2扳動(dòng)手法(1)腰部端提法：患者取坐位，醫(yī)生站立其后方，雙手自患者腋下穿過，環(huán)抱胸部，稍加活動(dòng)腰部，使其放松，猛然將其上身提起，此時(shí)病人腰部有牽引感，并出現(xiàn)響聲。(2)坐姿側(cè)扳法(以右側(cè)為例)：操作患者取坐位，醫(yī)生站立其右側(cè)后方，左手拇指抵于偏歪的棘突右側(cè)，另一手經(jīng)其胸前伸向?qū)?cè)，扳住肩部，囑其向右前方扭轉(zhuǎn)腰部至最大限度，醫(yī)生兩手同時(shí)做對(duì)抗推扳法，以腰部發(fā)出響聲為好。(3)拔伸按壓法：患者俯臥位，雙手握抓床頭，一助手雙手分別握住患者踝關(guān)節(jié)，緩緩用力拔伸牽引腰部，醫(yī)生用肘尖頂推或疊掌按壓患處，兩人協(xié)調(diào)配合，同時(shí)發(fā)力，可聽到關(guān)節(jié)復(fù)位的響聲。(4)腰部斜扳法：患者側(cè)臥位，患側(cè)在上，健側(cè)在下，患側(cè)下肢屈膝屈髖，健側(cè)下肢伸直，術(shù)者面對(duì)患者而立，一手掌按住其肩前部，另一手以肘部抵住其臀部，雙手協(xié)同用力作相反方向的緩緩?fù)苿?dòng)，使其腰部被動(dòng)扭轉(zhuǎn)，當(dāng)旋轉(zhuǎn)到最大限度時(shí)再發(fā)力扳動(dòng)，一般此時(shí)可聽到清脆的彈響聲，左、右各扳1次。

2．3具體治法治療組患者在基礎(chǔ)手法的基礎(chǔ)上，根據(jù)其病癥的不同選擇相應(yīng)的扳法。如左右旋轉(zhuǎn)均致疼痛加重或腰椎間盤膨出者可選用腰部端提法，脊柱側(cè)彎明顯者可選用坐姿側(cè)扳法，若突出物較大或側(cè)隱窩狹窄者可選用拔伸按壓法。在治療過程中可依據(jù)病情靈活調(diào)整扳動(dòng)方法。對(duì)照組患者在施基礎(chǔ)手法后均采用腰部斜扳法。兩組均每日治療1次，隔日施扳法1次，10次為l療程，扳動(dòng)法在癥狀減輕后即停止使用。2個(gè)療程后對(duì)治療結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，3個(gè)月后對(duì)患者進(jìn)行隨訪。

3療效評(píng)定方法

采用LBOS(下腰痛療效結(jié)果評(píng)分表)進(jìn)行評(píng)分。分別在治療前、后由專門醫(yī)生負(fù)責(zé)對(duì)患者疼痛程度、日常功能等方面進(jìn)行評(píng)定，并計(jì)算分值。最高為75分，最低為0分，分?jǐn)?shù)越低表明功能障礙越明顯。66～75分為優(yōu)，55～64分為良好；30～49分為一般；0～29分為差。

3．1統(tǒng)計(jì)方法計(jì)數(shù)資料用四格表卡方檢驗(yàn)。

4結(jié)果

治療組：優(yōu)33例(68.8％)，良好12例(25.0％)，一般3例(6.2％)，差0例，優(yōu)良率93.8％。對(duì)照組：優(yōu)20例(41.7％)，良好17例(35.4％)，一般8例(16.7％)，差3例(6.2％)，優(yōu)良率771％。兩組患者的優(yōu)良率經(jīng)卡方檢驗(yàn)，X²=5.352，P＜0.05，說明兩組療效具有顯著性差異，治療組優(yōu)良率高于對(duì)照組。治療組3個(gè)月后隨訪，優(yōu)30例(62.5％)，良好13例(27.1％)，一般5例(10.4％)，差0例，優(yōu)良率89.6％。

其優(yōu)良率仍優(yōu)于對(duì)照組，說明治療組復(fù)發(fā)率低。

4討論

扳動(dòng)法的治療目的主要是糾正脊柱側(cè)彎棘突偏歪，使錯(cuò)位小關(guān)節(jié)得以恢復(fù)，改變突出物與神經(jīng)根之間的關(guān)系，給神經(jīng)的恢復(fù)提供一個(gè)寬松的環(huán)境。需要注意的是，扳動(dòng)法的使用，不能以糾正棘突偏歪為目的，而應(yīng)以減輕對(duì)神經(jīng)根的卡壓為原則。改變突出物與神經(jīng)根的相對(duì)關(guān)系以解除對(duì)神經(jīng)根的壓迫是治療本病的關(guān)鍵。從病理上來看，雖然都是突出的髓核組織對(duì)神經(jīng)根造成卡壓，但因突出物與神經(jīng)根所處的位置不同，導(dǎo)致所產(chǎn)生的臨床癥狀各不相同。有的側(cè)彎凸向患側(cè)，有的凸向健側(cè)；有的生理曲度變直或反弓，有的曲度增大；有的站立時(shí)癥狀加重，有的坐下后疼痛明顯。所以僅靠單一扳法很難取得滿意的效果，這就需要醫(yī)者在治療中要根據(jù)病人的不同情況揣摩其發(fā)病機(jī)理、致痛原因及突出物與神經(jīng)根的位置關(guān)系等，然后才能靈活施術(shù)，運(yùn)用各種手法促使突出物與神經(jīng)根的相對(duì)位置發(fā)生改變，讓失衡的脊椎在不平衡中求得新的平衡，從而取得滿意效果。文中治療組所用到的三種扳法，因其操作方法各不相同，故適用于腰椎間盤突出癥不同的情況，其療效亦優(yōu)于單一腰部斜扳法。不同病癥的患者所用的扳法不同，同一患者的不同病程階段也可用到同一扳法，總之是辨證施扳，因癥而異。

扳動(dòng)法能否發(fā)揮較好的作用，主要取決于三個(gè)方面：一是角度，以坐位旋轉(zhuǎn)復(fù)位法來說，需要扳動(dòng)的腰椎越靠下，病人腰前屈的角度也就越大，這樣可使所扳動(dòng)的腰椎后關(guān)節(jié)處于最大的牽張狀態(tài)，旋轉(zhuǎn)扳動(dòng)可有效調(diào)整椎間關(guān)節(jié)的位置，擴(kuò)大椎間孔；二是力量，力量的使用要根據(jù)施術(shù)對(duì)象的年齡、體質(zhì)、局部肌肉的緊張狀況而定，過小的力量起不到作用，過大的力量又會(huì)造成新的損傷；三是協(xié)調(diào)性，協(xié)調(diào)性是手法成功的關(guān)鍵，強(qiáng)調(diào)醫(yī)生雙手用力要協(xié)調(diào)，與助手及病人的配合要協(xié)調(diào)，在實(shí)施牽引按壓法時(shí)需要的。就是王方配合，使所發(fā)之力集中到所要扳動(dòng)的部位。實(shí)施扳動(dòng)手法需要注意以下幾個(gè)問題：(1)扳動(dòng)前須拍攝X線片排除禁忌癥；(2)棘突偏歪與癥狀一致者可實(shí)施扳動(dòng)手法。棘突偏歪與癥狀不一致者不宜扳動(dòng)；(3)有癥狀而無棘突偏歪時(shí)可扳相應(yīng)腰椎，而無癥狀的棘突偏歪宜不扳動(dòng)；(4)要試探病人左右轉(zhuǎn)腰時(shí)癥狀減輕的方向，而后才能進(jìn)行有針對(duì)性的扳動(dòng)，有時(shí)扳動(dòng)的方向可能與棘突偏歪的方向相同。若扳動(dòng)后癥狀得到緩解，則應(yīng)以穩(wěn)定脊柱為原則，不宜再施扳法，以免病情發(fā)生反復(fù)；(5)病人恐懼不配合者不宜實(shí)施扳動(dòng)手法；(6)扳動(dòng)后應(yīng)及時(shí)臥床休息，減少活動(dòng)。

綜上所述，由于腰椎間盤突出癥的病理及臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜，故在運(yùn)用手法治療時(shí)，切不可簡(jiǎn)單機(jī)械，而應(yīng)選用不同的扳法有針對(duì)性地進(jìn)行治療，才能取得滿意的療效。